Insónia
Recomenda-se descartar causas médicas e psicológicas antes de decidir sobre o tratamento da insónia. A terapia cognitiva comportamental é geralmente o tratamento de primeira linha, uma vez feito isso. Tem sido considerado eficaz para a insónia crónica. Os efeitos benéficos, em contraste com os produzidos pelos medicamentos, podem durar muito além da interrupção da terapia.
Os medicamentos têm sido utilizados principalmente para reduzir os sintomas na insónia de curta duração; o seu papel no tratamento da insónia crónica permanece pouco claro. Vários tipos diferentes de medicamentos podem ser utilizados. Muitos médicos não recomendam o uso de comprimidos para dormir com receita médica para uso a longo prazo. Também é importante identificar e tratar outras condições médicas que possam estar a contribuir para a insónia, tais como depressão, problemas respiratórios e dor crónica. Muitas pessoas com insônia permanecem insuficientemente tratadas a partir de 2003.
Não-medicação baseada em Editar
Estratégias baseadas em não-medicação têm eficácia comparável à medicação hipnótica para insônia e podem ter efeitos mais duradouros. A medicação hipnótica só é recomendada para uso a curto prazo, pois a dependência com efeitos de recuperação na descontinuação ou tolerância pode se desenvolver.
As estratégias baseadas em não-medicação proporcionam melhorias duradouras para a insônia e são recomendadas como uma estratégia de primeira linha e de longo prazo de manejo. A medicina do sono comportamental (BSM) tenta combater a insónia com tratamentos não farmacológicos. As estratégias de BSM usadas para tratar a insônia crônica incluem atenção à higiene do sono, controle de estímulos, intervenções comportamentais, terapia de restrição do sono, intenção paradoxal, educação do paciente e terapia de relaxamento. Alguns exemplos são manter um diário, restringir o tempo passado acordado na cama, praticar técnicas de relaxamento, e manter um horário de sono regular e um tempo de despertar. A terapia comportamental pode ajudar o paciente a desenvolver novos comportamentos de sono para melhorar a qualidade e a consolidação do sono. A terapia comportamental pode incluir, aprender hábitos saudáveis de sono para promover o relaxamento do sono, submeter-se a uma terapia leve para ajudar com estratégias de redução de preocupações e regular o relógio circadiano.
Música pode melhorar a insónia em adultos (ver música e sono). O biofeedback EEG tem demonstrado eficácia no tratamento da insónia com melhorias tanto na duração como na qualidade do sono. A terapia de auto-ajuda (definida como uma terapia psicológica que pode ser trabalhada por conta própria) pode melhorar a qualidade do sono em adultos com insónia a um grau pequeno ou moderado.
A terapia de controlo de estímulos é um tratamento para pacientes que se condicionaram a associar a cama, ou o sono em geral, com uma resposta negativa. Como a terapia de controle de estímulo envolve a tomada de medidas para controlar o ambiente do sono, às vezes é referida de forma intercambiável com o conceito de higiene do sono. Exemplos de tais modificações ambientais incluem o uso da cama apenas para dormir ou sexo, não para actividades como ler ou ver televisão; acordar à mesma hora todas as manhãs, incluindo aos fins-de-semana; ir para a cama apenas quando está com sono e quando há uma elevada probabilidade de que o sono ocorra; deixar a cama e iniciar uma actividade noutro local se o sono não resultar num período de tempo razoavelmente curto após entrar na cama (normalmente ~20 min); reduzir o esforço subjectivo e a energia gasta ao tentar adormecer; evitar a exposição à luz brilhante durante as horas nocturnas, e eliminar as sestas diurnas.
Um componente da terapia de controle de estímulo é a restrição do sono, uma técnica que visa combinar o tempo gasto na cama com o tempo real de sono. Esta técnica envolve a manutenção de um horário estrito de dormir-despertar, dormindo apenas em determinadas horas do dia e por quantidades específicas de tempo para induzir uma ligeira privação do sono. O tratamento completo geralmente dura até 3 semanas e envolve fazer-se dormir apenas durante um período mínimo de tempo de que, em média, é capaz e depois, se for capaz (isto é, quando a eficiência do sono melhora), aumentar lentamente essa quantidade (~15 min) indo para a cama mais cedo à medida que o corpo tenta reiniciar o seu relógio de sono interno. A terapia com luz brilhante pode ser eficaz para a insónia.
A intenção paradoxica é uma técnica cognitiva de reenquadramento onde a insónia, em vez de tentar adormecer à noite, faz todos os esforços para se manter acordada (ou seja, essencialmente pára de tentar adormecer). Uma teoria que pode explicar a eficácia deste método é que, ao não se fazer dormir voluntariamente, alivia a ansiedade de desempenho que surge da necessidade ou exigência de adormecer, o que significa ser um acto passivo. Esta técnica tem demonstrado reduzir o esforço do sono e a ansiedade de desempenho e também reduzir a avaliação subjetiva da latência do sono e a superestimação do déficit do sono (uma qualidade encontrada em muitos insones).
Higiene do sonoEditar
Higiene do sono é um termo comum para todos os comportamentos relacionados à promoção do bom sono. Eles incluem hábitos que fornecem uma boa base para o sono e ajudam a prevenir a insônia. No entanto, a higiene do sono por si só pode não ser adequada para combater a insónia crónica. As recomendações de higiene do sono são normalmente incluídas como um componente da terapia cognitiva comportamental para a insónia (CBT-I). As recomendações incluem a redução do consumo de cafeína, nicotina e álcool, a maximização da regularidade e eficiência dos episódios de sono, a minimização do uso de medicamentos e da sesta diurna, a promoção de exercícios regulares e a facilitação de um ambiente de sono positivo. O exercício pode ser útil ao estabelecer uma rotina para dormir, mas não deve ser feito perto do momento em que você está planejando dormir. A criação de um ambiente de sono positivo também pode ser útil para reduzir os sintomas da insónia. Para criar um ambiente de sono positivo deve-se remover objetos que possam causar preocupação ou pensamentos angustiantes da vista.
Terapia cognitiva comportamentalEditar
Existem algumas evidências de que a terapia cognitiva comportamental para insônia (CBT-I) é superior em longo prazo às benzodiazepinas e às não-benzodiazepinas no tratamento e manejo da insônia. Nesta terapia, os pacientes são ensinados a melhorar os hábitos de sono e aliviados de suposições contraproducentes sobre o sono. Os equívocos e expectativas comuns que podem ser modificados incluem
- expectativas de sono irrealistas (por exemplo, eu preciso ter 8 horas de sono a cada noite)
- misconcepções sobre as causas da insónia (por exemplo, eu tenho um desequilíbrio químico que causa a minha insónia)
- amplificar as consequências da insónia (por exemplo Eu não posso fazer nada depois de uma má noite de sono) e
- ansiedade de desempenho depois de tentar durante tanto tempo ter uma boa noite de sono controlando o processo do sono.
Muitos estudos relataram resultados positivos de combinar a terapia cognitiva comportamental para o tratamento da insónia com tratamentos como o controlo dos estímulos e as terapias de relaxamento. Os medicamentos hipnóticos são igualmente eficazes no tratamento a curto prazo da insónia, mas os seus efeitos desgastam-se com o tempo devido à tolerância. Os efeitos da CBT-I têm efeitos duradouros e duradouros no tratamento da insónia muito depois de a terapia ter sido descontinuada. A adição de medicamentos hipnóticos com CBT-I não acrescenta nenhum benefício à insónia. Os benefícios duradouros de um tratamento com TCC-I mostram superioridade sobre os medicamentos hipnóticos farmacológicos. Mesmo a curto prazo, quando comparado a medicamentos hipnóticos de curto prazo, como o zolpidem, a TCC-I ainda mostra uma superioridade significativa. Assim, a TCC-I é recomendada como tratamento de primeira linha para a insónia.
CBT é a forma de terapia bem aceite para a insónia, uma vez que não tem efeitos adversos conhecidos, enquanto que a toma de medicamentos para aliviar os sintomas da insónia mostrou ter efeitos secundários adversos. No entanto, o lado negativo da TCC é que ela pode levar muito tempo e motivação.
P>Metacognição é uma tendência recente na abordagem da terapia comportamental da insônia.
Intervenções na InternetEditar
Apesar da eficácia terapêutica e do sucesso comprovado da TCC, a disponibilidade de tratamento é significativamente limitada pela falta de clínicos treinados, má distribuição geográfica de profissionais com conhecimento e despesas. Uma maneira de potencialmente superar essas barreiras é usar a Internet para oferecer tratamento, tornando esta intervenção eficaz mais acessível e menos dispendiosa. A Internet já se tornou uma fonte crítica de informações médicas e de cuidados de saúde. Embora a grande maioria dos sites de saúde forneça informações gerais, há uma literatura crescente de pesquisa sobre o desenvolvimento e avaliação de intervenções na Internet.
Esses programas on-line são tipicamente tratamentos baseados no comportamento que foram operacionalizados e transformados para entrega via Internet. São geralmente altamente estruturados; automatizados ou com suporte humano; baseados em tratamentos cara-a-cara eficazes; personalizados ao usuário; interativos; aprimorados por gráficos, animações, áudio e possivelmente vídeo; e adaptados para fornecer acompanhamento e feedback.
Existem boas evidências para o uso de CBT baseado em computador para insônia.
MedicamentosEditar
Muitas pessoas com insônia usam comprimidos para dormir e outros sedativos. Em alguns lugares são prescritos medicamentos em mais de 95% dos casos. Eles, no entanto, são um tratamento de segunda linha. Em 2019, a US Food and Drug Administration declarou que vai exigir avisos para o eszopiclone, zaleplon e zolpidem, devido à preocupação com lesões graves resultantes de comportamentos anormais do sono, incluindo sonambulismo ou condução de um veículo enquanto dorme.
A percentagem de adultos que usam uma ajuda de sono prescrita aumenta com a idade. Durante 2005-2010, cerca de 4% dos adultos norte-americanos com 20 ou mais anos de idade relataram que tomaram suplementos de prescrição médica para o sono nos últimos 30 dias. As taxas de uso foram mais baixas entre a faixa etária mais jovem (aqueles com 20-39 anos) em cerca de 2%, aumentaram para 6% entre aqueles com 50-59 anos, e atingiram 7% entre aqueles com 80 ou mais anos de idade. Mais mulheres adultas (5%) reportaram o uso de adjuvantes de sono prescritos do que homens adultos (3%). Adultos brancos não-hispânicos relataram maior uso de soníferos (5%) do que adultos negros não-hispânicos (3%) e mexicano-americanos (2%). Nenhuma diferença foi mostrada entre adultos negros não hispânicos e adultos mexicano-americanos em uso de analgésicos para dormir.
Anti-histamínicosEdit
Como uma alternativa ao uso de medicamentos prescritos, algumas evidências mostram que uma pessoa média que procura ajuda a curto prazo pode encontrar alívio ao tomar anti-histamínicos de venda livre como difenidramina ou doxilamina. A difenidramina e a doxilamina são largamente utilizadas em auxiliares do sono sem receita médica. Eles são os sedativos de venda livre mais eficazes atualmente disponíveis, pelo menos em grande parte da Europa, Canadá, Austrália e Estados Unidos, e são mais sedantes do que alguns hipnóticos de prescrição médica. A eficácia dos anti-histamínicos para o sono pode diminuir com o tempo, e os efeitos secundários anticolinérgicos (como a boca seca) também podem ser um inconveniente com estes medicamentos em particular. Embora o vício não pareça ser um problema com esta classe de medicamentos, eles podem induzir dependência e efeitos de ricochete na cessação abrupta do uso. Entretanto, pessoas cuja insônia é causada pela síndrome das pernas inquietas podem ter sintomas agravados com anti-histamínicos.
Melatonina-Edit
A evidência de melatonina no tratamento da insônia é geralmente pobre. Há evidência de baixa qualidade que pode acelerar o início do sono em 6 minutos. Ramelteon, um agonista receptor de melatonina, não parece acelerar o início do sono ou a quantidade de sono que uma pessoa recebe.
A maioria dos medicamentos para melatonina não foram testados para efeitos secundários longitudinais. A melatonina de libertação prolongada pode melhorar a qualidade do sono em pessoas idosas com efeitos secundários mínimos.
Estudos também mostraram que crianças que estão no espectro do autismo ou têm dificuldades de aprendizagem, Transtorno de Hiperactividade com Déficit de Atenção (TDAH) ou doenças neurológicas relacionadas podem beneficiar do uso da melatonina. Isto porque muitas vezes têm problemas para dormir devido aos seus distúrbios. Por exemplo, crianças com TDAH tendem a ter problemas para adormecer devido à sua hiperactividade e, como resultado, tendem a estar cansadas durante a maior parte do dia. Outra causa de insónia em crianças com TDAH é o uso de estimulantes usados para tratar a sua desordem. As crianças que têm TDAH então, assim como as outras doenças mencionadas, podem receber melatonina antes de se deitarem para as ajudar a dormir.
AntidepressivosEditar
Embora a insónia seja um sintoma comum de depressão, os antidepressivos são eficazes no tratamento dos problemas do sono, quer estejam ou não associados à depressão. Enquanto todos os antidepressivos ajudam a regular o sono, alguns antidepressivos como a amitriptilina, doxepina, mirtazapina e trazodona podem ter um efeito sedativo imediato, e são prescritos para tratar a insónia. Amitriptilina e doxepina têm ambas propriedades anti-histamínicas, anticolinérgicas e antiadrenérgicas, que contribuem tanto para os seus efeitos terapêuticos como para os perfis de efeitos secundários, enquanto os efeitos secundários da mirtazapina são principalmente anti-histamínicos, e os efeitos secundários da trazodona são principalmente antiadrenérgicos. A mirtazapina é conhecida por diminuir a latência do sono (ou seja, o tempo que leva para adormecer), promovendo a eficiência do sono e aumentando o tempo total de sono em pessoas com depressão e insônia.
Agomelatina, um antidepressivo melatonérgico com qualidades que melhoram o sono e que não causam sonolência durante o dia, está licenciado para comercialização na União Européia e na TGA Austrália. Após ensaios nos Estados Unidos, o seu desenvolvimento para uso lá foi interrompido em Outubro de 2011 pela Novartis, que tinha comprado os direitos de comercialização lá da empresa farmacêutica europeia Servier.
A 2018 Cochrane review constatou que a segurança de tomar antidepressivos para insónia é incerta, sem provas que sustentem o uso a longo prazo.
BenzodiazepinesEdit
A classe de hipnóticos mais comumente usada para insónia são os benzodiazepínicos.:363 Os benzodiazepínicos não são significativamente melhores para insónia do que os antidepressivos. Os utilizadores crónicos de medicamentos hipnóticos para a insónia não têm um sono melhor do que os hipnóticos crónicos que não tomam medicamentos. De facto, os utilizadores crónicos de medicamentos hipnóticos têm mais despertares nocturnos regulares do que os insoníacos que não tomam medicamentos hipnóticos. Muitos concluíram que estes medicamentos causam um risco injustificável para o indivíduo e para a saúde pública e carecem de provas de eficácia a longo prazo. É preferível que os hipnóticos sejam prescritos por apenas alguns dias com a dose eficaz mais baixa e evitados por completo sempre que possível, especialmente nos idosos. Entre 1993 e 2010, a prescrição de benzodiazepínicos a indivíduos com distúrbios do sono diminuiu de 24% para 11% nos EUA, coincidindo com a primeira liberação de não-benzodiazepínicos.
Os medicamentos hipnóticos benzodiazepínicos e não-benzodiazepínicos também têm uma série de efeitos colaterais, como fadiga diurna, colisões de veículos motorizados e outros acidentes, deficiências cognitivas, quedas e fraturas. Os idosos são mais sensíveis a esses efeitos colaterais. Alguns benzodiazepínicos demonstraram eficácia na manutenção do sono a curto prazo, mas a longo prazo os benzodiazepínicos podem levar à tolerância, dependência física, síndrome de abstinência de benzodiazepínicos após a descontinuação, e agravamento do sono a longo prazo, especialmente após uso consistente durante longos períodos de tempo. As benzodiazepinas, embora induzam a inconsciência, na verdade pioram o sono, pois – como o álcool – promovem um sono leve enquanto diminuem o tempo gasto em sono profundo. Um outro problema é que, com o uso regular de auxiliares de sono de ação curta para insônia, pode surgir ansiedade diurna de recuperação. Embora existam poucas evidências de benefício das benzodiazepinas na insónia em comparação com outros tratamentos e provas de danos importantes, as prescrições têm continuado a aumentar. Isto é provavelmente devido à sua natureza viciante, tanto devido ao uso indevido como porque – através da sua rápida acção, tolerância e retirada podem “enganar” os insoníacos a pensar que estão a ajudar com o sono. Existe uma consciência geral de que o uso prolongado de benzodiazepinas para insônia na maioria das pessoas é inadequado e que uma retirada gradual é geralmente benéfica devido aos efeitos adversos associados ao uso prolongado de benzodiazepinas e é recomendada sempre que possível.
Benzodiazepinas todas se ligam de forma não seletiva ao receptor GABAA. Alguns teorizam que certos benzodiazepínicos (benzodiazepínicos hipnóticos) têm atividade significativamente maior na subunidade α1 do receptor GABAA em comparação com outros benzodiazepínicos (por exemplo, triazolam e temazepam têm atividade significativamente maior na subunidade α1 em comparação com alprazolam e diazepam, tornando-os sedativos-hipnóticos superiores – alprazolam e diazepam, por sua vez, têm maior atividade na subunidade α2 em comparação com o triazolam e temazepam, tornando-os agentes ansiolíticos superiores). A modulação da subunidade α1 está associada à sedação, comprometimento motor, depressão respiratória, amnésia, ataxia e reforço do comportamento (comportamento de procura de drogas). A modulação da subunidade α2 está associada à atividade ansiolítica e desinibição. Por esta razão, certas benzodiazepinas podem ser mais adequadas para tratar insônia do que outras.
Outros sedativosEdit
Fármacos que podem se mostrar mais eficazes e seguros do que as benzodiazepinas para insônia é uma área de pesquisa ativa. Os medicamentos não-benzodiazepínicos sedativos-hipnóticos, como zolpidem, zaleplon, zopiclone e eszopiclone, são uma classe de medicamentos hipnóticos que são similares aos benzodiazepínicos em seu mecanismo de ação, e indicados para insônia leve a moderada. Sua eficácia em melhorar o tempo de sono é leve, e têm perfis de efeito colateral semelhantes – embora potencialmente menos graves – em comparação com as benzodiazepinas.
Suvorexante é aprovado pela FDA para insônia, caracterizada por dificuldades com o início do sono e/ou manutenção do sono. A prescrição de benzodiazepínicos não-benzodiazepínicos tem tido um aumento geral desde sua liberação inicial no mercado americano em 1992, de 2,3% em 1993 entre indivíduos com distúrbios do sono para 13,7% em 2010.
Barbituratos, uma vez usados, não são mais recomendados para insônia devido ao risco de dependência e outros efeitos colaterais.
AntipsicóticosEditar
O uso de antipsicóticos para insônia, embora comum, não é recomendado, pois as evidências não demonstram benefício e o risco de efeitos adversos é significativo. A preocupação com efeitos colaterais é maior nos idosos.
Medicina alternativaEditar
Ervas como valeriana, camomila, lavanda ou cannabis, podem ser usadas, mas não há evidência clínica de que sejam eficazes. Não está claro se a acupunctura é útil.