Insuficiência cardíaca crónica, insuficiência cardíaca congestiva, Insuficiência Cardíaca Sistólica

Insuficiência Cardíaca Crônica

Sinônimos

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Insuficiência Cardíaca Sistólica

Condições Relacionadas

p>Cardiomiopatia

Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada

Descrição do problema

Insuficiência Cardíaca Crônica é comum. Só nos Estados Unidos, mais de 5 milhões de pessoas realizam este diagnóstico, e a cada ano mais de 600.000 pacientes são diagnosticados recentemente. Ao mesmo tempo, a morbidade e mortalidade associadas a este processo da doença é espantosa – há mais de 1 milhão de internações por ano, quase 300.000 mortes anuais, e é o maior gasto do Medicare.

Insuficiência cardíaca crônica pode ser causada por uma série de condições clínicas – mais comumente, é o resultado de doença arterial coronariana. Dito isto, há uma série de etiologias não isquêmicas, incluindo miocardite, hipertensão, distúrbios valvulares, cardiomiopatias genéticas, drogas e toxinas, e doenças do tecido conjuntivo, para citar algumas. Na verdade, quase metade dos pacientes com insuficiência cardíaca crônica tem uma cardiomiopatia idiopática, na qual uma etiologia comum não pode ser identificada.

As pacientes podem apresentar insuficiência cardíaca crônica de diversas formas. Alguns pacientes não terão absolutamente nenhum sintoma, e só têm evidência de doença cardíaca estrutural identificada pelo estudo de triagem (por exemplo, ecocardiografia). Alguns pacientes apresentam sintomas leves exacerbados por condições de demanda miocárdica aumentada; os sintomas incluem dispnéia com esforço, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema periférico e fadiga. Outros pacientes se apresentarão em estado de descompensação aguda, com ou sem estabilidade hemodinâmica, devido à sobrecarga de volume e/ou baixo débito cardíaco.

Pontos de conduta

Para a maioria dos pacientes, uma avaliação sistemática, usando história, exame físico e uma série de estudos auxiliares, ajudará a discernir a etiologia de sua insuficiência cardíaca crônica. Se a doença arterial coronária for considerada a causa, deve-se considerar cuidadosamente o valor dos procedimentos de revascularização para o tratamento.

Outros componentes importantes do tratamento incluem o uso de terapia diurética para alcançar e manter a euvolemia, a aplicação de terapias neurohormonais (inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina, antagonistas da aldosterona) e antagonistas do sistema nervoso simpático (bloqueadores beta) para promover a recuperação miocárdica e remodelação reversa, ressincronização cardíaca para pacientes com dissincronia ventricular elétrica (QRS ampliada), e implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) para pacientes com frações de ejeção de depressão severa em risco de morte súbita cardíaca.

Administração de emergência

O manejo da insuficiência cardíaca crônica raramente é uma emergência, a menos que o paciente tenha tido uma descompensação aguda. Os objetivos da terapia em pacientes com insuficiência cardíaca crônica concentram-se na adição de antagonistas neurohormonais (por exemplo, bloqueadores beta, inibidores da ECA/angiotensina, antagonistas de aldosterona) para melhorar a função cardíaca, terapia diurética para garantir evolemia, CDI para pacientes com alto risco de morte súbita, terapia de ressincronização cardíaca para pacientes com dissincronia, e farmacológica (por exemplo inotropos) ou mecânico (por exemplo, dispositivo de assistência ventricular) de suporte circulatório para pacientes com cardiomiopatia em fase terminal. A avaliação do transplante cardíaco também deve ser considerada para pacientes com insuficiência cardíaca avançada.

Diagnóstico

Pacientes com insuficiência cardíaca crônica são mais comumente avaliados com ecocardiografia transtorácica – isto confirmará a presença de disfunção sistólica, permitirá a determinação de uma fração de ejeção e ajudará a descartar evidências de outras doenças cardíacas estruturais (por exemplo, estenose ou regurgitação valvar, defeito do septo atrial ou ventricular, anomalias congênitas, etc.). Quando uma etiologia não pode ser determinada, e particularmente quando a doença isquêmica é uma possibilidade, deve-se considerar a cateterização cardíaca (ou modalidade alternativa de diagnóstico) para definir a anatomia da artéria coronária e avaliar a presença de doença obstrutiva da artéria coronária.

Uma história e exame físico cuidadosos são imperativos para determinar como um paciente é compensado da perspectiva da insuficiência cardíaca, e também devem fornecer pistas importantes para a etiologia da cardiomiopatia de um paciente.

Estudos laboratoriais

Estudos laboratoriais devem complementar a história, o exame físico e os estudos de diagnóstico por imagem. Anormalidades nos eletrólitos séricos, marcadores de função renal e testes de função hepática podem ajudar a identificar pacientes que estão descompensados e necessitam de mais terapia farmacológica ótima, incluindo diurese aumentada.

Diagnóstico diferencial

Um número de entidades da doença pode imitar uma apresentação de insuficiência cardíaca. Alguns pacientes que apresentam dispnéia, ortopnéia, edema periférico e outros sintomas comuns de insuficiência cardíaca, mas que têm uma fração de ejeção normal por imagem, podem na verdade ter insuficiência cardíaca diastólica (ou seja, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada). Outras doenças cardiopulmonares que podem se apresentar de forma semelhante incluem doença tromboembólica crônica, angina/coronária crônica, hipertensão pulmonar e outras condições pulmonares crônicas (por exemplo, doença pulmonar intersticial, doença pulmonar obstrutiva crônica).

Testes confirmatórios

p>Ecocardiografia transtorácica pode ajudar a identificar pacientes com função contrátil diminuída. Um proBNP ou BNP pode ser elevado em pacientes com insuficiência cardíaca, particularmente quando estes são agudamente descompensados. Quando bem compensados e evolemicamente, o BNP ou proBNP pode não ser aumentado. Além disso, os níveis de proBNP e BNP tendem a ser menores em indivíduos mais obesos.

Tratamento específico

Diuréticos: trabalham para manter a euvolemia aumentando a excreção de líquidos; esses medicamentos melhoram os sintomas, mas não diminuem a mortalidade, e na verdade podem ser prejudiciais à função renal. Podem incluir diuréticos tiazídicos, diuréticos de laço. Podem ser administrados por via oral, ou por infusão de bolus IV ou IV contínua.

Inibidores de ECA:- bloquear a conversão de angiotensina I em angiotensina II; diminuir vasoconstrição, hipertrofia de cardiomiócitos, liberação de aldosterona e vasopressina; reduzir hospitalizações e mortalidade

Bloqueadores dos receptores de angiotensina: bloquear o efeito da angiotensina II; ter efeitos semelhantes aos dos inibidores da ECA; reduzir hospitalizações e mortalidade

Angiotensores da aldosterona: bloquear a ligação da aldosterona ao seu receptor; diminuir a retenção de sódio e fibrose cardíaca; reduzir hospitalizações e mortalidade

Beta bloqueadores: diminuir arritmia, vasoconstrição, retenção de sódio e liberação de renina observada com a ativação do sistema nervoso simpático; reduzir hospitalizações e mortalidade

Digoxina: inibe a exportação de Na+ através da ATPase Na/K, promovendo retenção de cálcio e aumento da inotropia; reduz hospitalizações, mas não diminui a mortalidade

Hidralazina e nitratos: melhora a sobrevivência global nos afro-americanos com sintomas de insuficiência cardíaca moderada a grave que já estão em terapia médica ideal

Drogas e dosagens

Diuréticos

Lasix: dose inicial de 20-80 mg; pode usar até 600 mg/dia; pode ser administrado por via oral ou intravenosa

Torsemida: dose inicial de 10-20 mg/dia

Bumetanida:0.5-2 mg dose inicial; pode dar até 20 mg/dia

Metolazone: 1-5 mg

Ace inhibitors

Captopril: dose inicial 6,25-12,5 mg TID; dose alvo 50 mg TID; dose máxima 100 mg TID

Enalapril: dose inicial 2,5 mg BID; dose alvo 10 mg BID; dose máxima 20 mg BID

p>Lisinopril: dose inicial 2.5-5 mg DIÁRIO; dose alvo 20 mg DIÁRIO; dose máxima 40 mg DIÁRIO

Ramipril: dose inicial 1,25-2,5 mg DIÁRIO; dose alvo 10 mg DIÁRIO; dose máxima 10 mg BID

Beta blockers

Metoprolol succinate (Toprol XL): dose inicial 12,5 mg DIÁRIO; dose alvo 100-200 mg DIÁRIO

Carvedilol: dose inicial 3.125 mg BID; target dose 25 mg BID

Bisoprolol: starting dose 1.25 mg DAILY; target dose 10 mg DAILY

Angiotensis receptor blockers

Losartan: starting dose 25 mg DAILY; target dose 50 mg DAILY

Candesartan: starting dose 4 mg DAILY; target dose 32 mg DAILY

Valsartan: starting dose 80 mg DAILY; target dose 160 mg BID

Digoxin: target dose 0.125-0.25 mg DAILY (no loading dose)

Hydralazine: starting dose 25 mg TID; target dose 75 mg TID

Isosorbide dinitrate: starting dose 10 mg TID; target dose 4 0mg TID (should be used with hydralazine)

Aldosterone antagonists

Spironolactone: starting dose 12.5 mg DAILY; dose alvo 25 mg DAILY

Eplerenona: dose inicial 25 mg DAILY; dose alvo 50 mg DAILY (usado para pacientes pós-MI com insuficiência cardíaca)

Casos refratários

Para casos refratários, particularmente aqueles em que a diurese tem sido um desafio, considere o aumento da dose diurética, a mudança para a administração intravenosa, a administração da terapia como infusão intravenosa contínua, ou a adição de segundo agente diurético.

Monitorização, seguimento e disposição das doenças

Resposta esperada ao tratamento

O objectivo da terapia é atingir a eu-volemia clínica e melhorar a contractilidade cardíaca. Para alguns pacientes, a adição de farmacoterapias para insuficiência cardíaca baseadas em evidências (assim como terapia mecânica de ressincronização quando indicada) pode melhorar a sobrevida e retornar ao coração ao seu estado contrátil normal. Para outros pacientes, a disfunção contrátil pode permanecer, mas os sintomas são melhorados consideravelmente. Para outros, sua cardiomiopatia pode progredir, muitas vezes necessitando de considerações sobre terapias avançadas para insuficiência cardíaca, incluindo CDI, dispositivos de assistência ventricular e transplante cardíaco.

Diagnóstico incorreto

Quando os sintomas de um paciente não melhoram com a terapia diurética, ou quando a perfusão de órgãos é prejudicada após o início da diurética (com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda, hipotensão, etc.), um diagnóstico alternativo deve ser entretido.

Seguimento

Todos os pacientes se beneficiam ao serem acompanhados em uma clínica dedicada à insuficiência cardíaca. A maioria dessas clínicas são multidisciplinares e fornecem uma importante educação e titulação de farmacoterapias para insuficiência cardíaca baseadas em evidências. Os pacientes são geralmente acompanhados de muito perto tanto durante o início como durante a titulação dos medicamentos descritos anteriormente. Atenção cuidadosa deve ser dada à descompensação clínica e aos efeitos colaterais ao monitorar a resposta terapêutica.

Patofisiologia

Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa que resulta da incapacidade do coração de atender às demandas metabólicas do organismo. Pacientes com insuficiência cardíaca crônica têm upregulação tanto do sistema nervoso neuro-hormonal quanto do sistema nervoso simpático. Essa ativação leva a efeitos patológicos, incluindo retenção de sódio, retenção de líquidos, vasoconstrição, fibrose cardíaca, hipertrofia de miócitos e aumento da arritmogênese.

Epidemiologia

Mais de 5 milhões de pessoas só nos Estados Unidos têm o diagnóstico de insuficiência cardíaca crônica. A maioria dos pacientes terá cardiomiopatia devido a doença coronariana obstrutiva e como seqüela de infarto prévio do miocárdio. Entre aqueles com insuficiência cardíaca inicialmente inexplicada, porém, as causas incluem idiopatia, doença do tecido conjuntivo, doença cardíaca valvular, cardiomiopatia periparto, miocardite viral e cardiomiopatia induzida por toxinas, para citar alguns.

Prognóstico

p>Insuficiência cardíaca é uma doença progressiva. Os objetivos das terapias farmacológicas iniciais, baseadas em evidências, são parar esta progressão patológica e, em alguns casos, reverter a lesão miocárdica. Pacientes com insuficiência cardíaca crônica têm um risco aumentado de mortalidade, e muitos dos medicamentos acima mencionados atenuarão este efeito. Os inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina, antagonistas de aldosterona e bloqueadores beta reduzem as hospitalizações e melhoram a sobrevida. Além disso, para pacientes apropriados, os CDI melhoram significativamente a sobrevida.

Para pacientes que continuam com disfunção contrátil persistente e que requerem internações freqüentes por insuficiência cardíaca descompensada, a mortalidade aumenta consideravelmente. Para aqueles que progridem para a cardiomiopatia em estágio final, terapias avançadas para insuficiência cardíaca são frequentemente necessárias. As terapias inotrópicas (por exemplo, milrinona e dobutamina) melhoram os sintomas, mas na verdade diminuem a sobrevida. Também deve ser considerado o uso de dispositivos de assistência ventricular ou transplante cardíaco em pacientes apropriados.

Considerações especiais para enfermagem e profissionais de saúde aliados.

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Qual é a evidência?

“AHA Statistical Update”. Circulação. vol. 119. 2009. pp. e21Nova estatística para pacientes com insuficiência cardíaca crônica.

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Levy, W. Circulation. vol. 120. 2009. pp. 835-842. Diretrizes para o uso de CDI em pacientes com insuficiência cardíaca crônica.