Iscémia Cerebral Crônica: Onde a “Medicina Baseada em Evidências” Falha Pacientes

Antecedentes e importância: A publicação do estudo COSS (Carotid Occlusion Surgery Study) em 2011 concluiu que a adição da carótida externa ao bypass de carótida interna (EC-IC) a um regime médico “não reduziu o risco de acidente vascular cerebral isquêmico ipsilateral aos 2 anos” para pacientes com oclusão sintomática da artéria carótida interna. Isto resultou na diminuição dos encaminhamentos para o tratamento cirúrgico sob o pretexto de medicina “baseada em evidências”. As conclusões retiradas de um estudo só podem ser tão boas quanto os pontos finais selecionados. O COSS não considerou pontos finais importantes, como os efeitos da isquemia cerebral a longo prazo ou de ataques isquêmicos transitórios debilitantes recorrentes (AITs). No entanto, o estudo é frequentemente citado como “prova” de que o bypass EC-IC não tem papel no tratamento desses pacientes.

Apresentação clínica: Um paciente de meia-idade apresentou a um neurologista primário com fraqueza do lado esquerdo e 2 meses de mudanças de personalidade. A ressonância magnética (RM) mostrou pequenos infartos da bacia hidrográfica no hemisfério direito. Um angiograma mostrou oclusão carotídea direita. Os exames de perfusão confirmaram a hipoperfusão. O paciente foi tratado clinicamente. Sem nenhum outro evento clínico de AVC, o paciente progrediu para completar o infarto hemisférico na RM nos 5 meses seguintes.

Conclusão: A percepção pública dos resultados de grandes ensaios clínicos aleatórios é significativamente alterada pela sua disseminação ubíqua e ampla generalização, sem o conhecimento adequado dos detalhes. A avaliação cuidadosa da metodologia e dos pontos finais de um ensaio é essencial quando se aplicam os resultados de uma medicina baseada em evidências a pacientes individuais. Este paciente teria sido considerado um “sucesso” médico no COSS, mas o seu resultado com intervenção cirúrgica nunca será conhecido.