ISQUEMIA DO CABELO

ISQUEMIA DO CABELO foi classificada em três tipos principais:

• ISQUEMIA mesentérica aguda.
• ISQUEMIA mesentérica crônica.
• Colite isquêmica (isquemia colônica).

Isquemia mesentérica aguda

Este é um termo guarda-chuva que cobre várias condições, incluindo embolia arterial mesentérica aguda e trombo, trombo venoso mesentérico e isquemia mesentérica não oclusiva (NOMI). Todos eles têm as características de transfusão sanguínea deficiente para o intestino, translocação bacteriana (passagem de bactérias intestinais para tecido normalmente estéril) e resposta inflamatória sistêmica.

Epidemiologia

Esta é principalmente uma doença de pessoas com mais de 50 anos, embora pessoas mais jovens com fatores de risco para trombose venosa mesentérica (MVT) – por exemplo, fibrilação atrial (FA) – possam ser afetadas. A incidência global é de 0,09-0,2% de todas as internações hospitalares.

Fatores predisponentes

• Condições causadoras de embolia arterial – por exemplo, trombo mural após infarto do miocárdio, trombo auricular associado à estenose mitral e FA, embolia séptica por endocardite valvar, fragmentos de trombo aórtico proximal, cateterização arterial desalojando pedaços de placa.

Condições causadoras de trombose arterial – aterosclerose (mais comum), aneurisma ou dissecção da aorta, arterite, diminuição do débito cardíaco (por exemplo, de infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca crônica), desidratação.

• NOMI – hipotensão, drogas vasopressivas, ergotaminas, cocaína, digitalis.
• MVT pode ser causado por:
  • Desordens de hipercoagulabilidade (por exemplo, deficiência de proteínas C e S).
  • Tumor causando compressão venosa ou hipercoagulabilidade.
  • Infecção – geralmente intra-abdominal como apendicite, diverticulite, ou abscesso, congestão venosa por cirrose (hipertensão portal).
  • Traumatismo venoso por acidentes ou cirurgia, especialmente cirurgia portocaval, pancreatite, doença descompressiva.

Apresentação

A apresentação dos vários tipos é semelhante, com cólicas moderadas a graves ou constantes e dor mal localizada. Uma característica marcante é que os achados físicos são desproporcionais ao grau de dor e, nos estágios iniciais, pode haver mínimo ou nenhum carinho e nenhum sinal de peritonite. Nas fases posteriores desenvolvem-se sintomas típicos de peritonismo, com ressalto de guarda e sensibilidade. Uma massa é, por vezes, palpável. O exame pode revelar causas associadas (por exemplo, FA).

Investigações

Um alto nível de suspeita e o diagnóstico precoce com a angiografia por TC são a chave para diminuir as taxas de mortalidade.

• Não há exames laboratoriais específicos. Uma contagem elevada de células brancas e a presença de acidose metabólica pode ser útil.
• A radiografia de tripa abdominal pode ser necessária para descartar outras causas e pode mostrar obstrução intestinal pequena, íleo e parede intestinal espessada nos estágios posteriores. A tomografia pode mostrar gases em vários locais ectópicos, como parede intestinal (pneumatose intestinal) ou veia porta, parede intestinal e/ou edema mesentérico, impressão digital, estrias de mesentério e infarto de órgãos sólidos.
• A angiografia TC é o padrão ouro e mostra bloqueio arterial devido a embolia ou trombo. A tomografia computadorizada multidetectores (TCMD) com realce de contraste intravenoso é a investigação específica de escolha.
• Ultrasom ou ressonância magnética também pode ser contributiva.
• Electrocardiograma pode mostrar fibrilação atrial ou infarto.
• Equocardiograma pode ser necessário para mostrar a causa de uma embolia ou patologia valvular.
• A administração de fluoresceína intra-operatória pode ser necessária para destacar as áreas do intestino que necessitam de ressecção.

Differential diagnosis

• Other causes of an acute abdomen.
• Abdominal aortic aneurysm.
• Biliary disease.
• Chronic mesenteric ischaemia.
• Diverticulitis.
• Ectopic pregnancy.
• Helicobacter pylori infection.
• Multisystem organ failure of sepsis.
• Myocardial infarction.
• Pneumonia.
• Pneumothorax.
• Acute intermittent porphyria.
• Testicular torsion.

Management

Medical care

• Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
• Nasogastric tube should be sited.
• Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
• Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.

Cuidados cirúrgicos

• Laparotomia imediata deve ser feita para pacientes com peritonite aberta.
• Os objetivos da cirurgia incluem o restabelecimento do suprimento de sangue para o intestino isquêmico; ressecção de todas as regiões não viáveis e preservação de todo o intestino viável.

Procedimentos de revascularização endovascularização podem ter um papel com oclusão arterial parcial.

Prognóstico

P>P>Pelas melhores mãos, o resultado é pobre. Se o diagnóstico não for feito, a taxa de mortalidade é de 90%. Com o tratamento, a taxa de mortalidade ainda é de 50-90%. Sobreviventes de cirurgia extensiva do intestino enfrentam incapacidade considerável.

Isquemia mesentérica crônica

Esta é uma doença aterosclerótica crônica dos vasos que abastecem o intestino. É também conhecida como angina intestinal. Normalmente todas as três principais artérias mesentéricas estão envolvidas.

Epidemiologia

A isquemia mesentérica crônica tem uma incidência muito baixa, sendo responsável por menos de 1 em cada 1.000 internações hospitalares por dor abdominal. Os pacientes são tipicamente do sexo feminino e têm entre 50 e 70 anos de idade. Geralmente têm outras manifestações coexistentes de doença aterosclerótica.

Fatores predisponentes

Isso geralmente é causado por fatores predisponentes à aterosclerose – por exemplo, tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus e hiperlipidemia.

Apresentação

A apresentação dos vários tipos é semelhante, com cólicas moderadas a graves ou constantes e dor mal localizada.

A história é tipicamente de perda de peso, dor pós-prandial (“angina intestinal”) e medo de comer. Há normalmente um histórico de doença cardiovascular, como enfarte do miocárdio ou doença vascular cerebral. Outros sintomas inespecíficos podem incluir náuseas, vómitos ou irregularidade intestinal.

Examinação pode mostrar uma vaga sensibilidade abdominal desproporcional à gravidade da dor, um hematoma abdominal e sinais de doença cardiovascular generalizada.

Differential diagnosis

• Acute mesenteric ischaemia.
• Other causes of an acute abdomen.
• Causes of dyspepsia.
• Diverticulitis.
• Gastric cancer.
• Chronic pancreatitis.
• Chronic pyelonephritis.

Investigations

• Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
• CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
• Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
• Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.

Management

Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. Estes pacientes têm uma mortalidade de cinco anos de 40%, sendo a maioria dos óbitos atribuída a infarto do miocárdio ou morte cardiovascular.

Isquemia mesentérica crônica sintomática (IMC) é uma indicação para revascularização aberta ou endovascular, já que pacientes com IMC sintomático não tratado apresentam uma mortalidade de cinco anos que se aproxima de 100%.

A nutrição é importante na avaliação pré-operatória, uma vez que os pacientes são frequentemente desnutridos no momento do diagnóstico; a nutrição parenteral total pode ser necessária tanto no pré como no pós-operatório. A abordagem ideal de revascularização depende muito da anatomia e do estado pré-operatório do paciente. A insuficiência renal é uma complicação pós-operatória comum.

Prognóstico

Para a maioria dos pacientes, a qualidade de vida é ruim. O medo constante de dor abdominal que pode ocorrer ao comer alimentos leva a uma perda de peso significativa. O estado subnutrido frequentemente leva a outros problemas metabólicos e endócrinos, tais como osteoporose e hematomas fáceis.

Colite isquémica

Isto é causado por um comprometimento da circulação sanguínea que fornece o cólon. Os ramos marginais da cólica média (território mesentérico superior) e da cólica esquerda (território mesentérico inferior) fornecem os segmentos transversais e descendentes do cólon e, com uma bacia hidrográfica arterial e linfática existente próxima à flexão esplênica, suportada por uma arcada vascular adicional, esta parte do cólon está em risco. Além disso, o fluxo sanguíneo pode ser prejudicado pela distensão do cólon com colite isquémica que ocorre dentro do segmento do intestino imediatamente proximal a uma obstrução (ulceração estercoral) ou pseudo-obstrução. A colite isquêmica também pode ser causada por oclusão venosa.

Epidemiologia

A incidência de colite isquêmica aumentou de 6,1 casos/100 000 pessoas-ano em 1976-80 para 22,9/100 000 em 2005-09. Muitos casos leves podem não ser relatados. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.

Predisposing factors

• Thrombosis:
  • Inferior mesenteric artery thrombosis.
• Emboli:
  • Mesenteric arterial emboli.
  • Cholesterol emboli.
• Decreased cardiac output or arrhythmias.
• Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
• Trauma.
• Strangulated hernia or volvulus.
• Drugs:
  • Digitalis.
  • Oestrogens.
  • Antihypertensive drugs.
  • Cocaine and methamfetamine.
  • Vasopressin.
  • Phenylephrine.
  • Pseudoephedrine.
  • Immunosuppressive agents.
  • Psychotropic agents.
• Surgery:
  • Cardiac bypass.
  • Aortic dissection and repair.
  • Aortoiliac reconstruction.
  • Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
  • Gynaecological operations.
• Vasculitis:
  • Systemic lupus erythematosus.
  • Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
  • Thromboangiitis obliterans.
  • Rheumatoid vasculitis.
  • Sickle cell disease.
• Disorders of coagulation:
  • Protein C deficiency.
  • Protein S deficiency.
  • Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
  • Activated protein C resistance.
  • Antithrombin III deficiency.
• Long-distance running.
• Colonoscopia ou enema de bário.
• Idiopático.

Apresentação

A condição pode ser difícil de diagnosticar, com sintomas inespecíficos de um ‘abdômen agudo’, como dor abdominal aguda. A dor é mais frequentemente localizada na fossa ilíaca esquerda. Náuseas e vómitos ocorrem frequentemente e, em fases mais tardias, movimentos soltos contendo sangue escuro. Pode ser encontrada sensibilidade marcada na fossa ilíaca esquerda, mas a presença de peritonite sugere isquemia de espessura total, perfuração ou diagnóstico alternativo. O início agudo dos sintomas é um factor distintivo útil entre a colite isquémica e a colite inflamatória ou infecciosa, onde a dor abdominal tem frequentemente um início mais insidioso. Os sintomas da colite isquémica manifestam-se em poucas horas e, ao contrário da colite infecciosa ou inflamatória, continuam a agravar-se com instabilidade sistémica.

O diagnóstico pode ser de exclusão e deve ser sempre tido em conta nos doentes que apresentam dor abdominal de causa indeterminada. Em pacientes mais jovens, muitas vezes está associado com o uso da pílula contraceptiva, abuso de cocaína ou metamfetamina, uso de pseudoefedrina, doença falciforme e coagulopatias hereditárias.

Investigações

• A presença de acidose metabólica pode ser uma pista.
• A colonoscopia pode mostrar mucosa azul, inchada, não mostrando sangramento de contato e poupando o reto.
• A radiografia abdominal pode mostrar segmento anormal delineado com gás. Entretanto, os achados podem ser inespecíficos por 12-18 horas após o início.

li>Enema de bário mostra ‘impressão do polegar’ na fase inicial que pode durar vários dias. A mucosa pode então retornar ao normal ou progredir para ulceração com aparência semelhante à colite ulcerativa segmentar ou à doença de Crohn. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.

• Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.

Differential diagnosis

• Dysentery.
• Acute diverticular disease of the colon.
• Acute inflammatory bowel disease.
• Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.

Management

Medical care

• The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
• Broad-spectrum antibiotics are recommended.

Surgical care

• If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
• Aumento da sensibilidade abdominal com sensibilidade de guarda e ressalto, febre, sangramento incontrolável e íleo paralítico indicam possível infarto do cólon (doença grave) e requerem laparotomia urgente e remoção da parte necrótica do cólon.

Prognóstico

Depende da localização e extensão da doença, doenças coexistentes e se a condição do paciente requer ou não cirurgia de emergência. A gravidade da CI e a mortalidade geral é maior na doença do lado direito, mas a mortalidade geral é de cerca de 22%.