LASIK Complications
by Riccardo Vinciguerra, MD on October 12, 2020.
LASIK complications can be categorized to intraoperative and postoperative complications:
The intraoperative complication rate has been reported between 0.7-6.6%, most commonly microkeratome-related, either mechanical or femtosecond (FS) Laser.
Flap Buttonhole
caused by buckling of the cornea during flap creation, occurs predominantly in steep corneas. Outros fatores de risco incluem perda de sucção, lâmina defeituosa, avanço anormal da lâmina.
Gestão: Não realizar ablação a laser, recortar o retalho e abloquear no mínimo 3 meses depois.
Cápsula livre
causado pela inadequação do tecido capturado no anel de sucção, ocorre predominantemente na córnea plana. Para evitar a tampa livre, use um anel maior e escolha uma dobradiça com aba maior.
Gerenciamento: Realizar ablação a laser, orientar adequadamente a tampa e substituí-la no leito, deixar secar ao ar por 3-5 minutos.
Bocetas incompletas, curtas ou irregulares
causadas por sucção inadequada ou mau funcionamento do microcerátomo.
Gestão: Não manipular a aba, não realizar ablação a laser, colocar uma ligadura de lentes de contato, e recortar a aba e ablação pelo menos 3 meses depois.
Perfuração das córneas
é uma complicação rara mas devastadora. Tem sido relatada em modelo mais antigo de microcerátomo mecânico quando não estava devidamente montado ou a placa de profundidade não estava devidamente colocada. Também pode ocorrer durante a ablação a laser em córneas extremamente finas.
Gerenciamento: Desativar imediatamente a sucção, remover o microcerátomo e reparar a perfuração de forma estéril.
Ruptura vertical de gás
ocorre durante a criação do flap FS com o laser, resultando na fuga de bolhas de gás do plano de dissecação para o espaço subepitelial. A causa é desconhecida mas um retalho fino ou uma quebra focal na camada do Bowman pode considerar.
Gestão: Levante a aba cautelosamente e execute a ablação a laser.
Bolhas de gás da câmara anterior
ocorre durante a criação da aba com laser FS, resultando na fuga de bolhas de gás do plano de dissecação para a malha trabecular e depois para a câmara anterior. As bolhas da câmara anterior podem interferir no rastreamento pupilar, mas geralmente são autolimitadas e resolvidas em um curto período de tempo.
Defeito Epitelial Corneal
Os fatores de risco de erosão epitelial durante o LASIK incluem idade mais avançada, trauma anterior da córnea, diabetes mellitus, distrofia epitelial da membrana basal (EBMD), e tipo de microcerátomo. Também pode ocorrer no microcerátomo a laser FS com uma incidência reduzida. O defeito epitelial pode predispor à cicatrização retardada, ceratite lamelar difusa (DLK), crescimento epitelial, estrias de retalho e ceratite infecciosa.
Prevenção: limitação de medicações tópicas tóxicas, minimização do uso de anestésicos tópicos, uso frequente de gotas lubrificantes, inspeção pré-operatória da lâmina e manutenção meticulosa do microcerátomo.
Gestão: Usar bandagem de lentes de contato macias para defeito maior (>1 mm), lubrificantes tópicos até que a reepitelização se estabeleça.
Sangramento Limbal
Ocorre em duas ocasiões: presença de pannus corneal como é comum em usuários de lentes de contato, usando tamanho ou posição inadequada do anel de sucção resultando na passagem da lâmina sobre vasos limbiais ou conjuntivais.
Gestão: Aplicar uma pressão suave sobre os vasos com uma esponja seca directamente ou empurrando uma dobra de conjuntiva sobre os alimentadores de limbo com uma esponja seca. Retirar qualquer sangue da zona de ablação. Depois de substituir a aba, a fenilefrina 2,5% pode ser usada para contrair os vasos sanguíneos.
Deperdícios da interface
As fontes incluem secreções da glândula meibomiana, partículas da esponja, palavras das luvas, fragmento metálico da lâmina, glóbulos vermelhos, células epiteliais e detritos do filme lacrimogéneo.
P>Prevenção: Use um espéculo aspirante, opere num ambiente sem pêlos, drapeie as pestanas e as pálpebras.
Gestão: Apenas se uma reação inflamatória provocada por detritos, então levante a aba, irrigue e remova os detritos manualmente. Caso contrário eles são bem tolerados.
Overcorreção e Undercorreção
Undercorreção é a complicação mais comum após o LASIK primário. A sobrecorreção é maioritariamente observada após um novo tratamento. Ambos estão relacionados ao algoritmo de ablação, nomograma, idade e quantidade de erro refrativo.
Aberbstrações visuais
20% dos pacientes irão relatar alguma forma de mudança visual. Alguns pacientes podem sofrer de alterações visuais, como brilho, auréola ou padrões de explosão estelar em torno das luzes, névoa e diminuição da sensibilidade ao contraste. A FDA relata que os distúrbios visuais tendem a estabilizar de três a seis meses após o procedimento.
Dobra de retalho ou Striae
Os fatores de risco para dobras de retalho incluem irrigação excessiva de retalho durante o LASIK, mau reposicionamento do retalho no final do procedimento, abas finas, ablação profunda e altamente miópica com descasamento de leito de retalho. As dobras das abas podem ser classificadas em macro e microstriae.
Macrostriae
Macrostriae são de espessura total, as dobras do estroma rolantes, ocorrem por causa da malposição ou deslizamento dos retalhos.
Gestão: Realizar refloating e reposicionamento imediato. Depois de 24 horas, é necessário refloating, de-epithelialization, hydration, stroking, and suturing.
Microstriae
Microstriae são dobras finas na camada do Bowman, ocorrem por causa do mismatch do flap ao leito novo e muitas vezes visualmente insignificante.
Gestão: Observação com lubrificação agressiva, se visualmente significante realizam refloating, stroking, e suturing.
Flap Dislocation
Os fatores de risco são aperto excessivo da pálpebra, fricção ocular, olho seco excessivo, presença de abrasão epitelial, mau reposicionamento intra-operatório, irrigação excessiva do retalho, e trauma.
P>Prevenção: Verificar a aderência do retalho no final do procedimento, lembrar o paciente de não apertar ou esfregar os olhos e usar o escudo nas primeiras 24 horas e todas as noites na primeira semana.
Gestão: Reposicionar a aba, suturar a aba em caso de dobra persistente, e usar lubrificantes.
Secar os olhos e a sensação corneana
Secar os olhos é um dos efeitos colaterais mais comuns do LASIK em 60-70% de todos os pacientes com diferentes graus devido à desnervação corneana.
Prevenção: Realizar um exame completo pré-operatório para descobrir a síndrome do olho seco e tratar agressivamente com lubrificação tópica, ciclosporina A, e tratamento sistêmico com tetraciclinas orais, e ácidos graxos orais ômega-3. Síndrome do olho seco grave: ciclosporina A tópica, corticosteróide tópico, tetraciclinas orais, ácidos graxos ômega-3 por via oral e oclusão pontual.
Diffuse Lamellar Keratitis (DLK)
Veja a discussão na seção Diffuse Lamellar Keratitis.
Ceratite estromal induzida por pressão (PISK)
P>PISK é uma opacidade de interface tardia semelhante à DLK com uma fenda de fluido visível na interface como resultado de PIO elevada devido ao tratamento prolongado com corticosteróides.
Gestão: afilamento rápido ou interrupção dos corticosteróides e uso de medicação anti-glaucoma para diminuir a PIO.
Ceratite Tóxica Central (CTK)
Veja a discussão na seção de Ceratite Tóxica Central.
Ceratite infecciosa
Infecção sob um retalho LASIK é uma das complicações mais ameaçadoras para a visão. Os organismos mais comuns são bactérias gram-positivas seguidas por micobactérias atípicas.
Sintomas: diminuição da visão, dor, fotofobia e vermelhidão
Diagnóstico diferencial: DLK que normalmente se vê nas primeiras 24 horas e normalmente começa na periferia da aba
P>Prevenção: Esterilização adequada dos instrumentos, tratamento pré-operatório de blefarite, uso de técnica cirúrgica estéril, profilaxia antibiótica pós-operatória.
Gestão: Levantar o retalho, cultivar a interface, e irrigar com antibióticos. Iniciar tratamento fortificado empírico incluindo vancomicina (50 mg/ml), tobramicina (14 mg/ml), ou gatifloxacina, moxifloxacina.
Micobactérias atípicas: claritromicina tópica (10 mg/ml), claritromicina oral (500 mg bid), e amikacina tópica (8 mg/ml)Ceratite fúngica: Natamicina (50 mg/ml), anfotriquinina (1,5 mg/ml).
Epithelial Ingrowth
Os fatores de risco são má aderência das bordas do retalho, abrasões epiteliais na margem do retalho, retalho de buttonhole, tampa livre, ablação na borda do leito do estroma, irregularidade epitelial na borda do retalho, introdução de células epiteliais durante o corte, ou inserção de instrumentos, irrigação inadequada, RK anterior, reoperação.
Dois tipos de crescimento epitelial reconhecido: pérolas epiteliais isoladas na interface, e folha epitelial crescendo na interface a partir da periferia.
Sintomas: visão reduzida, astigmatismo irregular, e risco de fusão do estroma.
P>Prevenção: Evitar abrasão epitelial, remover células epiteliais e detritos da interface, e evitar ampla zona de ablação.
Gestão: Nenhum tratamento para ninhos isolados assintomáticos, caso contrário levantar a aba e raspar tanto a parte inferior como o leito do estroma e depois reposicionar a aba.
Ectasia
Ver a discussão na secção Pós Lasik Ectasia.
Complicações raras
Neuropatia óptica isquêmica, descolamento de retina, hemorragia vítrea e descolamento de vítreo posterior, são complicações potenciais mas muito raras do LASIK, ocorrendo em menos de 0,1% dos pacientes.
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