Latissimus Dorsi e Teres Major Tear in a Throwing Athlete

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Um jogador de beisebol profissional de 23 anos de idade apresenta dor na prega axilar posterior do braço direito após 1 lançamento específico. A RM demonstra uma laceração do latissimus dorsi e possivelmente do teres major. Qual é o próximo passo?

Autores

Brandon J. Erickson, MD, e Anthony A. Romeo, MD

Introdução

Lesões ao latissimus dorsi (LD) e teres major (TM) são problemas incomuns que afetam os atletas, especificamente aqueles que participam de esportes aéreos como o beisebol. Infelizmente, como essas lesões são incomuns, muitas vezes são difíceis de diagnosticar e, portanto, são comumente perdidas, levando a problemas com o retorno desses atletas ao esporte. O tratamento dessas lesões varia e pode envolver repouso e reabilitação ou reparo cirúrgico.

O DL tem sua origem nas costelas inferiores, crista ilíaca e processos espinhosos das 6 vértebras torácicas inferiores. Ao dirigir-se para a sua inserção no chão do sulco intertuberular do úmero, ele gira 90° para permitir que o músculo trabalhe de forma mais eficiente. A MT tem origem na superfície dorsal do ângulo inferior da escápula e se insere no lábio medial do intertuberular do úmero. A MT é profunda e craniana até o DL. Estudos cadavéricos têm descoberto que os tendões do DL e da MT muitas vezes coalescem antes da inserção; ocasionalmente, a MT se insere no DL.

O DL e a MT são fortes rotadores internos do úmero e são mais ativos durante as fases tardias de cocking e aceleração do ciclo de pitching; eles também têm uma pequena quantidade de ativação durante a fase de desaceleração. O LD e o TM são estruturas importantes na cadeia cinética do pitching, onde a força gerada pela extremidade inferior e tronco é transferida para o úmero e extremidade superior. Esses músculos desempenham um papel na proteção do ombro contra o excesso de cisalhamento e na velocidade do passo de fabricação.

O papel principal do DL e MT é a extensão umeral, adução e a rotação interna. Em relação ao pitching, isto equivale a várias funções importantes:

  • O LD e a MT contraem-se excentricamente no final da fase de cocking tardio para desacelerar o braço e parar a rotação externa do ombro, protegendo a cápsula anterior.
  • O LD e a MT contraem-se concentricamente durante a fase de aceleração, produzindo rotação interna umeral.
  • O LD e a MT desempenham um papel na desaceleração do braço na fase de desaceleração/follow-through.

Como resultado, as lágrimas do DL e da MT em atletas de alto nível frequentemente impedem que eles continuem a competir em seu nível normal sem tratamento operatório ou não-operatório.

Embora as lesões no DL e na MT sejam mais comumente vistas em pitchers de beisebol, elas também podem ocorrer em outras atividades esportivas, incluindo esqui aquático, wakeboard, tênis, e escalada em rocha.

Apresentação do caso

Um jogador de 23 anos de idade da liga profissional menor de beisebol, do sexo masculino, apresentou 1 semana depois de sentir dor significativa no ombro posterior direito e braço proximal. A dor começou após ele ter jogado uma bola rápida em um jogo. Ele sentiu a dor imediatamente ao soltar a bola, e o vídeo do campo mostrou que ele agarrou sua prega axilar posterior imediatamente após o lançamento. Ele não tinha nenhuma dor ou desconforto no ombro ou no cotovelo. Ele negou qualquer dormência ou formigamento no braço ou na mão.

Negou qualquer reclamação anterior com este braço. Ele tinha um histórico de reconstrução do ligamento colateral ulnar (UCLR, comumente conhecido como cirurgia de Tommy John) 3 anos antes. Ele foi capaz de retornar ao esporte (RTS) no mesmo nível após sua UCLR.

Desde esta lesão recente, ele tinha parado de arremessar. Quando ele não estava jogando, ele reclamou de uma dor chata na prega axilar posterior ao alcançar as coisas por cima.

Exame físico

  • Altura: 6 pés, 3 polegadas; peso: 200 libras; IMC: 25.0 kg/m2
  • Não há equimose significativa na inspeção
  • Perda de contorno da prega axilar posterior à direita (lado lesionado) em comparação com a esquerda (lado não lesionado)
  • Descanso leve com palpação ao longo do curso do DL e MT, com um espaço palpável na área da prega axilar posterior
  • Faixa de movimento (ROM) ativa e passiva, sem dor, do ombro
  • 5/5 força no teste do manguito rotador
  • sem sintomas de bíceps: O’Brien negativo e testes de velocidade, sem sensibilidade no sulco bicipital
  • Pain com extensão do ombro resistida e rotação interna, localizada na prega axilar posterior
  • Neurovascularmente intacta distalmente

Imaging

Radiografias do ombro não mostraram nenhuma anormalidade óssea. A RM do ombro direito demonstrou uma laceração grau III do DL com a MT intacta e aproximadamente 1 cm de retração (Figura 1).

Figure 1. RM mostrando uma laceração de Grau III do latissimus dorsi (setas brancas) com os teres maiores intactos e 1 cm de retração no jogador de beisebol profissional de 23 anos de idade.

Deve ser notado que a menos que o técnico de RM seja habilidoso e o radiologista entenda o protocolo adequado para a imagem do DL e MT, a RM do ombro não incluirá tipicamente o DL e MT. Nesses casos, o cirurgião deve pedir uma RM da parede torácica para garantir que o TA e o TA sejam adequadamente visualizados.

Diagnóstico

    ###li>Ressonância magnética da parede torácica com envolvimento questionável da MT

Tratamento

Uma longa discussão com o paciente, sua família, seu agente, e a equipe de treinamento e treinamento que se seguiu. As opções apresentadas ao paciente incluíram tratamento não-operatório com repouso e retorno a um programa de arremesso ou tratamento operatório com reparo cirúrgico do DR rasgado.

Discutimos a natureza da cirurgia e os riscos associados, incluindo lesão do nervo radial, potenciais complicações da ferida e reaparelhamento, bem como o protocolo de recuperação e reabilitação pós-operatória. O paciente comunicou sua compreensão dos riscos, e após discussão com o paciente, equipe técnica/treinamento, agente e família, foi tomada a decisão de prosseguir com a correção cirúrgica.

Procedimento

  • O paciente recebeu um bloqueio nervoso, bem como anestesia geral.
  • Foi então colocado em decúbito lateral com um saco de feijão, lado esquerdo (não lesionado) para baixo, com um rolo axilar colocado e todas as proeminências ósseas bem almofadadas. Deve ser tomado cuidado para assegurar que a escápula do lado envolvido está livre, mas que o paciente não está inclinado para trás, pois isto pode tornar o caso mais difícil.
  • Um posicionador de braço (Trimano; Arthrex, Nápoles, Florida) foi preso à cama da sala de cirurgia em frente ao paciente. O posicionador do braço deve ser colocado acima da prancha do braço para o braço para baixo, para permitir um posicionamento adequado: O cirurgião precisará abduzir o braço a 90° e girar o braço ao máximo internamente para expor o LD.
  • Um exame sob anestesia demonstrou ROM completa do ombro direito e nenhuma evidência de translação anterior ou posterior significativa. A paciente foi então preparada e drapeada da forma estéril habitual.
  • Uma incisão curvilínea foi então feita na região da prega axilar posterior (Figura 2). Esta incisão é tipicamente de 6 a 9 cm de comprimento.

Figure 2. O ajuste adequado para a correção cirúrgica do CD rasgado com o posicionador do braço em frente ao paciente e a incisão proposta.

  • A dissecção foi cuidadosamente levada até a fáscia, evitando os nervos cutâneos incluindo o nervo cutâneo braquial posterior.
  • A dissecção foi levada ligeiramente mais anterior na incisão, já que o CD e a MT estão na porção anterior da incisão. É necessário tempo e paciência para expor essas estruturas, especialmente em pacientes com lacerações crônicas.
  • Após a definição do DL e MT, elas foram seguidas até a sua fixação umeral. Esses tendões muitas vezes parecem estar intactos mesmo quando arrancam o osso e o corpo tenta cicatrizar através de uma união fibrosa. O tecido irá sentir-se muito diferente do coto do tendão saudável e deve ser cuidadosamente removido, tomando muito cuidado para deixar todo o tendão normal para garantir que os tendões do DL e MT alcancem sua inserção no chão da ranhura intertuberular do úmero.
  • A variação do padrão lacrimal do DL/TM pode ser significativa, e o cirurgião deve estar preparado para uma miríade de padrões lacrimais. Em alguns casos, o DL e a MT são ambos rasgados, enquanto em outros casos, o DL é rasgado de forma isolada. Ocasionalmente, a MT pode ser rasgada isoladamente (os autores viram isso em uma esteira competitiva).
  • Nesse caso em particular, a MT estava intacta e o DL foi completamente rasgado do úmero.

Figure 3. Imagem intra-operatória mostrando o DL (mantido na pinça Alice) após ser dissecado livre e mobilizado para fora da incisão.

  • Após a definição do padrão de laceração e limpeza dos cotos tendinosos, o úmero foi exposto. O nervo radial corre na face anterior da incisão, cruzando o trajeto do DL. Cuidados devem ser tomados para visualizar e proteger este nervo ao longo do caso, mas especificamente neste ponto para evitar danos ao colocar afastadores ao redor do úmero.
  • Um Homano rombo foi colocado anteriormente e um Homano pontiagudo foi colocado posteriormente ao redor do úmero. Um retractor da marinha do exército ou tiróide também pode ser colocado para ajudar a retrair os tecidos.
  • Por vezes pode ser sentida uma pancada onde o DL se insere, apenas medial à ranhura bicipital, a um nível semelhante ao da inserção principal do peitoral. Na inserção LD/TM, os tendões giram aproximadamente 90°. Esta orientação deve ser reproduzida com o reparo.
  • O coto do tendão foi limpo do úmero e a área foi irrigada copiosamente. O tendão do bíceps foi retraído fora de sua ranhura para evitar danos ao tendão do bíceps.
  • A inserção do úmero foi preparada usando uma rebarba e raspagem de alta velocidade, tendo o cuidado de proteger o nervo radial.
  • Após a inserção do úmero ter sido decorticada para uma superfície sangrando, 3 botões proximais do peitoral foram colocados antes da reparação do tendão. Os autores preferem usar um kit de botão de reparo do peitoral (Arthrex, Naples, Florida) que inclui 3 botões que podem ser carregados com sutura de alta tensão. Outros cirurgiões podem preferir 2 ou 3 botões proximais ou âncoras de sutura para reparar o tendão. Os botões foram colocados em uma configuração de stoplight, aproximadamente 8 a 10 mm de distância, evitando a convergência dos orifícios destes dispositivos de fixação.

Figure 4. Imagem intra-operatória mostrando os 3 botões peitorais proximais carregados com suturas de alta tensão colocadas numa configuração de stop light na inserção do DL no úmero.

  • Suturas de cada botão foram utilizadas com a técnica de sutura Krackow, com uma ponta para cima e para baixo do tendão. (Note que o padrão de sutura dependerá do padrão de rasgamento.) Uma sutura simples foi colocada através do tendão usando a extremidade correspondente. A extremidade que tinha apenas 1 arremesso através do tendão foi marcada com uma caneta marcadora para ser usada como poste e depois amarrar as suturas mais tarde. Este processo foi repetido para todas as suturas.
  • Após todas as suturas terem sido passadas, todas as suturas da coluna foram puxadas sequencialmente para cima mas ainda não foram amarradas. Elas foram puxadas para cima neste ponto para retirar toda a folga do sistema. Então, uma vez que toda a folga estava fora do sistema, elas foram amarradas sequencialmente. Isto levou o coto tendão de volta ao úmero.
  • Após uma irrigação abundante, a incisão foi fechada de forma em camadas com Monocryl na pele seguido por Dermabond, pois a incisão está em uma área de risco. Um curativo impregnado de prata pode ser usado se o cirurgião escolher.
  • Foi colocada uma funda no paciente e este foi levado para a sala de recuperação.

Follow-Up pós-operatório

O objectivo das primeiras 6 semanas é deixar o tendão curar até ao osso. Abaixo está o protocolo pós-operatório que os autores constataram ser eficaz. Os atletas devem entender que precisarão de 9 a 12 meses para se recuperarem antes de conseguirem atingir o nível ideal. Some athletes may progress faster and others may be slower, but this is the general guideline.

0 to 1 Weeks

  • Home exercises, including pendulums, elbow/wrist ROM, and grip strengthening
  • Shoulder immobilizer for 6 weeks

1 to 6 Weeks

  • Passive ROM exercises only to allow the tendon to heal back into the bone
  • ROM goals: 90° forward flexion, 30° external rotation at side; abduction 40° to 60° maximum without rotation
  • No resisted motions of shoulder until 12 weeks postop
  • Grip strengthening
  • No canes or pulleys until 6 weeks postop
  • Heat before physical therapy, ice after physical therapy

6 to 12 Weeks

  • Active-assisted ROM, progressing to active ROM as tolerated
  • Goals: Same as above, but increase as tolerated
  • Light passive stretching at end ranges
  • Scapular exercises
  • Isometrics with arm at side beginning at 8 weeks

3 to 12 Months

  • Advance to full ROM as tolerated, with passive stretching at end ranges
  • Advance strengthening as tolerated: isometrics to bands to light weights (1 to 5 pounds); 8 to 12 reps/2 to 3 sets per rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizers
  • Strengthening 3 times a week only to avoid rotator cuff tendonitis
  • Eccentrically resisted motions, plyometrics (eg, weighted ball toss), and proprioception
  • Sport-related rehabilitation at 4½ months, including advanced conditioning
  • Return to throwing at 4 months; begin with light toss
  • Return to throwing from the pitchers mound at 6 months
  • Return to full competition 9 to 12 months postop

Surgical Pearls

  • Proper positioning is critical to this case. Se o braço não puder ser colocado na posição correta, o reparo será difícil. A atenção aos detalhes é imperativa durante a fase de posicionamento do estojo.
  • Dissecar os tendões do DL e TM e definir o padrão de rasgo pode ser desafiador, especialmente em casos crônicos. A dissecção do dedo rombo e a sua suave propagação ajudarão a definir esses tendões. Esta é uma das partes mais difíceis da operação e deve ser realizada de forma meticulosa.
  • Os tendões do DL e da MT rodam à medida que se inserem no úmero. Esta rotação deve ser recriada com a construção do reparo para garantir o funcionamento adequado.
  • Sequencialmente tirar a folga das suturas que passaram pelos tendões do DL e TM antes de amarrar qualquer um deles ajudará a trazer os tendões de volta ao úmero e minimizará o stress em cada conjunto de suturas à medida que são amarrados. Não fazer isso pode levar a que 1 conjunto de suturas seja mais frouxo que os outros.

Discussão

Lágrimas dos tendões do DL e MT são lesões incomuns que são frequentemente difíceis de diagnosticar. A lesão é tipicamente uma lesão traumática, na qual um atleta sente um puxão em sua prega axilar posterior após um lançamento aéreo de beisebol, ou com uma contração excêntrica do TA e do TA.

P>Embora muitas dessas lesões possam ser tratadas de forma conservadora, lágrimas do TA/TM que tenham arrancado completamente o úmero e tenham algum grau de retração têm menor probabilidade de cicatrizar de forma confiável, e o reparo cirúrgico deve ser considerado. Essas lesões freqüentemente ocorrem em atletas de alto nível, portanto, uma discussão com a equipe técnica, equipe de treinamento, jogador, agente e pais deve ocorrer para garantir que todos estejam na mesma página no que diz respeito à estratégia de tratamento. Neste caso, o arremessador que se lesionou sabia imediatamente que tinha feito algo ao seu braço e não queria tentar um tratamento não cirúrgico.

O número de estudos relatando resultados de tratamento não cirúrgico e operatório de lesões de TA e TA é extremamente limitado. Schickendantz et al relataram sobre o tratamento não cirúrgico de 10 jogadores da Liga Principal de Beisebol que sofreram uma lesão no seu TA e LD. Apenas 1 jogador não foi capaz de RTS no mesmo nível que antes da lesão na mesma temporada em que a lesão ocorreu (9 dos 10 jogadores RTS aos 3 meses). Um jogador sofreu uma recidiva aos 6 meses após a STR e foi tratado com sucesso não operando pela segunda vez.

Nagda et al. avaliaram 16 jogadores profissionais de beisebol com LD e TM que foram tratados não operando e descobriram que 94% foram capazes de RTS no mesmo nível ou em um nível superior. Erickson et al encontraram um tempo semelhante ao RTS: O tempo médio de lançamento foi de 35,6 dias, o tempo médio de lançamento foi de 61,9 dias, e o tempo médio perdido para atletas que foram capazes de RTS na mesma temporada foi de 82,4 dias. Dois jogadores neste estudo sofreram uma lesão recorrente. É importante ressaltar que os autores constataram que as interrupções completas do DL estavam associadas a piores resultados em relação à RTS. Não há dados sobre o uso de biólogos, como plasma rico em plaquetas ou concentrado de aspirado de medula óssea, em pacientes que sustentam uma ruptura do DL/TM e, portanto, os biólogos não são tipicamente oferecidos pelos autores como uma opção de tratamento.

A maior série operatória até o momento relatada em 11 atletas (8 arremessadores de beisebol, 1 halterofilista, 1 kite surfista e 1 wake boarder) que foram submetidos à correção cirúrgica dos tendões do DL e MT em média 389±789 dias (variação de 8 a 2555 dias) a partir da data da lesão. Os resultados após a cirurgia foram excelentes, com 100% dos atletas capazes de RTS no mesmo nível. Todos os pacientes tiveram resultados clínicos bons a excelentes e ROM do ombro sem evidência de fraqueza residual do ombro. Além disso, não foram observadas diferenças significativas em nenhuma das métricas de desempenho pré-operatórias e pós-operatórias para os arremessadores de beisebol que foram tratados cirurgicamente. Não foram relatadas complicações; mais significativamente, não houve reincidência de lesões. Este estudo é consistente com séries de casos anteriores, menores e relatos de pacientes tratados cirurgicamente.

Baseado nos resultados desses estudos, parece que pacientes que têm cepas ou rasgos de espessura parcial dos tendões do DL e MT devem ser inicialmente tratados não operatoriamente, enquanto aqueles com rasgos de espessura total, especialmente aqueles com evidência de mais de 2 cm de retração, devem ser submetidos à reparo operatório. Mais trabalho é necessário para desenvolver um algoritmo de tratamento para pacientes com lesões do TA e do TA para garantir que eles recebam os cuidados baseados em evidências da mais alta qualidade.

Informação do Autor

Brandon J. Erickson, MD, é um ortopedista da medicina esportiva e cirurgião do ombro do The Rothman Institute, New York, New York. Anthony A. Romeo é ortopedista de ombro, cotovelo, cirurgião esportivo e chefe de ortopedia no The Rothman Institute, Nova York, Nova York. Dr. Romeo também é o presidente da American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

Disclosures

Os autores não têm revelações relevantes para este artigo.

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