Leis estaduais sobre a Manutenção de Emergências para Estabilização da Saúde Mental

As reformas nos estatutos de compromisso civil ocorridas no final dos anos 60 e início dos anos 70 levaram a mudanças profundas tanto nos aspectos substantivos quanto processuais da hospitalização involuntária (1). Uma dessas mudanças, a adição da exigência de que as pessoas afetadas por doenças mentais fossem um perigo para si mesmas ou para os outros ou portadoras de deficiência grave, exigiu que essa determinação fosse feita antes do início dos procedimentos de compromisso de longo prazo e que a evidência da determinação estivesse disponível em uma audiência de compromisso (2). (O termo “deficiência grave” refere-se a uma pessoa que, devido a uma doença mental, é incapaz de satisfazer as suas necessidades básicas, incluindo a capacidade de satisfazer a necessidade de alimentação, abrigo e autocuidado básico). Para esse fim, a maioria dos estados incluiu um período de retenção de emergência como parte do processo de compromisso, durante o qual uma pessoa poderia ser colocada sob custódia enquanto as determinações necessárias eram feitas.

Emergência tem um papel potencialmente importante como ponte entre pessoas em crise e serviços de emergência de saúde mental que os indivíduos podem não ter querido ou não ser capazes de acessar de outra forma. Nas últimas três décadas, este caminho tem coexistido com uma série de novas abordagens na gestão de pessoas com doenças mentais, incluindo a proliferação de modelos de intervenção de crise baseados na polícia e outras formas de desvio da prisão (3). Este artigo examina a lei atual do estado de emergência e identifica questões importantes sobre o mecanismo de detenção de emergência nos sistemas de saúde mental dos EUA contemporâneos que hoje têm pouca semelhança com os sistemas de saúde mental existentes quando muitas dessas leis foram promulgadas.

O caminho entre pessoas em crise e os portais dos serviços locais de saúde mental exige um exame crítico devido aos graves problemas de saúde e sociais causados mundialmente pelo subtratamento de doenças mentais (4). Nos Estados Unidos, 40% das pessoas com uma doença mental grave não são tratadas (5). As pessoas com doenças mentais graves que não recebem tratamento são as mais propensas a acabar numa crise aguda de saúde mental, necessitando de hospitalização de emergência. Os indivíduos que enfrentam uma crise de saúde mental e que não recebem tratamento podem passar sem cuidados ou, em caso de comportamento violento ou perturbador, ser presos (6).

Uma detenção de emergência (também chamada de detenção de 72 horas, uma retirada, uma detenção involuntária, um compromisso de emergência, uma detenção psiquiátrica, uma ordem de detenção temporária, ou uma petição de emergência) é uma detenção breve e involuntária de uma pessoa que se presume ter uma doença mental a fim de determinar se o indivíduo atende aos critérios de compromisso civil involuntário; uma detenção de emergência não implica necessariamente em tratamento involuntário (7). Sob uma detenção de emergência, uma pessoa pode ser confinada em um estabelecimento de saúde a mando de uma ou mais categorias de solicitantes. Geralmente, um solicitante deve preencher uma declaração juramentada ou comparecer perante um juiz para testemunhar que uma pessoa tem uma doença mental e atende aos critérios especificados pelo Estado para um porão como resultado dessa doença mental. Nem a apresentação do caso a um juiz nem a revisão judicial imediata é uniformemente exigida. A duração de uma detenção de emergência é normalmente de alguns dias, mas há uma variação significativa entre os estados.

As detenções de emergência são distintas do internamento ou ambulatório civil, o que implica o tratamento involuntário da doença mental durante um período de dias ou semanas. Uma retenção de emergência é a forma mais curta de restrição civil à liberdade e é frequentemente desencadeada em antecipação a um procedimento de compromisso (8). A detenção de emergência, e todas as formas de compromisso involuntário, implicam direitos constitucionais de autonomia, liberdade e devido processo. Sob o “padrão de perigo” articulado na decisão da Suprema Corte de 1975 em O’Connor v. Donaldson, um Estado não pode involuntariamente comprometer pessoas para tratamento simplesmente porque elas têm uma doença mental; em vez disso, o Estado pode exercer seus poderes policiais para coagir o tratamento apenas quando os indivíduos apresentam um perigo para si mesmos ou para os outros (9). O’Connor v. Donaldson estabeleceu que o estado não pode confinar um indivíduo não perigoso que seja “capaz de sobreviver em liberdade, sozinho ou com a ajuda de membros da família ou amigos dispostos e responsáveis”. Devido à natureza de emergência de curto prazo da lei de retenção de emergência, no entanto, os requisitos legais tipicamente diferem daqueles estabelecidos para o compromisso involuntário de longo prazo (10).

Em teoria, as retenções de emergência reduzem os danos e aumentam o acesso ao tratamento para pessoas com doenças mentais, mas o impacto real dessas políticas, aplicadas a dezenas de milhares de indivíduos a cada ano, não foi avaliado. De facto, nem sequer se sabe de forma fiável quantas pessoas são expostas a esta intervenção todos os anos. A variação nas provisões entre os estados constitui uma “condição” diferente e uma experiência natural para fins de avaliação. Este artigo descreve um conjunto de dados disponíveis online, de código aberto, concebidos para avaliações multi-estaduais do estado atual da lei que rege as situações de emergência e levanta importantes questões de pesquisa.

Métodos

Utilizando os métodos estabelecidos em Anderson e colegas (11), realizamos uma pesquisa abrangente das leis atuais de emergência em vigor em 1 de novembro de 2014. As “leis de detenção de emergência” foram definidas como estatutos relativos à duração, duração, critérios e regulamentação de internações psiquiátricas involuntárias de curta duração. Os pesquisadores trabalharam de forma iterativa e redundante para desenvolver um protocolo de pesquisa que identificasse de forma confiável os estatutos alvo. Os termos finais da pesquisa incluíram doentes mentais, compromisso civil, compromisso de emergência, retenção de emergência, procedimentos de doenças mentais, direitos a armas de fogo e procedimentos de institucionalização. Usando Westlaw Next, a equipe pesquisou leis em todos os 50 estados e no Distrito de Columbia. A equipe usou sites da legislação estadual para obter o texto da lei atual. Um esquema de codificação foi desenvolvido para capturar as principais características operacionais da lei e acomodar variações interjurisdicionais. A equipe usou um processo iterativo de codificação em duplicata e resolveu discrepâncias através de discussão. Especialistas no assunto (JP e JWS) ajudaram a definir as variáveis e o esquema de codificação e revisaram as mudanças no esquema de codificação. Um protocolo detalhado está disponível em www.lawatlas.org. O esquema de codificação final consiste em 11 variáveis, incluindo circunstâncias que desencadeiam a retenção de emergência, duração da retenção de emergência, quem inicia uma retenção de emergência, se é necessária uma revisão judicial de uma retenção de emergência e o efeito de uma retenção de emergência sobre os direitos das armas de fogo.

Resultados

Todos os estados e Washington, D.C., permitem que uma pessoa seja colocada e mantida em uma unidade de saúde para tratamento, observação ou estabilização sem consentimento. As leis atuais variam sobre como e por que razão uma pessoa pode ser detida, se é ou não necessária uma revisão judicial do porão de emergência, quanto tempo um porão pode durar e os direitos a que uma pessoa tem direito durante e após o porão de emergência. A razão mais prevalente para um porão de emergência é ser um perigo para si próprio ou para os outros, e o tempo máximo permitido para o porão de emergência é de 72 horas (Tabela 1).

There is considerable variation in the categories of individuals who may initiate a hold. Police in all jurisdictions have the authority to detain a person who appears to pose an imminent danger, and 38 states explicitly authorize police and peace or parole officers to initiate the emergency hold process. Police officers are the only legal initiators of emergency holds in two states (Wisconsin and Kansas). Em 31 estados os profissionais da saúde mental (tais como psicólogos, psiquiatras e trabalhadores da saúde mental) podem iniciar uma detenção de emergência, em 22 estados o pessoal médico (incluindo médicos e enfermeiros) pode iniciar uma detenção de emergência, e em 22 estados qualquer pessoa interessada pode iniciar o processo. A maioria dos estados permite mais de um tipo de iniciador (Tabela 2).

Oito critérios de acionamento aparecem com frequência variável entre jurisdições. Quarenta e cinco estados e o Distrito de Colúmbia permitem que a emergência se mantenha quando uma pessoa é um perigo para ela mesma ou para outras devido a doença mental. Os cinco estados restantes permitem que uma emergência se mantenha quando uma pessoa é um perigo para si mesma ou para os outros sem especificar que o perigo é devido a doença mental. Dezenove estados permitem uma paragem de emergência se a pessoa for gravemente incapacitada ou incapaz de satisfazer as suas necessidades básicas. Cinco estados especificam que uma pessoa que tentou suicídio recentemente pode ser retida, mesmo na ausência de uma ideação suicida contínua. O estado da Geórgia é uma situação aberrante: o único critério para uma detenção de emergência é ter uma doença mental e precisar de tratamento (Tabela 3).

vinte e dois estados requerem aprovação judicial para uma detenção de emergência (Figura 1). Em nove desses estados, a aprovação judicial é necessária antes da admissão, e quem iniciar o compromisso deve mostrar causa provável perante um juiz ou magistrado que os critérios de compromisso emergencial foram cumpridos. A audiência pode ser realizada ex parte (ou seja, sem que a pessoa sujeita ao porão esteja representada ou presente). Se o juiz ou magistrado acreditar que há causa provável para acreditar que a pessoa cumpre um ou mais critérios para um porão, o juiz instrui a polícia para levar a pessoa sob custódia e para um hospital onde ela será examinada. Se o profissional de saúde acreditar que a pessoa satisfaz os critérios, a pessoa é colocada sob um porão de emergência. Nos outros 13 estados, a revisão e aprovação judicial são necessárias após a admissão. Estas audiências são realizadas ex parte e são baseadas principalmente em observações do paciente desde a sua internação. Se o profissional de saúde não relatar satisfação do critério de retenção, o juiz ordena a liberação imediata do paciente.

A duração da detenção de emergência varia de acordo com o estado (Tabela 2). O tempo máximo que uma pessoa pode ser retida varia de 23 horas (N=1) a dez dias (N=2). Vinte e dois estados têm um período de retenção de 72 horas. Em oito estados, os profissionais podem estender uma retenção de emergência sem uma ordem judicial.

Kansas, Nebraska e Virgínia Ocidental não especificam uma duração máxima para uma retenção de emergência (Tabela 1). Kansas requer um profissional de saúde para avaliar o paciente dentro de 17 horas e liberar o indivíduo ou iniciar procedimentos de compromisso involuntário. No Nebraska, uma pessoa que é detida deve ser vista por um profissional de saúde dentro de 48 horas. Se o profissional de saúde achar que o compromisso é medicamente justificado, ele ou ela notificará o advogado do condado, e procedimentos de compromisso de longo prazo podem começar; caso contrário, a pessoa deve ser liberada. West Virginia requer uma audiência de compromisso dentro de 24 horas após a pessoa ter sido colocada em uma detenção de emergência.

p>Todos os estados mas Utah tem estatutos de detenção de emergência que garantem direitos específicos para uma pessoa sendo detida (Tabela 4). Vinte e um estados exigem que o hospital permita que o paciente faça chamadas telefônicas, 26 estados oferecem à pessoa detida a possibilidade de ver um advogado, 12 estados exigem que o hospital permita a recusa de tratamento, e oito estados garantem o direito de apelação do porão de emergência. Vinte e nove estados exigem que o hospital forneça notificação por escrito do motivo do sequestro. Dez estados exigem o transporte de alta para o paciente após o porão.

O conjunto de dados completo do LawAtlas, o texto da lei e o relatório, o livro de códigos e o protocolo de pesquisa estão disponíveis para uso público em http://lawatlas.org/query?dataset=short-term-civil-commitment. O site do LawAtlas inclui um recurso de “entre em contato conosco”, e as pessoas são encorajadas a fazer contato com relação aos erros encontrados ou atualizações necessárias.

Discussão

Todos os estados e o Distrito de Colúmbia prevêem a hospitalização temporária e involuntária de pessoas que sofrem de doença mental aguda. A legitimidade e o valor dessas intervenções dependem de vários fatores: os critérios estatutários e sua aplicação, a exatidão do processo para desencadear uma internação de emergência, o grau em que a intervenção facilita (ou interfere com) o acesso aos cuidados, e a relação dos procedimentos de internação e de espera com a saúde e os resultados do tratamento. Existem poucas pesquisas que visem medir estes factores. Este levantamento das leis de saúde mental cria a base para estudos para avaliar como as leis de espera de emergência estão sendo usadas e para avaliar o impacto das leis sobre os cuidados, segurança comunitária e o sistema de tratamento.

Os resultados do estudo demonstram a diversidade de critérios que justificam a espera sob a lei estadual. A lei atual geralmente reflete o padrão estabelecido em O’Connor v. Donaldson de que as pessoas não podem ser forçadas a fazer tratamento, a menos que corram o risco de sofrer danos graves ou de prejudicar seriamente outra pessoa (12). Muitos estados inicialmente definiram a perigosidade de forma bastante restrita nas leis estaduais de compromisso. No entanto, com o tempo, a preocupação com a falta de tratamento levou alguns formuladores de políticas a exigir um padrão menos rigoroso para o compromisso involuntário em geral, como “sem capacidade de consentir com o tratamento”, com base no pressuposto de que quanto mais tempo as pessoas ficarem sem tratamento após um primeiro episódio de psicose, pior será a sua doença (12). Os dados aqui apresentados documentam a expansão dos critérios de retenção de emergência fora do padrão de perigo. Dezenove estados permitem a retenção de emergência quando uma pessoa é “gravemente incapacitada” ou incapaz de atender às necessidades básicas, o que permite a hospitalização de emergência de pessoas que não apresentam um perigo imediato para si mesmas. A maioria destes critérios adicionais é consistente com o padrão em O’Connor, mas tanto as questões legais como clínicas permanecem sem resposta. Um estudo das decisões de compromisso tomadas nas emergências hospitalares gerais da Califórnia sugere que os clínicos geralmente seguem os critérios estatutários em suas decisões (13), mas não há pesquisas sobre como os critérios estão sendo aplicados e se os critérios disponíveis estão influenciando a incidência ou a adequação das urgências (e o compromisso a longo prazo).

Se os critérios têm um impacto no acesso futuro ao tratamento também é desconhecido. As retenções de emergência são aplicadas em um ambiente de deficiências crônicas na capacidade de tratamento. Como há muito mais pessoas que preenchem os critérios para um suporte psiquiátrico do que há espaço para acomodá-las em instalações psiquiátricas de curto prazo (14-16), é certo que o processo de suporte não pode ser contado (ou justificado) como uma porta de entrada confiável para o tratamento. A falta de capacidade de internamento de curto prazo convida à questão de se as disposições legais em muitos estados das leis de internamento involuntário podem ser implementadas sob estas condições.

As leis de internamento de emergência também podem influenciar a segurança da comunidade. Os estados diferem sobre quem pode iniciar uma detenção, com policiais, profissionais de saúde mental treinados, juízes e leigos entre as escolhas. Quem pode tomar a decisão de deter alguém pode, por sua vez, resultar em diferentes interpretações sobre se uma pessoa constitui um perigo para si ou para os outros. O efeito dessas diferenças na incidência de porões, no processo de porão, ou nos resultados do porão não foi avaliado objetivamente. Lacunas de conhecimento semelhantes dizem respeito aos procedimentos exigidos e aos direitos dos indivíduos sujeitos a um porão. As pesquisas disponíveis sugerem que se os indivíduos acreditam que foram tratados de forma justa e com voz, sua satisfação e vontade de aderir ao tratamento podem ser aumentadas (17-19), mas o efeito comparativo na segurança pública é em grande parte inexplorado.

A eficácia do porão de emergência como ferramenta para estabilizar sintomas agudos de doença mental também é em grande parte desconhecida. O ideal é que um paciente colocado numa paragem de emergência tenha alta com uma estratégia de cuidados a longo prazo. Infelizmente, muitos pacientes em situações de emergência têm alta sem uma estratégia de cuidados de saúde mental ou não têm os recursos para seguir o plano aconselhado e se encontram em um ciclo de cuidados de crise (20). As leis de retenção de emergência não exigem a implementação de uma estratégia de tratamento de longo prazo e, notavelmente, Alabama, Arkansas, Colorado e Utah não exigem que uma pessoa em uma retenção de emergência seja vista por um profissional de saúde. Notavelmente, a Pensilvânia não exige uma avaliação por um profissional de saúde, mas exige que um médico ateste o tratamento, que deve ser baseado em uma avaliação antes ou durante a hospitalização.

A dificuldade de medir esses estatutos de forma cientificamente válida há muito tempo tem apresentado uma barreira para uma avaliação rigorosa da política de retenção de emergência e, mais amplamente, do compromisso civil involuntário. Esta pesquisa fornece uma base de dados de código aberto, regularmente atualizada, para capturar a variação destas leis entre os estados. O protocolo e o esquema de codificação podem ser usados para criar dados longitudinais para facilitar desenhos quase-experimentais com capacidade de suportar inferências causais credíveis (21). O banco de dados facilita pesquisas científicas futuras explorando essas miríades, altamente importantes, embora atualmente não investigadas, variações documentadas.

O uso ideal de leis de retenção involuntária envolve o equilíbrio de preocupações concorrentes: o bem-estar de adultos com condições incapacitantes de saúde mental, os direitos civis desses adultos, a preocupação do público com a segurança, o alto custo direto dos serviços psiquiátricos agudos de internação e o custo (talvez até mais alto) indireto e diferido de não fornecer tais serviços de forma oportuna para as pessoas que deles necessitam. Encontrar tal equilíbrio pode implicar políticas públicas e sobrecarregar recursos na interface de saúde comportamental, aplicação da lei, tribunais civis e sistemas de justiça criminal. Que as características das leis estaduais relevantes variam de estado para estado, de formas que parecem exigir soluções políticas e reformas legislativas correspondentes, constitui um forte argumento a favor de uma pesquisa comparativa de estado mais sólida sobre a eficácia e a justiça das práticas de compromisso emergencial e seus fundamentos legais. A base de dados legal aqui descrita torna essa pesquisa possível, viável e imperativa.

Este estudo concentrou-se nos estatutos do Estado que ditam as normas explícitas que regulamentam o direito de retenção de emergência. Uma limitação notável deste estudo é que ele considerou apenas as leis de retenção de emergência e não abordou a relação entre os critérios da lei de retenção de emergência e os critérios estatutários para compromissos involuntários de longo prazo. Estamos a desenvolver uma base de dados para codificar os estatutos dos compromissos involuntários para além dos critérios de detenção de emergência, o que tornará este tipo de análise possível no futuro. Os protocolos hospitalares e as práticas locais de aplicação da lei também têm um efeito significativo sobre a ocorrência de uma detenção de emergência (7). Os processos judiciais relacionados com as normas de detenção de emergência podem informar, ou mesmo controlar, a forma como as normas legais são aplicadas. A compreensão do impacto da lei estatal sobre as práticas locais é uma área chave de pesquisa futura. A fim de mapear as tendências, a equipe de pesquisa criou categorias que necessariamente perderam algumas distinções mais finas na lei; para abordar essa limitação, o banco de dados inclui um protocolo detalhado que captura as suposições dos codificadores implantados durante a fase de pesquisa.

Conclusões

Acontecimentos recentes, como tiroteios em massa, destacam a necessidade de cuidados de saúde mental tanto agudos quanto de longo prazo, especialmente como um meio de prevenir a escalada de danos durante crises de saúde mental. Os portais de emergência podem ser um dos portais através dos quais as pessoas com doenças mentais não tratadas recebem serviços de saúde mental estabilizadores e consistentes. Este estudo destaca a variabilidade da legislação estatal e a aguda falta de pesquisa sobre as variações na legislação e na prática que influenciam a incidência e os resultados das retenções de emergência. Além disso, este artigo ilustra os métodos pelos quais conjuntos de dados legais abrangentes e sistemáticos podem ser criados.