Medição dos níveis de Vitamina B12 e Soro de Ácido Metilmalônico: Papel do teste em cascata passo a passo no diagnóstico da deficiência de vitamina B12

Introdução

p>Várias apresentações da deficiência de vitamina B12 (B12) incluem deficiência hematológica (anemia megaloblástica) e neurológica (mielopatia, neuropatia periférica). O atraso no reconhecimento e tratamento pode ter consequências graves. A avaliação do estado da vitamina B12 pode ser um desafio devido a diversos ensaios laboratoriais e limiares, resultando em uma ampla gama de prevalência relatada da deficiência de vitamina B12, de 3-26%. As comorbidades podem também elevar ou suprimir espantosamente os níveis de vitamina B12. O nível de ácido metilmalônico (MMA), freqüentemente usado como teste complementar para avaliar a deficiência de vitamina B12, também pode ser afetado por diferentes limiares laboratoriais e outras comorbidades médicas, como a disfunção renal.

Nossa abordagem institucional da avaliação da vitamina B12, denominada cascata de anemia perniciosa (AP), consiste em um teste reflexivo para 1) documentar estoques baixos de vitamina B12 (níveis de vitamina B12 com ou sem MMA), e 2) diagnosticar anemia perniciosa (anticorpo intrínseco de ligação ao fator com ou sem o ensaio de gastrina). Neste estudo, os nossos objectivos foram: (1) avaliar a utilidade do nosso algoritmo de teste de B12 e os limiares laboratoriais associados para identificar a deficiência de B12, e (2) avaliar o acompanhamento clínico dos resultados dos testes como parte de um projeto de qualidade.

Métodos

Neste estudo retrospectivo, foram identificados pacientes adultos (idade ≥18 anos) internados que fizeram o teste de B12 de 2007 a 2013. Os prontuários médicos dos pacientes com níveis de B12 de 150-400 ng/L foram revisados. Os dados abstraídos incluíram dados demográficos dos pacientes, indicação para testes de B12, níveis de B12, resultados para MMA, IFBA, gastrina, creatinina sérica, hemograma completo e acompanhamento clínico ambulatorial. O algoritmo da cascata PA é o seguinte: 1) para B12 <150 ng/L, IFBA é realizado; 2) se IFBA é negativo ou indeterminado, então gastrina é realizada; 3) para B12 150-400 ng/L, MMA é realizada; 4) se MMA é >0,40 nmol/mL, então IFBA é realizada. A faixa de referência para B12 é 180-914 ng/L. Os pacientes foram determinados como deficientes em B12 se o nível de B12 era <180 ng/L, ou se B12 era 150-400 ng/L com MMA elevado e macrocitose na ausência de disfunção renal significativa, definida como creatinina sérica ≥2.0 mg/dL.

Resultados

Registros de 326 pacientes (150 do sexo feminino) foram revisados. As indicações para o teste B12 foram: hematológicas, 175 pacientes (53,7%); neurológicas, 127 pacientes (39,0%), psiquiátricas, 18 pacientes (5,5%); outras, 4 pacientes (1,2%). Cinqüenta e nove dos 326 (18,1%) pacientes eram deficientes em B12, dos quais 17 dos 59 (28,8%) tinham AF. Foram 54 casos de MMA elevado, >0,40 nmol/mL, dos quais 30 casos tinham MMA levemente elevado, >0,40 nmol/mL e ≤0,60 nmol/mL, considerado como sendo a “zona cinza” do MMA. Trinta e dois do total de 326 pacientes tinham creatinina sérica ≥2.0 mg/dL, dos quais 23 pacientes também tinham MMA elevado. A elevação do MMA em 13 desses 23 pacientes era mais provável devido à disfunção renal do que à deficiência de B12. Os resultados dos testes de B12 não foram mencionados nos resumos da alta hospitalar de 173 pacientes, incluindo 8 pacientes com deficiência de B12. Para 22 pacientes com deficiência de B12, não houve documentação de reposição de B12.

Conclusões

A cascata de AF detectou deficiência de B12 em um número significativo de pacientes internados com níveis baixos de B12 que poderiam não ter sido detectados; 28,8% desse grupo tinham AF para os quais a reposição de B12 a longo prazo está indicada. Como o tratamento da deficiência de vitamina B12 é barato, não tóxico e não invasivo, é razoável avaliar o estado de vitamina B12 através de testes em cascata que podem fornecer dados diagnósticos adicionais além do nível de vitamina B12. Os achados clínicos notáveis deste estudo incluem a falta de resultados da vitamina B12 em 173 dos 326 sumários de alta, e nenhum registro de suplementação com vitamina B12 em 22 dos 59 pacientes com deficiência de vitamina B12. Essas lacunas na documentação e no acompanhamento podem estar associadas ao tempo relativamente longo de retorno dos testes de MMA. Os esforços para melhorar a documentação, comunicação e tratamento da deficiência de vitamina B12 estão em curso.

Não há conflitos de interesse relevantes a declarar.