Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization

Aproximadamente 25% a 30% da população pediátrica e adulta é colonizada com S. aureus. Múltiplos locais do corpo podem ser colonizados, sendo as nares anteriores as mais densamente colonizadas. Outros locais do corpo colonizados incluem a pele, períneo, axila, reto e vagina. A garganta pode ser colonizada em bebés e crianças pequenas. Algumas crianças e adultos podem permanecer colonizados durante anos. Aqueles que são nasalmente colonizados geralmente têm o organismo em suas mãos, e assim podem ser uma fonte de transmissão para outros. Os profissionais de saúde colonizados com MRSA são uma fonte conhecida de transmissão para pacientes pediátricos e adultos. A colonização das náuseas ou da pele é um fator de risco para infecção após cirurgia ou para pacientes que recebem hemodiálise. Os pacientes que têm MRSA muitas vezes se dão pior do que os pacientes infectados com Staphylococcus aureus sensível à meticilina.

Os pesquisadores de um estudo recentemente publicado descrevem a importância da doença de MRSA nos Estados Unidos. Klevens e colegas avaliaram a incidência e distribuição da doença invasiva de MRSA em nove comunidades americanas em 2005. Os casos observados de MRSA invasivo (definido como isolamento de MRSA de um local normalmente estéril do corpo) foram de 8.987, equivalendo a uma taxa de incidência de 31,8 por 100.000. As pessoas com 65 anos ou mais tinham a maior taxa de incidência (127,7 por 100.000). Foram incluídas as taxas de incidência para a população pediátrica (por 100.000): idade inferior a 1 ano, 23,1; idade 1 ano, 3,8; idade 2 a 4 anos, 2,4; e idade 5 a 17 anos, 1,4. A taxa total de incidência de doença invasiva por MRSA (31,8 por 100.000) é maior do que as taxas combinadas de incidência de doença causada por pneumococo, estreptococo do grupo A, meningococo e Haemophilus influenzae em 2005. A maioria dos casos foi devida a MRSA associado aos cuidados de saúde (85%), 58,4% foram de origem comunitária e 26% de origem hospitalar. O CA-MRSA representou 13,7% do total. Os fatores de risco mais comumente identificados para infecção por CA-MRSA na comunidade e no hospital foram história de hospitalização ou cirurgia, residência de longa permanência e infecção ou colonização por MRSA. Assim, embora a maioria dos casos de MRSA invasivo tenha ocorrido em pacientes com fatores de risco conhecidos, a doença também ocorreu naqueles sem fatores de risco estabelecidos.

Medidas para reduzir a transmissão de MRSA e o risco de infecção são muitas vezes difíceis de implementar.

Estratégias para reduzir a transmissão de MRSA, infecção

Essas estratégias incluem lavagem frequente das mãos, limpeza adequada das feridas e não compartilhar itens pessoais (por exemplo, toalhas ou lâminas de barbear). Foram publicadas estratégias para implementar em ambientes de cuidados de saúde. Estratégias para reduzir o risco de infecção e doença no ambiente comunitário são menos claras e não estão bem definidas.

Descolonização de MRSA é uma estratégia que tem sido avaliada. Estudos publicados sobre os métodos de descolonização de MRSA avaliaram seu papel na redução da colonização por MRSA, na prevenção de infecções e no controle de surtos. A maioria dos estudos avaliou a população adulta, e relativamente poucos incluíram crianças.

Estudos transversais de métodos para controlar a infecção e transmissão de surtos de MRSA em creches ou unidades de terapia intensiva neonatal têm sido publicados.

Foram estudados agentes diferentes para descolonizar MRSA de indivíduos. Os nares são o local mais frequentemente avaliado para descolonização. Alguns estudos também têm tentado descolonizar outros locais do corpo. Os agentes aplicados topicamente são mais comumente avaliados, embora alguns estudos tenham avaliado adicionalmente os antibióticos sistêmicos como um meio de descolonizar MRSA. Lavagens corporais ou banhos com antissépticos tópicos, como clorexidina ou lixívia, têm sido recomendados como tratamento para descolonização de MRSA extranasal. Esses métodos não foram bem avaliados (ou seja, poucos ensaios controlados publicados), e o benefício do seu uso não é claro. Embora os antibióticos sistêmicos possam oferecer vantagens sobre a aplicação tópica de antibióticos apenas nas narinas, isso deve ser equilibrado com o risco de efeitos adversos sistêmicos e resistência.

Mupirocina (pomada Bactroban Nasal, GlaxoSmithKline) é o agente tópico mais frequentemente avaliado. É rotulado para uso em pacientes com 12 anos de idade ou mais e em profissionais de saúde para reduzir o risco de infecção e transmissão durante surtos institucionais. A mupirocina é o antibiótico tópico de escolha para descolonização, pois é muito eficaz para esse uso; a descolonização de MRSA a partir das narinas anteriores pode ser esperada em 90% a 100% dos indivíduos.

Mupirocina mostrou-se mais eficaz do que a bacitracina aplicada topicamente e igualmente eficaz como alguns regimes sistêmicos.

Diferenciação do termo “descolonização” de “erradicação” é importante, pois é provável que a descolonização de MRSA seja de curta duração (com uso único da mupirocina). Poucos estudos avaliaram a capacidade da mupirocina de resultar em descolonização de MRSA a longo prazo (um ano ou mais). Na avaliação da descolonização dos profissionais de saúde, estudos demonstraram que menos de 50% permaneceram livres de transporte nasal de MRSA por um ano.

Resistência à mupirocina, embora não comum, tem sido relatada em estudos quando utilizada para descolonização ou prevenção de infecção. Foi identificada uma codificação genética para a resistência de alto nível à mupirocina. Embora a mupirocina possa ser altamente eficaz na eliminação a curto prazo da colonização por MRSA nasal, seu uso rotineiramente não é recomendado.

O CDC não recomenda o uso rotineiro da mupirocina para descolonização. O uso da mupirocina deve ser limitado para uso em surtos ou outras situações de alta prevalência. O uso generalizado da mupirocina é compensado pela necessidade de culturas de vigilância para identificar candidatos à descolonização, a probabilidade de recolonização e o potencial de resistência. Os profissionais de saúde identificados como fonte de transmissão de MRSA devem ser tratados com mupirocina. Os profissionais de saúde colonizados com MRSA, mas que não tenham sido ligados epidemiologicamente à transmissão, não necessitam de tratamento.

Embora a mupirocina nasal possa efetivamente resultar em descolonização transitória de MRSA, uma redução no risco de infecção e doença é de suma importância. Pesquisadores de vários estudos (todos na população adulta) avaliaram o efeito da descolonização sobre a infecção. Laupland e Conly revisaram recentemente a literatura sobre a capacidade da mupirocina de prevenir infecção por descolonização de MRSA aplicado nasalmente. Dezesseis ensaios controlados foram avaliados. As taxas de infecção em geral nesses estudos não foram reduzidas pela mupirocina. No entanto, algumas evidências de redução da infecção foram demonstradas em populações selecionadas.

Em pacientes cirúrgicos colonizados com MRSA, a mupirocina reduziu significativamente as infecções nosocomiais devido a S. aureus. A aplicação mensal (cursos de cinco dias) de mupirocina em pacientes que receberam diálise peritoneal ambulatorial contínua resultou na redução da infecção no local do cateter devido a S. aureus, embora as taxas de infecção em geral não tenham sido reduzidas (o que implica que outros organismos podem substituir como patógenos infectantes).

Um pequeno estudo de adultos com colonização por MRSA nasal foi administrado mensalmente mupirocina (cursos de cinco dias) na tentativa de reduzir as infecções cutâneas recorrentes. A mupirocina foi eficaz para este uso, em comparação com placebo. Os pesquisadores desta revisão da literatura concluíram que o uso rotineiro da mupirocina para prevenir infecções não é apoiado pela literatura atual. Os indivíduos mais propensos a se beneficiar da mupirocina incluem aqueles com altas taxas de colonização por MRSA nasal que sofrem de doença aguda (por exemplo, pacientes cirúrgicos ou traumatismo craniano).

Conclusões

Como MRSA é cada vez mais reconhecido como causa de morbidade significativa nos ambientes de saúde e na comunidade, o papel das estratégias de descolonização é importante a ser considerado. A mupirocina, o agente mais estudado, pode ser eficaz para reduzir o transporte e a transmissão de MRSA nasal durante situações epidêmicas. Quando utilizada para descolonização de MRSA, a duração da descolonização não foi bem avaliada, e algumas evidências indicam que as taxas de recolonização são altas.

O papel da mupirocina para realmente reduzir a infecção por MRSA não tem sido claramente demonstrado por estudos controlados. Existem algumas evidências de que subgrupos específicos de pacientes podem se beneficiar do uso da mupirocina. O papel da mupirocina na população pediátrica endêmica para prevenir a infecção é menos claro. Embora o uso da mupirocina possa ter um papel benéfico em alguns pacientes e profissionais de saúde no controle da infecção por MRSA, o uso de práticas adicionais de controle de infecção é muito importante e não pode ser subestimado.

Para mais informações:

• Edward A. Bell, PharmD, BCPS, é Professor de Prática Farmacêutica na Drake University College of Pharmacy e Especialista Clínico no Blank Children’s Hospital, Des Moines, Iowa.
• Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Infecções por Staphylococcus aureus invasivas resistentes à meticilina nos Estados Unidos da América. JAMA. 2007;298:1763-1771.

li>Bancroft EA. Resistência antimicrobiana: Não é só para hospitais. JAMA. 2007;298:1803-1804.

• Laupland KB, Conly JM. Treatment of Staphylococcus aureus colonization and prophylaxis for infection with topical intranasal mupirocin: an evidence-based review. Dis. Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.

li>Chen SF. Staphylococcus aureus decolonization. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:79-80.

• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Updated June 22, 2007. Accessed Nov. 20, 2007.
• Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.