Nódulos da tiróide: When to biopsy

Dr. Vandermeer é Professor Assistente de Radiologia, e Dr. Wong-You-Cheong é Professor Associado de Radiologia Diagnóstica e Diretor de Sonografia, Departamento de Radiologia Diagnóstica, Centro Médico da Universidade de Maryland, Baltimore, MD.

Nódulos tireoidianos são extremamente comuns. Em uma série pós-morte freqüentemente citada, foram encontrados nódulos em 50% da população estudantil.1Nódulos tireoidianos são mais prevalentes com o aumento da idade, mas a maioria desses nódulos é indetectável pelo exame físico.2Nódulos palpáveis ocorrem em 4% a 7% da população; entretanto, a ultrassonografia de alta resolução (US) revela nódulos tão pequenos quanto 2mm em 35% a 67% da população geral.3-6Felizmente, a grande maioria desses nódulos são benignos (adenomas e nódulos adenomatóides de bócio multinodular); aproximadamente 2% a 12% representam malignidade após a realização de outros trabalhos.4,7O desafio diagnóstico é diagnosticar eficiente e efetivamente a minoria de pacientes com malignidade da tireóide, enquanto limita a carga médica, emocional e financeira colocada sobre o excesso de pacientes com nódulos benignos.

Ultrasonografia da glândula tireóide tem surgido como uma importante ferramenta de diagnóstico neste processo. Características ultra-sonográficas de nódulos malignos e benignos da tireóide foram estabelecidas, mas estas características têm uma especificidade e sensibilidade variáveis. Nódulos com características altamente suspeitas (a serem discutidas abaixo) devem ser submetidos ao diagnóstico de aspiração de agulha fina (FNA) antes da cirurgia. Entretanto, uma distinção clara entre nódulos potencialmente malignos que requerem biópsia de FNA e nódulos benignos “deixados em paz” não é sempre fácil devido à considerável sobreposição das características benignas e malignas da doença nodular da tireóide nos EUA. Este artigo irá rever a epidemiologia do câncer de tireóide, o papel dos EUA no desenvolvimento de nódulos da tireóide para biópsia e áreas de controvérsia contínua onde estudos de pesquisa específicos podem esclarecer ainda mais este assunto complexo no futuro.

Contexto clínico do câncer de tireóide

Existem 4 tipos principais de câncer de tireóide: papilar, folicular, medular e anaplásico. O carcinoma papilífero é responsável pela maior parte, 80%, e o folicular é o segundo tipo mais comum, compreendendo 10% a 20% dos casos. Os subtipos medular e anaplásico são raros, sendo o carcinoma medular responsável por 3% a 5% e o anaplásico por 1% a 2% dos cânceres da tireóide.8,9 Pacientes com cânceres papilares e foliculares tendem a apresentar cânceres bem diferenciados, que muitas vezes se dão bem após o tratamento, apesar da presença de metástases nos linfonodos cervicais em 20% a 50% dos casos.10 Eles têm crescimento lento e bom prognóstico, com taxas de mortalidade e recorrência muito baixas aos 30 anos. A taxa de sobrevida de 30 anos para câncer papilar é de aproximadamente 95%.11 De fato, relatos de autópsias têm mostrado uma alta taxa de câncer de tireóide clinicamente ocupado com tumores papilares pequenos, incidentais, encontrados em até 13% da população dos EUA e 35% da população em alguns países europeus.12,13

Em contraste, o diagnóstico clínico de câncer de tireóide é, na verdade, raro, constituindo apenas 1% dos novos diagnósticos de câncer no anaeróbio.14A discrepância entre o cancro oculto da tiróide e a doença clinicamente diagnosticada suporta a existência há muito reconhecida da forma asubclínica do cancro da tiróide.15A incidência da doença clínica aumentou rapidamente nas últimas 3 décadas, passando de uma taxa de 3,6 por 100.000 em 1973 para 8,7 por 100.000 em 2002.15 Interessantemente, este aumento deve-se predominantemente a um aumento dramático no diagnóstico de pequenos cancros papilares, e a taxa de mortalidade por câncer de tiróide não foi afetada no mesmo período, permanecendo estável em aproximadamente 0,5 mortes por 100.000. Esses achados sugerem que a incidência crescente reflete morelicamente uma melhor detecção da doença subclínica, uma vez que o uso da tireóide US se tornou mais difundido, ao invés de um aumento na verdadeira ocorrência da doença.

Ultra-som na avaliação de nódulos da tireóide palpáveis e encontrados incidentalmente

Um nódulo da tireóide é uma lesão discreta dentro da glândula tireóide que é sonograficamente distinguível do restante do parênquima. Os nódulos tireoidianos podem se apresentar como um achado palpável no exame físico; no entanto, eles são cada vez mais descobertos como achados incidentais em estudos de imagem não relacionados, como a tomografia computadorizada do pescoço ou do tórax (TC), a magneticresonografia cervical (RM), ou a carótida ou paratireóide US (Figura 1). Nódulos palpáveis têm sido tradicionalmente avaliados clinicamente pela determinação de fatores de risco para câncer de tireóide, como a irradiação do pescoço e história familiar, seguida por testes de função tireoidiana. Se o nódulo não for hiperfuncional, o diagnóstico citológico é feito por biópsia de FNA realizada por um biópsia, geralmente sem orientação de imagem. Entretanto, como a US tem se mostrado mais sensível ao exame físico, pacientes com nódulos palpáveis agora também são avaliados pela US como um primeiro passo.16,17A avaliação ultra-sonográfica tem a vantagem de poder descaracterizar o nódulo presente, avaliar o restante da tireoide para outros nódulos não palpáveis (muitas vezes múltiplos) (Figura 2), e pode ser usada para guiar biópsias percutâneas (Figura 3).18 Como conseqüência do uso crescente de imagens diagnósticas-US inparticulares- estamos em meio a uma epidemia de tireoidnódulos.

A detecção ultra-sonográfica dos nódulos tireoidianos e, portanto, do câncer de tireóide, com um tamanho menor e um suposto estadiamento precoce, levanta a questão da relevância clínica dos pequenos cânceres tireoidianos e de qualquer diminuição da morbidade e mortalidade do paciente. Não existem estudos que tenham demonstrado uma vantagem ortopédica clínica para encontrar câncer de tireóide de tamanho menor. Estamos realmente ajudando os pacientes quando diagnosticamos os pequenos remédios para a tireóide que, em muitos casos, podem ter permanecido clinicamente ocultos?A resposta a esta pergunta é difícil de determinar porque, de acordo com as considerações éticas e impraticáveis de realizar um estudo com manejo não cirúrgico de nódulos com citologia positiva.

Conversamente, é impraticável fazer uma biópsia de cada nódulo acidentalmente encontrado na tireóide e de todos os nódulos adicionais não palpáveis encontrados pelos EUA em quase metade dos pacientes com um nódulo palpável.18Além do custo econômico das biópsias de US e FNA da tireóide destas centenas de milhões de nódulos, o diagnóstico de câncer de tireóide aumentaria dramaticamente, com custos econômicos adicionais e morbidade associados à cirurgia, suas complicações e qualquer terapia adjuvante potencial. Essas questões destacam a necessidade de uma abordagem prática, econômica e segura para o tratamento dos nódulos tireoidianos. Atualmente, a US é a imagingmodalidade mais eficaz utilizada para avaliação de nódulos antes do ARF ou cirurgia.

Quais nódulos devem ser biopsiados?

A incidência geral de malignidade em pacientes com nódulos tireoidianos selecionados para ARF está entre 9% e 13%, independentemente do número de nódulos presentes e se o nódulo é apalpável ou um achado incidental não palpável.19 A avaliação ultra-sonográfica tem um papel importante na seleção dos nódulos que precisam ser biopsiados. Muitos estudos têm procurado definir características dos EUA que podem distinguir nódulos benignos de malignos. Isto, no entanto, provou ser um objetivo elusivo. Apesar de haver características definidas dos US que se tem demonstrado estarem associadas à tireoidmalignidade, várias dessas características são vistas de forma variável, e outras mostram uma grande sobreposição com as características americanas dos benignódulos. Selecionar quais nódulos para biópsia envolve incorporar uma compreensão dessas características americanas, os padrões clássicos que são vistos em condições específicas e as recomendações gerais da Sociedade de Radiologistas em Ultrassonografia, abordando a questão de quando realizar uma biópsia. Além disso, a importância do contexto clínico não deve ser subestimada.

Características ultrassonográficas

Quando presentes, focos ecogênicos finos e sem sombra representam microcalcificações são altamente indicativos de tiróide papilar, com uma especificidade de 95% (Figuras 4 e 5).20,21 Entretanto, esse achado tem baixa sensibilidade (29% a 59%), a microcalcificação sincemicrográfica muitas vezes não está presente em nódulos malignos.21-24Além disso, o câncer de tiróide pode apresentar uma variedade de outros tipos de calcificação, incluindo a calcificação grosseira irregular (Figura 6) e, raramente, a calcificação periférica “casca de ovo” (Figura 7) – tipos de calcificação que são mais comumente vistos em benignódulos (Figura 8).20,24

Microcalcificação deve ser distinguida do colóide inspecionado que também pode aparecer como pequenos focos ecogênicos. Incontradistinção à microcalcificação, a presença de colóide é um indicador confiável de benignidade.25 Os US de alta freqüência demonstrarão um artefato comet-tail ou ring-down (Figuras 9 e 10) com colóide, que não é visto com microcalcificação.

Outras características dos US foram avaliadas por sua capacidade de predizer malignidade. Um anel hipoecoico ou anecoico circundante ao anódulo, conhecido como o signo halo (Figura 11), sugere benignidade; entretanto, este signo pode estar ausente em >50% dos nódulos benignos e presente em até 20% dos nódulos malignos.20Hipoecogenicidade marcada, uma margem irregular, uma forma mais ampla do que larga, uma composição sólida, a ausência de halo, e vascularidade intranodular (Figuras 1, 6 e 12) foram identificadas como características sugestivas de malignidade.21,22,26-29Devido a sensibilidades e especificidades variáveis, estes critérios têm utilidade diagnóstica limitada e nenhuma característica foi demonstrada como tendo uma sensibilidade elevada e um valor preditivo elevado para o cancro da tiróide.19 Lesões puramente císticas (Figura 9) sem componentes sólidos ou fluxo interno são geralmente consideradas benignas, embora não sejam isentas de risco de malignidade. Há um risco de 14% de câncer, especialmente se o cisto voltar após a aspiração.30 É importante notar que o tamanho e a multiplicidade de nódulos não demonstraram afetar a probabilidade de malignidade.21,22,29,31Enquanto a taxa de câncer por nódulo diminui, essa redução é proporcional ao número de nódulos presentes, portanto, o risco geral de malignidade por paciente permanece inalterado em pacientes com nódulos multi-nódulos.29,31

Padrões clássicos

Uma consciência de vários padrões clássicos de entidades benignas emalignas específicas deve ajudar a orientar as decisões de gerenciamento. 32 propuseram uma abordagem prática orientada a padrões para a avaliação da doença nodular da tireóide, descrevendo 8 aparências típicas de nódulos benignos e malignos comumente encontrados.Esta abordagem pode triar >50% dos nódulos da tireóide em categorias de observação ou de FNA e não depende se o módulo é palpável ou único.

Quatro padrões clássicos foram descritos para nódulos que precisam ser biopsiados. O padrão mais específico é um nódulo hipoecoico com micro-calcificações, que tem um valor preditivo positivo de 70% para carcinoma papilífero (Figuras 4, 5 e 7).22,33,34Segundo, calcificações grosseiras em um nódulo hipoecóico (Figuras 6 e 13) também indicam a necessidade de avaliação citológica, uma vez que estesenódulos podem representar carcinoma papilífero ou medular. Enquanto a calcificação grosseira pode ser encontrada tanto nos nódulos benignos quanto nos malignos, uma localização central (Figuras 6 e 13) é moresuspensa e justifica o FNA. Em terceiro lugar, nódulos sólidos bem marcados, ovóides, com uma fina auréola hipoecóica (Figuras 14 a 16) são prováveis de serem lesões foliculares e justificam o FNA. Estes podem ter vascularização acentral. Patologicamente, estas lesões foliculares são lesões que consistem de adenomas foliculares, carcinomas e nódulos celularesadenomatóides. Como estes não podem ser distinguidos de forma confiável pela avaliação citológica, a excisão cirúrgica é necessária para fazer a distinção entre estas entidades. O quarto padrão clássico é o de uma massa sólida com sombra refrativa das bordas, que se acredita ocorrer como resultado da fibrose. As microcalcificações internas podem estar presentes.

Equalmente úteis são os 4 padrões clássicos de nódulos que não requerem biópsia. Pequenos (<1 cm) nódulos císticos são cistos benigncolóides e geralmente são múltiplos (Figura 2). Focos internos ecogênicos com artefatos de cauda de cometa representam cristais coloidais. É importante visualizar o artefato de anéis com transdutores de alta resolução. A aparência de um nódulo que consiste de espaços císticos internos com paredes ecogênicas finas é indicativo de um nódulo benigno hiperplástico (Figuras 10 e 17). Focos de colóides com artefatos em forma de anel para baixo suportam esse diagnóstico. Entretanto, deve-se prestar muita atenção aos componentes sólidos para procurar microcalcificação, excrescências papilares e um nódulo calcificado dentro de um cisto (Figuras 18 e 19). Nódulos mistos sólidos e císticos são os achados mais comuns na US da tireóide e são freqüentemente nódulos benignos hiperplásicos com degeneração e detritos internos, bem como fibrose (Figuras 10, 17 e 20). Relatos recentes indicam que 40% a 53% de todos os nódulos benignos continham componentes císticos.26,35 A quantidade relativa de componentes sólidos versus císticos é freqüentemente citada na literatura, mas isto pode ser subjetivo. Em geral, quanto mais sólido for um nódulo, maior a probabilidade de ser neoplásico e de necessitar de amostragem. Se um nódulo misto sólido e cístico for selecionado para biópsia, a aspiração deve ser dirigida aos componentes sólidos ou às áreas com microcalcificação. Finalmente, um padrão de nódulos difusos, múltiplos e pequenos nódulos hipoecóicos com bandas interveningecogênicas (Figura 21) é indicativo de Hashimoto’sthyroiditis e não requer biópsia, a menos que haja também massa sólida afocal.

Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Statement

A Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) convocou uma conferência de aconselhamento em 2005 para classificar este tópico complexo, a fim de definir recomendações gerais sobre como gerenciar os nódulos de hipoides detectados pelos EUA. Um painel composto por radiologistas, endocrinologistas, cirurgiões e citopatologistas revisou a literatura vigente a fim de definir as características que colocam um nódulo em particular em um risco aumentado de malignidade sobre outro. Embora o tamanho do nódulo não esteja correlacionado com o risco de malignidade, um corte de tamanho foi usado na definição de recomendações consensuais, na tentativa de equilibrar a incerteza de se o diagnóstico de pequenos cancros transmite uma vantagem de mortalidade ou morbidade e limitar o potencial para um número excessivo de biópsias.36 Com base nestas considerações, as recomendações aplicam-se aos nódulos>1 cm de tamanho e estão resumidas na Tabela 1.19 As recomendações destinam-se a fornecer ao médico orientações gerais e alguma flexibilidade no processo de seleção, e não pretendem ser critérios absolutos e inflexíveis.

Avaliação dos linfonodos

Avaliação da linfadenopatia cervical é um componente integral da avaliação americana do câncer de tiróide. A descoberta de nódulos suspeitosamente anfíbios pode sobrepor-se a outras características dos EUA e pode provocar a biópsia dos nódulos da tiróide. Alguns pacientes podem apresentar nódulos linfáticos aumentados secundários ao cancro oculto da tiróide. Pequenos nódulos cervicais não são incomuns, e o desafio diagnóstico é a reação atual dos nódulos linfáticos malignos. A maioria dos gânglios metastáticos é encontrada na cadeia jugular interna. Como na avaliação por imagem de outras neoplasias malignas, o tamanho é importante.37 Utilizando um corte de 7 mm para o diâmetro do eixo curto no nível 2 e 6 mm em outros níveis, os investigadores relataram 93% de sensibilidade, 83% de especificidade e 88,5% de acurácia na determinação americana de metástase do carcinoma papilífero da tireóide.38Além do tamanho, um nó redondo é mais suspeito do que um nó anéliptico (Figuras 22 e 23).

Microcalcificações são altamente sugestivas de carcinoma metastático-papilar (Figuras 24 e 25) e podem ser encontradas em aproximadamente 50% dos nós metastáticos.38O aumento da ecogenicidade do nó em relação ao músculo adjacente (Figura 26) e a alteração cística interna (Figura 27) são também sugestivos e são encontrados em 86% e 20% dos nós metastáticos, respectivamente.39,40 A microcalcificação e a alteração cística não são observadas nos linfonodos reativos e são, portanto, características mais específicas. Outros sinais úteis são a irregularidade da margem nodal e a perda de gordo ecogênico.41

Considerações clínicas

É importante considerar o contexto clínico no processo de tomada de decisão ao selecionar quais nódulos para biópsia. Fatores específicos, incluindo a história do paciente e os achados no exame físico, podem colocar o paciente em um risco aumentado de câncer de tireóide e, assim, diminuir o limiar para biópsia. Os nódulos da tireóide em pacientes com menos de 20 anos e mais de 70 anos mostram uma maior incidência de câncer de tireóide, enquanto a proporção de nódulos malignos é o dobro em pacientes malescomparados com mulheres.42 Pacientes com histórico de irradiação do pescoço, ou com histórico familiar ou pessoal de câncer de tireóide, também apresentam maior risco de doença nodular maligna da tireóide.43 O câncer de tireóide maligno está associado a endocrineoplasia múltipla, tipo II. Os achados do exame físico que aumentam a suspeita de doença maligna incluem um nódulo firme, duro ou fixo, crescimento rápido, um nódulo no cenário de disfagia orhoarseness, e linfadenopatia.44A decisão de fazer ou não uma biópsia de um determinado nódulo tireoidiano deve ser baseada nas características do nódulo considerado em função das circunstâncias clínicas individuais do paciente.

Áreas para investigação posterior

Os autores tentaram definir critérios norte-americanos para a avaliação dos nódulos tireoidianos e também para transmitir a complexidade do enigma clínico de como administrar os nódulos tireoidianos. Este tópico é repleto de questões para pesquisas futuras. Qual o verdadeiro significado clínico de pequenos carcinomas papilares em termos de melhora da mortalidade ou morbidade associada à detecção precoce? Como devem ser seguidos os resultados de FNA claramente benignos? Que tipo de intervalo de crescimento constitutessubstancial, especialmente em um nódulo que tenha sido mostrado como benigno por biópsia prévia? Em um paciente com multiplenódulos, quais e quantos nódulos devem ser biopsiados? As respostas a estas perguntas e os resultados de pesquisas contínuas nesta área têm grande potencial para esclarecer melhor o processo de seleção dos nódulos a serem biopsiados. Idealmente, diretrizes futuras e, talvez, novos testes diagnósticos podem nos ajudar a diagnosticar a minoria de pacientes com malignidade tireoidiana na maioria dos benignos.

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