Nefrolitíase

Novembro 8, 2021admin

I. O que todo médico precisa saber

Pedras compostas de fosfato de cálcio ou oxalato de cálcio compõem 85-90% dos cálculos renais nos Estados Unidos. A precipitação de cálcio na urina causa esses cálculos, e os cálculos têm sido ligados à hipercalciúria, dietas com alto teor de sal, obesidade, hipertensão, diabetes, fatores genéticos e fatores ambientais. Ácido úrico, cistina e pedras estruvite ocorrem mais frequentemente naqueles que têm doenças subjacentes ou fatores de risco.

Mais de 50% dos pacientes com pedras nos rins têm um parente de primeiro grau com pedras nos rins. Estudos com gêmeos demonstram que a genética altera significativamente o risco de uma pessoa.

II. Confirmação diagnóstica: Tem a certeza que o seu paciente tem Nefrolitíase?

O diagnóstico definitivo de nefrolitíase requer que seja visto um cálculo renal na imagem ou identificado na urina ao urinar. Se um cálculo nunca é isolado para análise, nenhum fator de risco aponta para etiologias alternativas, e se a radiologia é consistente (em termos de radiodensidade do cálculo), a maioria dos primeiros cálculos renais idiopáticos são cálculos à base de cálcio.

A. História Parte I: Reconhecimento do Padrão

Pacientes com dor semelhante a cólica renal devem ter uma história médica completa, com atenção aos fatores de risco e pistas para qualquer patologia subjacente ou predisposição para doença renal (listados abaixo). Estabelecer se o paciente teve episódios anteriores de cólica renal ajudará a determinar se esta é uma nefrolitíase recorrente ou a primeira vez que ela ocorre. É importante investigar o histórico de dor misteriosa no flanco ou sintomas semelhantes a cólicas renais que podem não ter sido reconhecidos como tal.

Factores de risco predisponentes para nefrolitíase que devem ser investigados incluem:

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. As pedras na junção ureteropélvica podem causar dor profunda no flanco sem radiação na pélvis; a dor pode ser secundária à distensão capsular renal. Os cálculos na pélvis renal podem ter um vago desconforto associado ao ângulo costovertebral, ou podem ser assintomáticos. As pedras alojadas no uréter muitas vezes levam a espasmos ureterais, o que classicamente causa dor profunda no flanco cólico irradiando para o flanco ipsilateral ou abdómen, frequentemente associada a náuseas e/ou vómitos. Em alternativa, a dor pode ser constante na natureza. A maioria dos pacientes apresenta hematúria microscópica ou macroscópica por irritação da pélvis ureteral ou renal. A dor das cólicas renais começa frequentemente à noite ou nas primeiras horas da manhã, por vezes despertando o doente do sono e aumentando de intensidade durante 30 minutos a 6 horas. A fase de pico de intensidade geralmente dura apenas algumas horas, durante as quais o paciente pode se apresentar na sala de emergência, embora esta fase possa durar até 12 horas. Muitas vezes, a dor vai recuar subitamente à medida que o caroço passa para a bexiga, não irritando mais os ureteres. No entanto, o tempo médio de passagem dos cálculos pode ser da ordem de dias; estudos têm mostrado tempo médio de passagem dos cálculos de 8 dias para cálculos de 2 mm e 22 dias para cálculos de 4-6 mm.

Tipos de cálculos

Pedras idiopáticas de cálcio normalmente aparecem pela primeira vez quando o paciente tem entre 20 e 50 anos de idade. Pedras de ácido úrico geralmente começam após os 50 anos de idade, embora possam começar a qualquer momento se associadas a malignidade, doenças de rotação celular, ou em crianças com desordens genéticas que afetam o metabolismo purínico. As pedras cistina têm uma idade média de início de 12 anos, pois os distúrbios metabólicos herdados causam a maioria dessas pedras.

B. História Parte 2: Prevalência

São cada vez mais comuns entre a população dos EUA as pedras-renais. Nos últimos 30 anos, a prevalência aumentou de 3,8% da população em 1980 para uma prevalência atual de 8,8%, ou seja, uma em onze residentes nos Estados Unidos (tomados de dados de 2007-2010). O risco de desenvolvimento de uma pedra nos rins foi medido em 10,6% para os homens e 7,1% para as mulheres nos EUA. Caucasianos não-hispânicos, homens e pessoas com diabetes e obesidade relatam taxas mais altas de cálculos renais do que mulheres, negros, hispânicos ou homólogos mais saudáveis.

Globalmente, a prevalência parece estar aumentando desde 1970, o que pode ser secundário a mudanças na dieta em direção a maior ingestão de sódio, maior ingestão de proteína animal e maior ingestão de xarope de milho frutose promovendo obesidade, um fator de risco conhecido para nefrolitíase. As maiores taxas de prevalência registradas mundialmente têm sido em trabalhadores com urânio no leste do Tennessee (18,5%) e em adultos no norte da Tailândia (16,9%).

C. História Parte 3: Diagnósticos concorrentes que podem imitar a nefrolitíase

Cólica renal pode imitar condições alternativas. Considerando a localização da dor envolvida pode ajudar no desenvolvimento de um diagnóstico diferencial.

Cálculos localizados perto ou na pélvis renal normalmente causam dor lombar ou de flanco, que pode ser semelhante à dor de colecistite, colangite ou cólica biliar no lado direito, ou úlcera péptica ou pancreatite aguda no lado esquerdo. Dor de flanco com hematúria e sensibilidade do ângulo costovertebral também é preocupante para pielonefrite, e não é raro que esses problemas coexistam.

As pedras naureter média causam dor que irradia anterior e caudalmente e podem ser confundidas com diverticulite ou dor no nervo radicular por compressão vertebral em ambos os lados, ou apendicite quando no lado direito. Em pacientes mais velhos que têm dor abdominal média-abdominal pouco clara, o aneurisma da aorta abdominal deve ser considerado. As pedras na ureter distal podem causar dor que irradia para a virilha, testículos ou lábios maiores se a pedra irritar os nervos ilioinguinais ou genitofemorais. Isto pode imitar doença inflamatória pélvica, infecções do tracto urinário, epididimite ou outras doenças testiculares.

Após um cálculo chegar à bexiga, o episódio doloroso do doente geralmente resolve-se rapidamente, durante 30 minutos a várias horas, embora ocasionalmente, se um grande caroço estiver presente na bexiga, o doente descreva a retenção posicional com a micção à medida que o caroço cria um bloqueio uretral.Se a cólica renal ainda for altamente suspeitada, mais história, imagens e trabalho laboratorial devem ser feitos para avaliar o potencial de fosfato de cálcio, oxalato de cálcio, cisteína, ácido úrico ou pedras estruvite.

D. Achados do exame físico

Em geral, a história, os exames laboratoriais e de imagem são mais úteis do que o exame físico no diagnóstico da nefrolitíase. Entretanto, alguns pontos-chave devem ser observados.

Sinais vitais durante um episódio de cólica renal podem indicar hipertensão e taquicardia, mas os pacientes não devem ser febris. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Como os resultados devem ser interpretados?

Durante cólicas renais, o trabalho laboratorial inicial deve incluir um hemograma completo (para avaliar a infecção), químicas séricas (para avaliar desidratação, desarranjos por vômitos ou comprometimento da função renal) e urinálise. Urinálise a partir da primeira urina AM pode avaliar o pH (>7,0 indica organismo que separa a ureia, associado a cálculos de estruvite) e hematúria, piúria ou sinais de infecção. Rodar a urina para sedimento, verificando se há cristais para diferenciar oxalato de cálcio, cisteína e cristais de ácido úrico.

Além do painel químico básico, os primeiros formadores de pedra devem ter o cálcio sérico e o fósforo avaliados para triagem de acidose tubular renal (bicarbonato sérico baixo com pH elevado da urina), hiperparatireoidismo e hiperfosfatúria.

Possivelmente o mais importante, localizar uma rede de malha e pedir ao paciente para urinar em uma rede de malha, pegando quaisquer pedras que possam passar durante o episódio. Uma análise de pedras concluída em uma pedra excretada ao urinar (capturada em uma rede de malha, por exemplo) forneceria dados definitivos que ajudariam a determinar o tratamento. Algumas vezes os cristais do sedimento da urinálise também podem fornecer essa informação diagnóstica.

Se o paciente tiver cálculos renais recorrentes, ou se um cálculo não baseado em cálcio for identificado, ou se o paciente estiver altamente interessado em mais testes metabólicos deve ser completado. Isso deve incluir avaliação para supersaturação da urina com uma coleta de urina de 24 horas para medir o volume de urina, pH, cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sódio, potássio e creatinina (valores normais listados abaixo). Estes testes podem sugerir a probabilidade de recidiva. Entretanto, os testes para doenças sistêmicas devem ser guiados pela história, achados físicos ou testes laboratoriais iniciais anormais (listados abaixo).

Testes de sangue que podem ser úteis na avaliação da nefrolitíase (faixas normais):

Cálcio (8.3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Como os resultados devem ser interpretados?

Uma tomografia computadorizada (TC) sem contraste do abdome tem >95% de sensibilidade e especificidade para detectar não só os cálculos renais, mas também o seu tamanho, número e localização se o paciente tiver sintomas contínuos. A TC pode diferenciar os cálculos de ácido úrico dos cálculos à base de cálcio com base na radiodensidade, pode visualizar todos os tipos de cálculos renais e pode identificar hidronefrose. Para reduzir as doses de radiação em formadores de cálculos repetidos que podem receber múltiplas tomografias, algumas instalações oferecem uma tomografia com protocolo de radiação de baixa dose (tomografia com protocolo de baixa dose de pedra) para a detecção de cálculos.

A radiografia de película de flacidez dos rins/ureteres/bexiga (KUB) é um excelente teste para oxalato de cálcio e cálculos de fosfato de cálcio, contudo o ácido úrico e os cálculos de cisteína são radiolúcidos e não aparecem. Os cálculos Struvite podem ser radiolúcidos ou radiopacos. A sensibilidade global e especificidade para as radiografias simples no diagnóstico de cálculos renais é de 45-59% (sensibilidade) e 71-77% (especificidade), respectivamente. Este pode ser um teste valioso para seguir cálculos radiopacos conhecidos, especialmente porque minimiza a radiação em comparação à TC e é barato, mas não permite excluir a nefrolitíase se nenhum cálculo for visto.

O ultrassom renal tem sensibilidade geral de 70% e especificidade de 94% para detecção de cálculos renais. É menos útil na avaliação do uréter superior, a localização mais provável dos cálculos sintomáticos. O teste elimina a radiação, portanto pode ser útil como um teste de triagem de primeira linha, para seguir pedras radioopacas quando a localização é conhecida ou para avaliar pacientes grávidas. Tem boa sensibilidade para avaliar a hidronefrose.

F. Testes diagnósticos sobreutilizados ou “desperdiçados” associados a este diagnóstico

Se um paciente tem um único cálculo idiopático isolado de cálcio, sem mais cálculos na radiografia/TC, sem história de cálculos anteriores, e sem fatores de risco (paciente tem um rim, paciente tem anormalidades eletrolíticas marcadas), nenhuma avaliação adicional além da avaliação básica de sangue e urina sugerida acima é necessária.

III. O manejo padrão

O manejo incluirá primeiro a avaliação das complicações de emergência da nefrolitíase, em seguida, o tratamento da dor e a consideração de medicamentos adicionais que podem ser usados para a terapia expulsiva ativa. A urologia deve ser consultada em casos complicados como uma pedra maior (maior ou igual a 6mm) que tem menor probabilidade de passar espontaneamente, uma infecção do trato urinário com obstrução e quando o paciente necessitará de acompanhamento imediato. A admissão pode ser considerada em casos complicados (ver Gestão imediata). Finalmente, a prevenção da nefrolitíase deve ser abordada antes da alta.

A. Manejo imediato

Avaliar por complicações de emergência da nefrolitíase. A urologia deve ser envolvida nos cuidados se alguma dessas complicações estiver presente:

Infecção urinária – freqüentemente associada à nefrolitíase. Considere antibióticos se os pacientes têm sinais ou sintomas de uma infecção do trato urinário, como urinálise anormal, febre, leucocitose. Coletar cultura de urina antes do uso de antibióticos, sabendo que se a infecção for proximal a um caroço obstrutivo a cultura nem sempre será positiva.
p> obstrução da saída renal por cálculos ou pyonephrosis – enquanto existe debate sobre se os fluidos intravenosos podem prejudicar um rim obstruído pelo aumento da pressão de pré-carga, se o estado de volume é baixo (o que muitas vezes é o caso se o paciente teve náuseas ou vômitos), os fluidos intravenosos e a prevenção de desidratação são críticos para a perfusão de um rim obstruído.
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Dores moderados ou fortes

Opiáceos parentéricos ou orais, AINEs e anti-eméticos podem ser usados sozinhos ou em combinação nestes casos. Ao dosear narcóticos parenterais, lembrar que a cólica renal é uma das condições humanas mais dolorosas, e também que a superdosagem causa depressão respiratória, sedação, constipação e náusea/vômito.

Anti-inflamatórios não-esteróides

Ketorolac é o único AINE intravenoso aprovado para uso; formas intranasais ou orais de cetorolac estão disponíveis, embora menos bem estudadas para cólica renal. O cetorolaco proporciona alívio eficaz da dor com menos sedação que os opiáceos, embora possa ter riscos aumentados em pacientes com doença ulcerosa péptica, insuficiência renal ou sangramento gastrointestinal.

Ketorolac: 30-60 mg IM ou 30 mg dose inicial intravenosa, seguida de 30 mg IV ou IM a cada 6-8 horas. Inferior a 15 mg para pts >65 anos.

Morfina

Morfina é uma escolha comum (a meperidina causa mais náuseas/vómitos e está contra-indicada na presença de função renal comprometida).

Morfina: Dosagem padrão – 10 mg/70 kg a cada 4 horas SQ ou IM, ou doses de 4-10 mg IV em pequenos incrementos para evitar depressão respiratória.

Metoclopramida

Metroclopramida é o único antiemético que foi estudado para cólica renal e, portanto, é uma escolha comum. Convenientemente, este medicamento funciona tanto para o alívio da dor como como um anti-emético nestes pacientes. Não é, contudo, um ansiolítico ou sedativo. Outras opções não tão bem estudadas incluem promethazina, proclorperazina ou hidroxizina.

Metoclopramida: 10 mg IV ou IM q 4-6 horas. Efeito início dentro de 3 minutos IV, 15 minutos IM.

Terapia adicional de controle da dor

Terapia antidiurética – A desmopressina demonstrou ter uma eficácia dramática em cólicas renais… Estudos mostraram um efeito dramático na dor pelos receptores. Em um estudo de 126 pacientes com cólica renal aguda, 50% tiveram alívio completo da dor 30 minutos após terem recebido DDAVP e não necessitaram de nenhum medicamento analgésico. A medicação tem início rápido e não foram observados efeitos adversos neste estudo. Pensa-se que funciona ao baixar a pressão intraureteral, mas também pode relaxar a musculatura pélvica e ureteral. Pode ser administrado como spray nasal ou injecção (a dose habitual é 40 mcg nasais ou 1ml IV).

terapia expulsiva médica e alternativas

O tamanho do cálculo renal dá uma indicação se este passará com sucesso através do ureter sem mais intervenção. Estudos mostram que pedras com 4 mm ou menos têm uma taxa de passagem espontânea de 95%, especialmente no uréter distal, enquanto as maiores que 8 mm têm uma taxa de passagem espontânea de apenas 20%. Apesar destas estatísticas, a forma do cálculo e a anatomia renal de um paciente também ajudam a prever o sucesso da passagem espontânea de um cálculo através do uréter.

Para cálculos de 3-10 mm de tamanho, os urologistas frequentemente recomendam terapia médica expulsiva ativa (MET), ou medicações adicionais que podem aumentar a taxa de passagem espontânea do cálculo em até 65%. Os medicamentos desta lista incluem bloqueadores dos canais de cálcio, mostrados para relaxar o músculo liso ureteral, e antagonistas alfa 1 adrenérgicos, mostrados para relaxar a musculatura ureteral e inferior do trato urinário. Não se deve conduzir MET por mais de 10-14 dias, e todos os pacientes devem ter pronto acompanhamento urológico agendado caso esta terapia não seja bem sucedida.

Um regime ambulatorial típico para um paciente com uma pedra de tamanho intermediário pode incluir:

1-2 tabs narcótico/acetaminofeno q 4-6 hrs prn dor

600-800 mg ibuprofeno q8 hrs

30 mg nifedipina ER diariamente OR 0.4 mg tamsulosina diariamente OU 4 mg terazosina diariamente

Gravidez e cálculos renais

Acetaminofeno e observação é o tratamento de escolha para dor leve a moderada em mulheres grávidas. Opiáceos também podem ser utilizados. Eles são classe C na gravidez, e como atravessam a barreira hematoencefálica e podem deprimir o sistema respiratório, devem ser evitados se estiverem perto do parto.

B. Dicas de Exames Físicos para Guiar o Manejo.

Os níveis de dor dos pacientes devem se correlacionar com a passagem do cálculo renal. A dor geralmente se resolve num curto espaço de tempo (30 min a 2 horas) da passagem do cálculo.

C. Testes laboratoriais para monitorar a resposta e ajustes na conduta.

Testes laboratoriais não são indicados para confirmar que um paciente se recuperou da nefrolitíase. No entanto, as imagens podem ser úteis (veja a seção de imagens acima). A maioria dos pacientes não precisa mais do que a triagem laboratorial básica, como mencionado acima. Entretanto, certas anormalidades laboratoriais podem sugerir tratamentos específicos – veja abaixo.

D. Tratamento a longo prazo.

Se este for o primeiro cálculo renal idiopático de um paciente, ele deve receber um tratamento conservador. Uma abordagem gradual para a prevenção de novos cálculos renais é apropriada.

Todos os pacientes com um cálculo renal devem aumentar sua ingestão de líquidos para 2,5 L/dia – especialmente enfatizando a água, pois fluidos ricos em açúcar ou sódio podem fazer com que os cálculos de cálcio se precipitem com mais freqüência. Testes mostraram que o aumento da ingestão de líquidos resultou em taxas de recorrência acentuadamente mais baixas para os formadores de cálculos de cálcio idiopáticos pela primeira vez.
Diet: O sódio, o açúcar e as proteínas animais têm mostrado que exacerbam a formação de cálculos de cálcio. Diretrizes dietéticas personalizadas podem evitar o desenvolvimento de cálculos:

Calcium stones: limitam a ingestão de sódio, consomem cálcio adequado (1000-1200 mg por dia, e não é aconselhável tomar pílulas de cálcio, pois estas podem aumentar a precipitação de cálcio).

Calcium stones with low urinary citrate: aumentam a ingestão de frutas e vegetais e limitam a proteína animal não-láctea.

Calcium stones with high urinary uric acid OR uric acid stones: limit intake of non-dairy animal protein.

Calcium oxalate stones with high urinary oxalate: limit oxalate-richos alimentares (espinafre, chocolate, amêndoas, trigo mourisco), mas manter o consumo normal de cálcio.

Se um paciente não seguir as recomendações dietéticas e de hidratação, é provável que tenha ataques repetidos no futuro. Taxas de recidiva se não tratado: 45% dos pacientes terão outro ataque dentro de 5 anos, 50% dentro de 10 anos, e 75% dentro de 20 anos.

Pacientes que têm recorrência, ou são incapazes de seguir as recomendações dietéticas ou de hidratação, podem se beneficiar de terapia farmacológica.

Pedras de cálcio com ou sem hipercalciúria primária: Os diuréticos de tiazida são um pilar da terapia; mostrados em vários ensaios controlados aleatórios para diminuir a recorrência de pedras de cálcio. Podem estimular a reabsorção renal do cálcio e estão ligados ao aumento da densidade mineral óssea. As opções incluem um destes agentes: Hidroclorotiazida 12,5-25 mg/dia (dose mais eficaz); indapamida 1,25-2,5 mg/dia; clortalidona 12,5-50 mg/dia; administrar com suplementação de potássio ou espironolactona ou amilorida para aumentar a retenção de potássio.
p> Pedras de cálcio recorrentes com hipocitratúria: Como o citrato inibe a cristalização de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio, citrato urinário baixo pode ser um fator de risco para pedras de cálcio. A substituição do citrato de potássio é um método para prevenir os cálculos à base de cálcio, e pode funcionar mesmo que o citrato urinário seja normal. Infelizmente, o aumento do pH urinário com a suplementação de citrato pode paradoxalmente supersaturar o fosfato de cálcio na urina, por isso os pacientes devem enfatizar a ingestão adequada de líquidos se utilizarem esta terapia. Dispensar citrato de potássio 20-30 mEq, tomado 2 a 3 vezes/dia.
Calcium oxalate stones: A reposição de magnésio funciona formando complexos com oxalato, reduzindo assim a formação de cristais de oxalato de cálcio. Poucos ensaios randomizados controlados feitos para o magnésio neste cenário; pode ser útil em situações de baixa excreção urinária de magnésio. Alguns dados também existem para o uso de piridoxina, ou vitamina B6, que tem sido demonstrado em ensaios não aleatórios para baixar o oxalato urinário e a formação de cálculos. Finalmente, pacientes que têm hiperuricosúria e cálcio urinário normal devem considerar a terapia diária com alopurinol.
pedras de ácido úrico: A principal estratégia é a alcalinização da urina (meta urina pH 6,5-7,46), que pode ser realizada com citrato de potássio 20-30 mEq, tomado 3 vezes/dia (dose inicial – titulação a meta) ou bicarbonato de sódio 1300 mg bid. Monitorar de perto os níveis de potássio em pacientes com citrato de potássio. Para pacientes cuja urina não alcaliniza facilmente, allopurinol 300 mg/dia pode ser administrado como terapia de segunda linha para diminuir a produção endógena de ácido úrico; a dose deve ser ajustada para baixo para baixa taxa de filtração eGFR
Cystine stones: Os tratamentos incluem diluição, alcalinização da urina com citrato de potássio, medicamentos de tiol e terapia de quelação. Inicialmente, os pacientes devem começar com hidratação agressiva, incluindo acordar pelo menos uma vez à noite para beber água, e tomar 10-20 mEq de citrato urinário para manter o pH da urina maior ou igual a 7. Se os cálculos então recorrerem, terapias adicionais como alfa-mercaptopropionialglicina devem ser consideradas.
Pedrastruvite: Muitas vezes geridas cirurgicamente por causa do tamanho. Regimes de antibióticos de baixa dose a longo prazo podem ajudar a eliminar fragmentos pós-operatórios. O ácido acetohidroxâmico (AHA) pode ser oferecido para reduzir o crescimento e formação de cálculos após o esgotamento das opções cirúrgicas.

Os médicos devem obter uma amostra de urina de 24 horas nos 6 meses seguintes ao início do tratamento, seja dietético ou médico, para avaliar a resposta à terapia.

Após isto, pelo menos uma avaliação anual de uma amostra de urina de 24 horas deve ser realizada para monitorar o risco.

E. Pitfalls comuns e efeitos colaterais do manejo.

Quinze a vinte por cento dos pacientes necessitarão de manejo adicional por urologia para cálculos renais não-resolutivos. Ocasionalmente a urologia optará por um manejo definitivo inicialmente baseado em obstrução, tamanho do caroço ou infecção. O tipo de intervenção é decidido parcialmente com base no tamanho do cálculo, entre outros fatores:

Pedras ureterais não maiores que 1 cm no uréter proximal – a terapia de primeira linha é a litotripsia de onda de choque extracorpórea, com nefrolitotomia percutânea ou ureteroscopia como alternativas.
p> pedras ureterais maiores que 2cm, ou uma pedra obstrutiva – nefrolitotomia percutânea, remoção de pedras aberta ou laparoscópica.

IV. Manejo com Co-Morbidades.

Para complicações, os hospitalizados podem e devem envolver urologistas, dietistas, farmacêuticos (para monitorar os níveis de eGFR em alopurinol, HCTZ), e/ou enfermeiros (aconselhamento para estilo de vida, dieta) para melhorar os cuidados dos pacientes. Outros recursos estão disponíveis na seção de diretrizes de prática clínica do site da Associação Urológica Americana: www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.