O que é a Terapia Optimal para TVP Aguda?

admin

O Caso

Uma mulher de 55 anos de idade é submetida a colecistectomia. No segundo dia pós-operatório, ela desenvolve edema e dor dextremidade direita e baixa; a ultrassonografia venosa detecta uma trombose venosa profunda proximal (TVP). A paciente nega o fumo ou o uso de medicações hormonais. Ela não tem histórico de tromboembolismo venoso (TEV), embora seu irmão tenha tido um TEV aos 60 anos. A equipe hospitalar é consultada para o manejo da TVP aguda.

Doppler ultra-sonografia mostrando uma trombose venosa profunda aguda (TVP) bloqueando uma veia. click para versão grande

Doppler ultra-sonografia mostrando uma trombose venosa profunda aguda (TVP) bloqueando uma veia.

Visão geral

TVT, incluindo a TVP e a embolia pulmonar (EP), é uma das doenças hospitalares mais comuns e evitáveis. A TVP com EP está associada a uma taxa de mortalidade de 10%, e a TVP com síndrome pós-trombótica pode estar associada a uma morbidade significativa, incluindo dor, edema, alteração da pele/pigmento, dilatação venosa e desenvolvimento de úlcera.1,2 O reconhecimento dos sintomas clínicos e fatores de risco para TVP (ver Tabela 1) em conjunto com os preditores de pontuação clínica validados (como a Regra de Predição de Poços) e um ensaio de D-dímero de alta sensibilidade pode ajudar a diagnosticar a condição e determinar a necessidade de ultra-som.3-7

Tratamento Farmacológico

Anticoagulação deve ser iniciada em todos os pacientes com TEV, independentemente dos sintomas do paciente. As opções anticoagulantes incluem:

  • Heparina intravenosa (IV) ou subcutânea (SC) não fracionada (UFH);
  • Heparinas de baixo peso molecular (HBPM), como enoxaparina e dalteparina; e
  • Fondaparinux (tão eficaz quanto a HBPM para o tratamento agudo do TEV).8

Estes agentes podem ser utilizados durante a transição para antagonistas orais de vitamina K (VKA), tais como a warfarina.3

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012 sobre terapia antitrombótica para TEV recomendam a terapia inicial com LMWH ou fondaparinux (em vez de IV ou SC UFH). As diretrizes sugerem que a dosagem única diária de HBPM é favorecida em relação à dosagem dupla diária, baseada principalmente na conveniência do paciente, embora esta seja uma recomendação fraca (2C), baseada na qualidade geral dos dados. A recomendação aplica-se apenas se a dosagem diária da LMWH, incluindo tinzaparina, dalteparina e nadroparina, for equivalente à dosagem bi-diária (ou seja, a dalteparina pode ser dosada a 100 unidades/kg BID vs. 200 unidades/kg diário). De importância, a enoxaparina não foi estudada numa dose única diária (2 mg/kg), o que é equivalente ao regime de dose bi-diária (1 mg/kg duas vezes por dia). Adicionalmente, um estudo sugere que a dosagem única diária de enoxaparina 1,5mg/kg pode ser inferior a 1 mg/kg de dosagem bi-diária; portanto, deve-se ter cautela na aplicação desta recomendação à enoxaparina LMWH neste momento.3,27,28 (atualizada em 28 de agosto de 2012)

Warfarin deve ser iniciada simultaneamente com uma dose diária usual de 5 mg para os dois primeiros dias, com as doses subseqüentes ajustadas para atingir uma relação normalizada internacional (RNI) de 2,0 a 3,0. Os agentes parentéricos devem ser administrados por um mínimo de cinco dias e até que a INR tenha sido >2,0 por pelo menos 24 horas.3

O novo inibidor fator-Xa rivaroxaban e o inibidor direto da trombina dabigatran são alternativas orais promissoras à warfarina.9-11 Entretanto, nem o medicamento é atualmente aprovado pelo FDA para o tratamento de TEV, nem são recomendados pelas diretrizes atuais (dados limitados para o tratamento de TEV e preocupações com risco de sangramento).3,12,13 Ver Tabela 2 (acima) para comparações de anticoagulantes comuns.3,14-17

Duração da anticoagulação. O tratamento anticoagulante da TVP aguda deve continuar por pelo menos três meses, já que durações mais curtas estão associadas a maiores taxas de recidiva. O tratamento mais longo pode ser indicado dependendo do risco de recidiva do paciente.3

As diretrizes ACCP estimam o risco de recidiva usando fatores primários, secundários e adicionais (ver Tabela 3, p. 19) e recomendar as seguintes durações:

  • Primeiro episódio provocado: três meses (proximal ou distal, provocado por cirurgia ou por um fator de risco transitório não cirúrgico);
  • Primeiro episódio não provocado distal: três meses (ver “Considerações para TVP distal isolada”, abaixo);
  • Primeiro episódio não provocado proximal: risco de sangramento indefinido se baixo a moderado, três meses se alto risco de sangramento;
  • Recorrente não provocado: Indefinido se baixo a moderado risco de sangramento, três meses se alto risco de sangramento; e
  • com câncer ativo: Indefinido com LMWH devido ao maior risco de recorrência.3,18

Estas diretrizes de duração do tratamento podem precisar ser individualizadas com base em outros fatores, incluindo a preferência do paciente, capacidade de obter monitoramento preciso do INR (para aqueles sobre warfarin), custo do tratamento e comorbidades.3

Considerações para TVP distal isolada. Pacientes com um episódio inicial de TVP distal, sem sintomas ou fatores de risco significativos para extensão (por exemplo, D-dímero positivo, coágulo extenso próximo a veias proximais, ausência de fator provocador reversível, câncer ativo, estado de internação ou TEV prévio) podem não necessitar de anticoagulação.

A TVP pode ser acompanhada com ultra-sonografias seriadas durante as primeiras duas semanas; a anticoagulação só é recomendada se o trombo se estender durante esse período de tempo. O desenvolvimento de sintomas significativos ou fatores de risco de extensão pode indicar a necessidade de anticoagulação.3

Considerações para TVP dextremidade superior (UEDVT). A anticoagulação para uma TVP UEDVT é geralmente consistente com as diretrizes acima para TVP dextremidade inferior, com algumas advertências. Se uma UEDVT for associada a um cateter venoso central (CVC), o CVC deve ser removido, se possível; não há recomendações para determinar se a remoção do CVC deve ser precedida por um período de anticoagulação.

Uma UEDVT associada ao cateter requer um mínimo de três meses de anticoagulação; se o CVC permanecer no lugar além dos três meses, a anticoagulação deve ser continuada até que o cateter seja removido. A UEDVT não provocada tem menor risco de recorrência do que a TVP de menor extensão e três meses de anticoagulação, ao invés de terapia indefinida, é recomendada.3

click for large version

tabela 2. Comparação de Medicamentos Anticoagulantes3,14-17

Tratamento Mecânico

Terapias não-farmacológicas, tais como meias de compressão graduada alta com pressão de 30 mmHg a 40 mmHg no tornozelo, podem ajudar a reduzir a morbidade da síndrome pós-trombótica (STP) quando combinada com a anticoagulação. Pacientes sintomáticos que usam meias de compressão o mais rápido possível e por um mínimo de dois anos podem reduzir sua incidência de STP em 50%.3,19,20

As meias de compressão graduada não são mais eficazes do que as meias de joelho e, embora as meias de compressão graduada com múltiplas camadas possam aliviar os sintomas durante a primeira semana pós-DVT, elas não reduzem a incidência de STP em um ano.21,22 A mobilização precoce não está associada a um risco aumentado de EP, extensão da TVP ou morte; os pacientes devem ambular assim que fisicamente aptos.23,24

Trombólise farmacomecânica

Para TVP aguda, as diretrizes da ACCP recomendam a anticoagulação isolada sobre a trombólise farmacomecânica (trombólise sistêmica ou dirigida por cateter e fragmentação mecânica do trombo). O paciente raro com gangrena venosa iminente apesar da anticoagulação é o único cenário clínico em que a trombólise é claramente indicada. Os pacientes submetidos à trombólise farmacomecânica ainda necessitam de um curso padrão de anticoagulação.3

Role for Inferior Vena Cava Filters

O papel ideal dos filtros de veia cava inferior (VCI) permanece incerto. Apenas um estudo randomizado encontrou que os filtros de VCI, em conjunto com a anticoagulação sistêmica versus anticoagulação sistêmica isolada, foram associados com reduções de curto prazo na incidência de EP, mas aumentos de longo prazo na TVP recorrente, sem diferenças na mortalidade ou sangramento importante. Entretanto, nenhum estudo comparou a anticoagulação mais a colocação do filtro VCI com a colocação do filtro VCI isoladamente.25,26

AACCP guidelines recommend IVC filter placement only in patients with acute, proximal DVT of the lower extremity, and a contraindication to anticoagulant therapy. Se a contra-indicação for resolvida, um curso convencional de anticoagulação pode ser iniciado. A combinação de um filtro IVC com um anticoagulante não é recomendada. Os riscos e benefícios dos filtros recuperáveis requerem investigação adicional.3

Voltar ao caso

Nosso paciente tem uma TVP provocada secundária a um fator de risco reversível (cirurgia) sem fatores de risco clínico adicionais. Sua história familiar de TVP não é significativa (seu irmão era >age 50 quando ocorreu). Esta paciente deve ser tratada com LMWH ou fondaparinux com iniciação de warfarin com objetivo de INR de 2,0 a 3,0 por pelo menos três meses. Ela não necessita de filtro de VCI e deve utilizar meias de compressão para reduzir o risco de PTS.

Bottom Line

Em pacientes hospitalizados, o tratamento da TVP deve incluir anticoagulação imediata com HBPM, fondaparinux ou heparina intravenosa (em pacientes com insuficiência renal) com transição para warfarina e uma RNI meta de 2,0 a 3,0. Novos anticoagulantes orais podem se mostrar benéficos no tratamento agudo de TVP, mas requerem testes adicionais. A duração do tratamento é específica ao paciente, mas a maioria deve ser anticoagulada por pelo menos três meses; alguns justificam terapia indefinida baseada em fatores de risco.

Dr. Sebasky é professor assistente e o Dr. DeKorte é professor assistente de medicina na divisão de medicina hospitalar da Universidade da Califórnia em San Diego.

  1. Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde. Pontos Falantes para Atrair Apoio Administrativo para Programas de Prevenção do Tromboembolismo Venoso. U.S. Department of Health &Site de Serviços Humanos. Disponível em: http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/vtguideapa.htm. Acesso em: http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/vtguideapa.htm. Acesso em: http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/vtguideapa.htm. Determinantes da qualidade de vida relacionada com a saúde durante os 2 anos seguintes à trombose venosa profunda. J Thromb Haemost. 2008;6:1105-1112.
  2. Kearon C, Akl E, Comerota AJ, et al. Terapia Antitrombótica para a Doença de TEV. Terapia Antitrombótica e Prevenção da Trombose, 9ª ed., 2008;6:1105-1112: Diretrizes de Prática Clínica Baseada em Evidências do Colégio Americano de Médicos de Tórax. Tórax. 2012;141(2 Suppl):e419S-e494S.

    3. li>Hirsh J, Hull RD, Raskob GE. Características clínicas e diagnóstico de trombose venosa. J Am Coll Cardiol. 1986;8(6 Suppl B):114B-127B.

  3. Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Int. Med. 2007;146:454-458.

    4. li>Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Diretriz para a prática clínica. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1043-1066.li>Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Este paciente tem trombose venosa profunda? JAMA. 2006;295:199-207.

  4. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Fondaparinux ou enoxaparinux para o tratamento inicial da trombose venosa profunda sintomática: um ensaio aleatório. Ann Intern Med. 2004;140:867-873.

    5. li>EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Rivaroxaban oral para tromboembolismo venoso sintomático. N Engl J Med. 2010;363:2499-25li>Garcia, D, Libby E, Crowther M. Os novos anticoagulantes orais. O sangue. 2010;115:15-20.

  5. Douketis JD. Propriedades farmacológicas dos novos anticoagulantes orais: uma revisão orientada ao clínico com foco no manejo perioperatório. Curr Pharm Des. 2010;16:3436-3441.
  6. U.S. Food and Drug Administration. Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate): Comunicação de Segurança de Drogas – Revisão de Relatórios Pós-Mercado de Eventos Graves de Sangramento. U.S. Food and Drug Administration website. Disponível em: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/
    p> SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm282820.htm. Acesso 12 de março de 2012.
  7. Levi M, Erenberg E, Kamphuisen PW. Risco de sangramento e estratégias de reversão para antigos e novos anticoagulantes e agentes antiplaquetários. J Thromb Haemost. 2011;9:1705.
  8. Erkens PM, Prins MH. Heparinas subcutâneas de baixo peso molecular de dose fixa versus heparina não fracionada de dose ajustada para tromboembolismo venoso. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8(9);CD001100.Vardi M, Zittan E, Bitterman H. Heparina não fracionada subcutânea para o tratamento inicial do tromboembolismo venoso. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006771.

    9. li>Hirsh J, Levine MN. Heparina de baixo peso molecular. Sangue. 1992;79:1-17.

  9. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin no tratamento do tromboembolismo venoso agudo. N Engl J Med. 2009;361;2342-2352.

    10. li>Bauer KA. Tratamento a longo prazo do tromboembolismo venoso. JAMA. 2011;305:1336-1345.

  10. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Meias elásticas de compressão abaixo do joelho para prevenir a síndrome pós-trombótica: um ensaio aleatório e controlado. Ann Intern Med. 2004;141:249-256.

    11. li>Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lanceta. 1997;349:759-762.li>Prandoni P, Noventa F, Quintavalla R, et al. Meias elásticas de coxa versus meias elásticas de compressão abaixo do joelho para prevenção da síndrome pós-trombótica em pacientes com trombose proximal-venosa: um ensaio aleatório. Sangue. 2012;119:1561-1565.li>Roumen-Klappe EM, den Heijer M, van Rossum J, et al. A bandagem de compressão multicamadas na fase aguda da trombose profunda não tem efeito no desenvolvimento da síndrome pós-trombótica. J Trombólise trombótica. 2009;27:400-405.li>Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Weber S, Meune C. Uma meta-análise de repouso no leito versus embolia precoce no manejo da embolia pulmonar, trombose venosa profunda, ou ambas. Int J Cardiol. 2009;137:37-41.Anderson CM, Overend TJ, Godwin J, Sealy C, Sunderji A. Ambulação após trombose venosa profunda: uma revisão sistemática. Physiother Can. 2009;61:133-140.li>Hann CL, Streiff MB. O papel dos filtros de vena caval na gestão do tromboembolismo venoso. Blood Rev. 2005;19:179-202.

  11. Decousus H, Leizorovicz A, Page Y, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 1998;338:409-415.