O tratamento da insónia nos Transtornos de Ansiedade
Apenas o quanto especificamente a insónia se relaciona com e possivelmente afecta os transtornos de ansiedade é realçado pelo facto de a insónia ser um dos critérios definidores em vários dos transtornos de ansiedade DSM-IV-TR. Por exemplo, a dificuldade em adormecer ou cair é um critério para TEPT, transtorno de estresse agudo e transtorno de ansiedade generalizada (DAG).
A relação da insônia com os transtornos de ansiedade também é influenciada pela comorbidade da depressão grave. A gravidade da insônia é aumentada quando um transtorno de ansiedade é comorbido com um transtorno depressivo maior (MDD).1 Isto é altamente relevante porque 58% dos pacientes MDD têm um transtorno de ansiedade vitalício.2
A presença de insônia tem um efeito deletério no funcionamento diurno e efeitos negativos na qualidade de vida, incluindo relações sociais e de trabalho.3 Além disso, há evidências claras de que a presença de insônia nos transtornos de ansiedade está associada ao aumento da morbidade. Por exemplo, em pacientes com TEPT, a insônia está associada a um aumento da probabilidade de comportamento suicida, depressão e abuso de substâncias, bem como a não resposta ao tratamento.4-6 Além disso, a insônia como sintoma precoce em pacientes traumatizados aumenta o risco de desenvolvimento do TEPT 1 ano depois.7
Avaliação precoce
É importante avaliar cuidadosamente a insônia no início da avaliação de pacientes com transtornos de ansiedade e tratar agressivamente essa comorbidade complicadora. A insónia é um problema subreconhecido e subtratado. Os pacientes raramente relatam os seus sintomas de insónia espontaneamente ao seu médico. A acrescentar ao problema da detecção de insônia está a constatação de que os médicos raramente indagam sobre insônia em seus pacientes.3,8,9 Assim, uma história cuidadosamente elaborada é um primeiro passo importante na avaliação da insônia.
Questionários de sono auto-avaliados e entrevistas clínicas diretas são utilizados para obter uma história de potenciais distúrbios do sono (por exemplo, insônia). Vários questionários de sono bem validados têm sido amplamente utilizados. O questionário mais amplamente utilizado e validado é o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburg, com 19 perguntas. As perguntas cobrem a qualidade do sono, problemas de sono, medicamentos para dormir, etc., no último mês.10 Outro questionário amplamente utilizado é o Questionário de Avaliação do Sono de Leeds (LSEQ). O LSEQ consiste em 10 perguntas auto-avaliadoras que cobrem os comportamentos do sono e comportamentos aberrantes.11
Besidesides questionários auto-avaliadores que dependem da memória dos distúrbios do sono, um registro do sono ou um diário pode confirmar os distúrbios do sono questionáveis prospectivamente. O uso de um registro do sono permite uma análise dos padrões diários de sono, como a hora em que o paciente foi dormir, a latência do sono e o despertar noturno.8,9 O registro é preenchido pelo paciente logo após o despertar pela manhã (ver Morin9(p38) para um exemplo de um registro do sono). Se possível, é altamente recomendada a monitoração por até 2 semanas, pois ela permite anormalidades de sono que podem mostrar uma marcada variabilidade no dia-a-dia e que provavelmente seriam detectadas por uma monitoração extensiva.12,13
Se houver suspeita da presença de insônia, é útil entrevistar um cônjuge, um outro importante ou um cuidador. Alguns pacientes que acreditam ter sintomas de insônia parecem ter “má percepção do estado de sono”, onde seus parceiros afirmam claramente que seu sono é normal.14 Esses “outros” também podem relatar problemas que provavelmente não são óbvios para o paciente:
– Feitiços de apneia ou ronco excessivo como visto na apneia obstrutiva
– Movimentos corporais excessivos como visto no distúrbio periódico do movimento das pernas e na síndrome das pernas inquietas
– Sono variado…comportamentos relacionados (às vezes violentos e agressivos) como visto no distúrbio do comportamento do movimento rápido dos olhos (DRB)
– Sonambulismo
Referência a um especialista em sono e polissonografia do sono tem sido recomendada se as opções farmacológicas ou não-farmacológicas não estiverem funcionando. O encaminhamento também se justifica para pacientes com insônia, nos quais se suspeita de um distúrbio específico do sono, como apnéia obstrutiva do sono, movimentos periódicos dos membros, narcolepsia ou DRB.12,15 Mesmo quando se sugere uma visita a um laboratório do sono, o custo de uma visita noturna é muitas vezes proibitivo – mais de $1000 por noite; geralmente são necessárias 2 noites, sendo a primeira uma noite de adaptação para o paciente. O seguro freqüentemente não cobre esses custos.16 Se for constatado que o paciente tem apnéia do sono, um distúrbio do movimento do sono, DRC ou uma série de outros distúrbios do sono, tratamentos específicos não-hipnóticos podem ser necessários (por exemplo, a pressão positiva contínua nas vias aéreas para a apnéia do sono é o tratamento de escolha).
Antes de iniciar o tratamento dos sintomas de insônia associada ao distúrbio da ansiedade, descartar qualquer doença médica concorrente, tratamento medicamentoso ou uso de substâncias que possam estar induzindo ou piorando a insônia. Muitas doenças médicas, como doenças cardiovasculares (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva), doenças pulmonares (por exemplo, enfisema), endocrinopatias (por exemplo, doenças da tireóide), doenças gastrointestinais (por exemplo, refluxo ácido) e doenças neurológicas (por exemplo, síndromes de dor), estão associadas à insônia.12
Avaliar cuidadosamente o uso de medicamentos para doenças médicas e psiquiátricas que possam estar implicadas na insônia, bem como o uso de cafeína ou álcool. Mesmo pequenas quantidades destes últimos têm sido associadas ao aumento do despertar noturno.
Uma pessoa deve desconfiar muito do uso ou abuso de álcool ou substâncias em pacientes com transtornos de ansiedade, pois estes são frequentemente comorbidos.4 Vários medicamentos estão associados com insônia, incluindo psicoestimulantes (por exemplo, efedrina encontrada em medicamentos para resfriados, anfetaminas usadas em TDAH), broncodilatadores (por exemplo, teofilina, albuterol), medicamentos para dor (por exemplo, oxicodona) e antidepressivos (por exemplo, SSRIs).12 Esta última categoria é particularmente importante porque muitos antidepressivos são aprovados pelo FDA e são prescritos para distúrbios de ansiedade.
Antes de proporcionar qualquer intervenção significativa para insônia, uma avaliação cuidadosa em relação aos comportamentos que possam contribuir para a insônia deve ser feita. Sestas diurnas, lanches ou refeições noturnas, ver televisão na cama, exercícios noturnos, ou excesso de luz ou barulho no quarto devem ser identificados e modificados. A eliminação destes comportamentos pode levar a melhorias significativas no sono. Um questionário de 13 itens auto-avaliação da Mastin e colegas17 pode ajudar a obter informações sobre a higiene do sono.
Opções farmacológicas
O tratamento da insónia em pacientes com distúrbios de ansiedade é, na sua maioria, o mesmo que o tratamento da insónia per se: farmacológico, não farmacológico, ou uma combinação dos dois.
O tratamento primário da insónia é farmacológico devido ao rápido início da acção (por exemplo, os hipnóticos são geralmente eficazes dentro de dias a 1 semana de utilização). A não-farmacoterapia, a terapia cognitivo-comportamental para a insónia (CBT-I) mais comum demora consideravelmente mais tempo.3,8,12 Atualmente, a FDA tem 11 medicamentos aprovados para o tratamento de insônia:
– Não-benzodiazepinas: eszopiclone, zolpidem, zolpidem ER e zaleplon
– Benzodiazepinas: estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam, e triazolam
– Um antidepressivo tricílico: sinequan de baixa dose
– Um agonista melatonina: ramelteon
Nos últimos anos, os não-benzodiazepínicos tornaram-se os mais recomendados dos hipnóticos aprovados. (Tem havido cada vez menos dependência das benzodiazepinas.) Não só as não-benzodiazepinas são eficazes no tratamento da insônia (equivalente às benzodiazepinas), mas há uma noção de que são mais seguras do que as benzodiazepinas.3,12
As não-benzodiazepinas e benzodiazepinas estão associadas a efeitos adversos que incluem fadiga, tonturas, ataxia e o desenvolvimento de dependência e tolerância com o uso a longo prazo. Embora estudos frente a frente comparando essas classes de hipnóticos tenham sido mínimos, uma meta-análise recente apóia a descoberta de efeitos adversos reduzidos para os não-benzodiazepínicos.18 Os nãobenzodiazepínicos normalmente têm uma meia-vida mais curta e são mais seletivos no receptor de ácidoaminobutírico γ, fatores que são parcialmente responsáveis por menos sedação diurna residual e outros efeitos adversos.
No tratamento dos distúrbios de ansiedade com insônia comorbida, esta última deve ser tratada concomitantemente, mas independentemente do distúrbio de ansiedade em si. A ideia de que se deve esperar para ver se a insónia se resolve apenas com o tratamento do transtorno da ansiedade já não é válida. A experiência clínica tem mostrado que sem um tratamento específico para a insónia, esta persiste frequentemente.3,19
Ao adicionar um hipnótico a um antidepressivo no tratamento da ansiedade, a relação risco/benefício deve ser considerada. Pollack e colegas20 observaram um grande grupo de pacientes com comorbidade GAD com insônia (N = 595). Os pacientes receberam 10 mg de escitalopram coadministrados com 3 mg de eszopiclone ou o escitalopram com placebo. Aqueles do grupo de tratamento hipnótico ativo tiveram uma resposta significativa em suas insônias até a primeira semana. A combinação de medicamentos foi bem tolerada, sem aumento significativo dos efeitos adversos.
Acima de tudo, os escores de ansiedade para os pacientes que receberam a hipnose melhoraram significativamente a partir da semana 4, mesmo após a remoção dos sintomas de insônia da avaliação da ansiedade. O tempo para o início da resposta ansiolítica também foi reduzido. Além disso, o tratamento combinado levou a uma resposta ligeiramente melhor aos sintomas e taxa de remissão para o transtorno de ansiedade.
Resultados semelhantes foram relatados em um estudo aberto de 12 semanas (N = 27) realizado por Gross e colegas.21 Os pesquisadores avaliaram ramelteon (8 mg/d), um agonista da melatonina, em pacientes que tinham comorbidade GAD com insônia e cuja condição era parcialmente responsiva a uma ressonância magnética de soro fisiológico ou a um inibidor de recaptação da serotonina norepinefrina. O hipnótico foi bem tolerado, efetivo para insônia, e pareceu facilitar o tratamento da DAG.
Um estudo duplo-cego com placebo controlado por Fava e colegas22 avaliou a eficácia e a segurança da liberação prolongada de zolpidem (12,5 mg/d) versus placebo em pacientes com DAG comorbida e insônia que estavam sendo tratados com escitalopram (10 mg/d). As medidas de sono melhoraram significativamente até ao final da semana 1, e não houve aumento da carga de efeitos adversos. Zolpidem não mostrou um efeito ansiolítico benéfico.
Aproximadamente 50% dos pacientes com insónia continuam a ter insónia 3 anos após o diagnóstico inicial, e muitos pacientes necessitam de meses a anos de tratamento. Verificou-se que as nãobenzodiazepinas para insônia primária continuaram a ter eficácia e foram bem toleradas, sem evidências de abuso ou sintomas de abstinência na descontinuação do uso após 12 meses.23,24 Ramelteon também foi considerado eficaz, sem problemas significativos de abuso ou tolerância, em um estudo aberto de 24 semanas.25 A literatura para o uso prolongado de hipnóticos é escassa.
Desordens de ansiedade são frequentemente comorbidas com álcool ou transtornos de uso de substâncias.4,26 Considere ramelteon ou sinequan de baixa dose para evitar possíveis problemas de abuso e dependência. Os nãobenzodiazepínicos são preferidos aos benzodiazepínicos; há evidências de que os primeiros têm menor potencial de abuso e um melhor perfil de efeitos adversos.
Em alguns pacientes com insônia, os benzodiazepínicos são claramente necessários. Os outros hipnóticos podem não ser tão eficazes para alguns pacientes, e as propriedades ansiolíticas dos benzodiazepínicos podem ser úteis.
Quando hipnóticos são usados (particularmente, benzodiazepínicos e não-benzodiazepínicos), seu uso deve ser reavaliado – cada 3 a 4 semanas.3,12 Muitos pacientes com insônia não sofrem de distúrbios do sono durante a noite. Por isso, o uso de hipnóticos em função das necessidades ou algumas vezes por semana ajuda a reduzir a quantidade e a exposição aos medicamentos.27
Trazodona e mirtazapina também são amplamente utilizadas para a insónia, assim como os antipsicóticos atípicos e as preparações herbais. Infelizmente, esses agentes não têm sido rigorosamente estudados para insônia e, portanto, sua eficácia e segurança permanecem pouco claras.3
Intervenções não-farmacológicas
CBT-I é um tratamento multimodal importante e amplamente aceito para a insônia e o melhor estudado das abordagens não-farmacológicas para este distúrbio. É um tratamento manual que se concentra em vários componentes da TCC (ou seja, reestruturação cognitiva e o uso de intervenções psicológicas, como a prática de uma boa higiene do sono, controle do estímulo, restrição do sono e terapia de relaxamento). Esses métodos abordam os cognitivos e comportamentos negativos e distorcidos que iniciam e perpetuam a insônia.9,28 A duração do tratamento é relativamente curta. É administrado por 5 horas divididas em 4 a 6 semanas e pode posteriormente ser usado como tratamento de manutenção em sessões mensais. Existem aproximadamente 12 ensaios de CBT-I bem concebidos que demonstraram claramente que é uma intervenção altamente eficaz para insónia durante 1 ano ou mais.29,30
Estudos que compararam a CBT-I com a farmacoterapia encontraram eficácia equivalente.31 Isto levou o Consenso do NIH e a Declaração do Estado da Ciência a concluir que a CBT-I é “tão eficaz como os medicamentos prescritos para o tratamento a curto prazo da insónia crónica. Além disso, há indicações de que os efeitos benéficos da TCC, ao contrário daqueles produzidos pelos medicamentos, podem durar muito além do término do tratamento ativo”.3 Ao contrário dos hipnóticos, as habilidades aprendidas de TCC-I podem persistir mesmo quando o tratamento ativo termina.9 Além disso, alguns pacientes podem preferir a TCC-I em vez de drogas hipnóticas por causa de seus possíveis efeitos adversos ou por causa de preocupações sobre as interações medicamentosas ou a ingestão de um medicamento durante a gravidez.9
Em geral, a TCC-I é subutilizada – apenas cerca de 1% dos pacientes com insônia crônica recebem essa terapia.32 Para aumentar a disponibilidade da TCC, ela pode ser administrada através de estratégias de auto-ajuda (por exemplo, livros e materiais educativos) e em formatos de grupo. Além disso, o uso da Internet para fornecer a TCC tem se mostrado eficaz. No entanto, os pacientes preferem frequentemente o contacto presencial.33
Besides a TCC-I, uma série de outras terapias não farmacológicas, tais como luz brilhante, exercício físico, acupunctura, tai chi e yoga, têm sido utilizadas para tratar a insónia. Infelizmente, os resultados têm sido inconsistentes.32,34
Terapia combinada
É uma combinação de farmacoterapia e não-farmacoterapia mais eficaz do que qualquer uma delas no tratamento de distúrbios de ansiedade com insónia? A terapia combinada não tem sido abordada em estudos desta população específica de pacientes. Além disso, a questão tem sido minimamente abordada mesmo no tratamento da insónia per se. Os resultados dos estudos sugerem apenas diferenças modestas nos resultados com uma combinação de terapias. Resultados semelhantes foram vistos num estudo que comparou a TBC com a TBC mais o zolpidem. O estudo agudo de 6 semanas demonstrou uma taxa de resposta de 60% e uma taxa de remissão de 40%; o grupo com o tratamento combinado teve um aumento significativo no tempo de sono de 15 minutos, mas os pesquisadores questionam a importância clínica deste achado isolado.29
Sumário
Desordens de ansiedade com insônia comorbida são altamente prevalentes com potenciais conseqüências negativas. Portanto, avalie para insônia com escalas de auto-avaliação e entrevistas clínicas cuidadosas. Quando apropriado, encaminhar pacientes para polissonografia.
Insónia deve ser tratada agressivamente com farmacoterapia, não-farmacoterapia (particularmente CBT-I), ou uma combinação. Alguns dos tratamentos hipnóticos parecem realmente facilitar o sucesso da terapia para o transtorno da ansiedade.
Benzodiazepinas e não-benzodiazepinas têm uma série de efeitos adversos e podem levar ao abuso e dependência. Os pacientes com transtorno de ansiedade podem ser particularmente vulneráveis, especialmente aqueles com histórico de abuso de álcool e drogas. O tratamento com hipnóticos benzodiazepínicos e não-benzodiazepínicos precisa ser reavaliado mensalmente. Alternativamente, ramelteon, sinequan de baixa dose e CBT-I devem ser considerados porque têm efeitos adversos mínimos e nenhum risco de abuso.
O tratamento bem sucedido da insônia é um objetivo importante em pacientes com transtornos de ansiedade. Tanto intervenções farmacológicas quanto não farmacológicas têm taxas de resposta de aproximadamente 60%.
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