Oito características-chave dos Cuidados Pós-Concussão

Conhecimento, reconhecimento e diagnóstico de concussão nos últimos anos resultaram em uma epidemia percebida. Embora a grande maioria dos pacientes concussionados se recupere espontaneamente de forma relativamente rápida, para aqueles com sintomas persistentes, permanece a confusão em relação às estratégias de manejo apropriadas. Pacientes e clínicos precisam navegar por uma superabundância de informações sobre concussão e tratamentos relacionados, muitos dos quais não são baseados em evidências. Além disso, muitas vezes não é claro quais tratamentos são mais apropriados para a constelação de sintomas de concussão. Assim, é necessária uma educação baseada em evidências, bem como opções de tratamento e gestão para facilitar a recuperação.

As concussões têm recebido uma cobertura considerável da mídia, especialmente em relação ao esporte. A proliferação de informação, tanto fundamentada como não fundamentada, aumentou a ansiedade e a preocupação dos pacientes e seus familiares. Além disso, nem toda a informação fornecida ao público e aos pacientes pela mídia e outras fontes reflete os dados mais atuais de diagnóstico e gerenciamento (por exemplo, períodos prolongados de descanso).

Usando metodologia rigorosa, a Fundação Neurotrauma de Ontário (ONF) revisou, avaliou e sintetizou as evidências sobre concussões em diretrizes de prática clínica tanto para a população pediátrica quanto para a população adulta de concussão.1 Utilizando um processo de construção de consenso com uma ampla gama de interessados (clínicos, pacientes, famílias e especialistas em políticas), a ONF desenvolveu padrões para os cuidados pós-concussão (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).

Enquanto a maioria dos pacientes não experimenta uma recuperação prolongada da concussão, muitas pessoas conhecem ou ouviram falar de alguém que sofreu efeitos significativos a longo prazo relacionados aos efeitos diretos ou secundários da(s) concussão(ões). É importante que os pacientes e as famílias recebam informações claras e precisas de provedores médicos e clínicos de confiança com experiência e treinamento em atendimento de concussão. Os pacientes e seus cuidadores/famílias devem receber informações sobre diagnóstico, cuidados pós-lesão durante os estágios iniciais e posteriores da recuperação e sobre recursos úteis que apóiem a recuperação e dêem segurança.

O estágio agudo

Na fase aguda, todo paciente suspeito de ter uma concussão precisa ser avaliado por médicos qualificados e licenciados para fornecer esse diagnóstico clínico. Uma concussão é uma lesão cerebral traumática leve. Este diagnóstico só pode ser feito por aqueles qualificados e licenciados para o fazer; outros profissionais de saúde podem suspeitar de uma concussão, mas não podem diagnosticar uma. Seguindo as regras médicas, os neuropsicólogos também são capazes de avaliar e diagnosticar concussões, particularmente em pacientes com sintomas persistentes.

É importante que uma avaliação médica inicial ocorra para descartar formas mais graves de lesões traumáticas do cérebro e da coluna ou outras condições médicas e neurológicas que possam se apresentar com sintomas semelhantes aos da concussão. Um diagnóstico de concussão pode ser feito (ou descartado) após uma avaliação abrangente do paciente com uma suspeita de concussão. Esta avaliação médica inclui:

– Uma história clínica

– Identificação de potenciais fatores de risco que podem impactar a duração da recuperação

– Uma revisão dos sintomas atuais

– Um exame físico com uso baseado em evidências de testes diagnósticos adjuntos como indicado (por exemplo, tomografia computadorizada, ressonância magnética)

Uma mudança maior na prática

A maioria dos indivíduos que experimentam concussão fará uma recuperação completa e será capaz de retornar às suas respectivas atividades diárias dentro de 3 a 4 semanas. Pesquisas recentes descobriram que após uma concussão os pacientes não devem permanecer em uma sala escurecida sem qualquer estimulação até que se sintam melhor, pois isso não facilita a recuperação. Isto é uma mudança em relação ao que tem sido a prática aceita. Após uma concussão, é importante ter um repouso relativo durante as primeiras 24 a 72 horas, seguido de uma reintrodução gradual da actividade física e cognitiva até um nível que seja tolerado pelo paciente. Dependendo da gravidade e dos sintomas, os pacientes irão progredir a ritmos diferentes. Isto é verdade para as actividades diárias regulares, escola/trabalho e exercício nos níveis de sublimiar.

Estar activo e ter algum estímulo é parte do processo de cura. Isto não deve incluir um retorno aos esportes de contato ou outras atividades nas quais há um alto risco de reincidência de lesões. A retomada dessas atividades deve ser feita em consulta com o profissional de diagnóstico e a equipe interdisciplinar de atendimento. Evidências indicam que as atividades físicas e cognitivas devem ser iniciadas em níveis abaixo do que desencadearia sintomas (sub-limiar).

Fatores de risco

É importante avaliar os fatores de risco do paciente para uma recuperação prolongada, após uma concussão. A presença de um ou mais fatores de risco deve ser identificada nos planos de tratamento e encaminhamentos. Estes factores de risco incluem:

– Nota alta na Escala de Sintomas Pós-Concussão (PCSS; > 40), ou no Questionário Pós-Concussão do Riomead2-4

– História de concussão anterior5-8

– Dor de cabeça e enxaqueca pós-traumática persistentes7,9

– Depressão/ansiedade7,8,10-14

– Sintomas/sinais de anomalias vestíbulo-oculares (problemas de manutenção da estabilidade visual durante os movimentos da cabeça) e de dificuldades cognitivas (problemas de percepção, memória, julgamento e raciocínio)5,6,14-17

– Histórico pré-injúria de distúrbios do sono e/ou alterações pós-injúria nos padrões de sono, dificuldade para dormir10,18,19

– Aumento dos sintomas com retorno à escola, trabalho ou exercício16

– Retorno a um contato/risco de atividade esportiva de contato12,20

Pacientes com concussão feminina parecem estar em maior risco de recuperação prolongada e isso deve ser considerado juntamente com os outros fatores de risco ao determinar se é necessário um cuidado multidisciplinar.3,9,10

Avaliação de acompanhamento

Uma a duas semanas após uma concussão, uma avaliação de acompanhamento com um prestador de cuidados primários ou um médico que tenha experiência no tratamento da concussão precisa ser feita, o que inclui

– Corroboração do diagnóstico de concussão e/ou reavaliação com base nos sintomas observados

– Identificação de sintomas contínuos que podem requerer intervenção se persistirem além de 3 a 4 semanas, ou a identificação de fatores de risco para uma recuperação prolongada (ou seja, alta pontuação de sintomas pós-concussão, história prévia de concussão), enxaqueca ou sintomas de humor)

– Considerações para diagnóstico por imagem e encaminhamentos para consultas médicas e clínicas adicionais

– Recursos educacionais adicionais, como informações escritas ou tutoriais em vídeo sobre estratégias de gerenciamento de sintomas e tranquilização

Cuidados interdisciplinares

Alguns pacientes precisarão de cuidados interdisciplinares para ajudar a gerenciar seus cuidados pós-concussão. Os cuidados pós-concussão requerem a integração de cuidados interdisciplinares para a prestação de serviços para a constelação de sintomas que possam apresentar (físicos, cognitivos e/ou emocionais). Os pacientes que apresentam sintomas persistentes, bem como aqueles em risco de recuperação retardada, podem se beneficiar de um encaminhamento para uma clínica de concussão que tenha acesso a profissionais médicos e clínicos com treinamento licenciado em lesão cerebral (por exemplo, medicina esportiva, neuropsicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia atlética, terapia da fala e linguagem, neurologia, neurocirurgia e medicina de reabilitação). Os pacientes precisam ter acesso a cuidados interdisciplinares coordenados e oportunos que incluam o prestador de cuidados primários.

Clínica de concussão

Uma clínica de concussão consiste em uma equipe interdisciplinar com três ou mais disciplinas regulamentadas diferentes de prestadores de cuidados de saúde. Nenhum provedor ou disciplina pode gerenciar e tratar todos os sintomas persistentes de concussão. As principais funções necessárias para gerir os sintomas pós-concussão incluem:

– Diagnóstico e acesso a serviços médicos

– Opções de tratamento físico

– Avaliação cognitiva e tratamento

– Avaliação e tratamento de condições emocionais

– Integração funcional

– Educação

– Coordenação de cuidados

Pesquisa clínica

Pode ser difícil para um clínico ocupado manter-se a par da pesquisa clínica e avaliar a credibilidade da nova pesquisa. Como o conhecimento está mudando continuamente, é importante manter-se atualizado, o que pode ser feito usando as diretrizes da prática clínica. Dois exemplos de diretrizes atuais podem ser encontrados em concussionsontario.org: a Guideline for Pediatric Concussion, e a Second Edition of the Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury and Persistent Symptoms; a terceira edição será lançada no outono de 2017).

Conhecimento- O Dr. Marshall é grato a Judith Gargaro, BSc, MEd, Ontario Neurotrauma Foundation; Diana Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences e McMaster University; Deanna Quon, MD, FRPC, Ottawa Hospital Rehabilitation Centre; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association; Corinne Kagan, BPS Cert, Ontario Neurotrauma Foundation, e os membros dos Grupos de Trabalho de Padrões de Concussão.

Leitura adicional

1. VA/DoD Diretrizes para a Prática Clínica: Gerenciamento de lesões cerebrais traumáticas leves por concussão (mTBI); 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Acessado em 3 de outubro de 2017.

2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: the 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlim, Alemanha: Outubro de 2016. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Acesso em 28 de setembro de 2017.

3. Pára-quedas. Diretriz Canadense sobre Concussão no Esporte; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Acessado em 28 de setembro de 2017.

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