Os ímãs podem curar a depressão?

Sharon Gray* tem tido depressão durante a maior parte da sua vida. Ela foi diagnosticada aos 30 anos, mas acredita que a depressão começou muito mais cedo. Agora 61, o tenente da polícia aposentado de Columbus, Ohio, tem visto psicólogos clínicos e psiquiatras e tomado medicamentos antidepressivos durante a maior parte das últimas três décadas. Os tratamentos deixaram-na funcional, diz ela, mas ainda ligeiramente deprimida. De vez em quando, ela tem sofrido períodos de depressão mais grave.

Em 2007, desesperada por uma nova opção, ela voou para Atlanta para uma terapia que, na época, ainda era experimental: estimulação magnética transcraniana, ou TMS. Logo depois da metade do curso de um mês de tratamento, “eu tive o que achei serem melhorias milagrosas”, diz Gray. “Fui dormir numa terça-feira à noite deprimido, e acordei na quarta-feira de manhã sem depressão”

Para celebrar, ela foi às compras de jóias. Se isso soa trivial, pense novamente: “Não estava interessada na minha aparência há tanto tempo”, diz ela.

No ano seguinte, em 2008, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o TMS como tratamento para pessoas com depressão grave que não responderam a pelo menos um antidepressivo. Inicialmente, a agência aprovou apenas um dispositivo TMS, chamado NeuroStar, feito pela empresa Neuronetics. Em 2013, a FDA aprovou um segundo dispositivo, fabricado pela Brainsway.

Nos anos desde que a FDA sancionou a terapia, os centros de tratamento TMS têm surgido em todo o país. Lentamente, as seguradoras começaram a cobrir os tratamentos não-invasivos, embora caros. Mas muitas perguntas sobre o TMS ainda se arrastam, incluindo como melhor administrá-lo, quais pacientes fazem os melhores candidatos e até mesmo o que, exatamente, o dispositivo está fazendo no cérebro.

Apesar disso, a terapia está ganhando apoio tanto dos pacientes quanto dos provedores de saúde mental. “Eu acho que é um tratamento promissor”, diz William McDonald, MD, um psiquiatra da Faculdade de Medicina da Universidade Emory que esteve envolvido nos ensaios clínicos que levaram à aprovação do dispositivo NeuroStar. “Sou um céptico. Mas se eu tivesse uma depressão significativa e tivesse falhado um ou dois antidepressivos, teria que considerar o TMS”

Mudanças nas redes neurais

TMS é tipicamente administrado por um médico ou uma enfermeira. O procedimento envolve uma máquina não-invasiva colocada contra o couro cabeludo. O dispositivo envia pulsos magnéticos curtos mas intensos para o cérebro, onde eles geram uma corrente elétrica. Os pulsos são centrados sobre o córtex pré-frontal esquerdo, uma área que freqüentemente mostra uma atividade elétrica anormal em pacientes deprimidos. Um curso típico de terapia TMS envolve 20 a 30 sessões, geralmente dadas em três a cinco tratamentos por semana durante quatro a seis semanas. O curso completo da terapia com as máquinas caras pode custar de $6.000 a $12.000. Durante os tratamentos, os pacientes permanecem acordados e alerta, sentados numa cadeira enquanto um médico ou uma enfermeira coloca o dispositivo contra o couro cabeludo.

TMS tornou-se uma alternativa de tratamento promissora para os estimados 30% a 50% das pessoas com depressão que não respondem suficientemente aos medicamentos antidepressivos. Uma opção comumente oferecida a esses pacientes é a terapia eletroconvulsiva (ECT), um procedimento em que correntes elétricas são enviadas através do cérebro para desencadear uma convulsão curta. A ECT está disponível nos Estados Unidos há mais de 70 anos. Administrada várias vezes por semana durante três a quatro semanas, a TCLE pode ser eficaz no alívio de distúrbios depressivos maiores.

No entanto, a TCLE tem alguns inconvenientes significativos. Ele pode causar confusão e perda de memória. Além disso, ela deve ser administrada sob anestesia, que vem com riscos próprios e acrescenta tempo de preparação e recuperação a cada sessão.

A cinzento tinha tentado a TCE, mas seu médico suspendeu o tratamento depois que ela sofreu uma séria perda de memória. “Não me lembro de mais de duas semanas inteiras”, diz ela. “Eu vivo sozinha, e foi assustador.”

TMS, pelo contrário, é administrado enquanto os pacientes estão acordados. “Você senta-se numa cadeira, demora cerca de 30 minutos, e depois pode levantar-se e ir para casa”, diz McDonald. Os efeitos colaterais são mínimos; dor de cabeça e dor muscular são as queixas mais comuns. Embora haja um pequeno risco de convulsões, é comparável ao risco de convulsões associado a medicamentos antidepressivos. Comparado com a TCT, Gray diz: “TMS é uma caminhada no parque”

Mas como a medicação antidepressiva e a TCT, não é totalmente claro como a TMS está agindo no cérebro. “A teoria é que quando essa estimulação ocorre no cérebro frontal esquerdo, ela se espalha para as áreas mais profundas subjacentes do cérebro que estão envolvidas na regulação do humor. Quando o fazemos repetidamente, ele normaliza os circuitos neuronais envolvidos na depressão”, diz Ananda Pandurangi, MD, psiquiatra da Faculdade de Medicina da Universidade da Commonwealth da Virgínia.

Tal como a ECT, a TMS parece reiniciar o sistema. Mas em vez de dar um salto em todo o cérebro, como faz o ECT, a terapia magnética é muito mais direccionada, diz Megan Schabbing, MD, uma psiquiatra do Hospital Metodista OhioHealth Riverside que tratou Gray com TMS. “É sem dúvida por isso que é tão bem tolerado”, diz ela, “mas esse tratamento proporciona uma nova abordagem para a transformação das redes neurais”

Resultados do mundo real

Mark George, MD, neurologista/psiquiatra da Universidade Médica da Carolina do Sul e editora da revista Brain Stimulation, tem explorado o uso do TMS para depressão desde o início dos anos 90. Na época, diz ele, a maioria dos neurologistas acreditava que a estimulação cerebral só tinha sucesso se ela induzisse uma convulsão, como na ECT.

Mas George acreditava que as correntes elétricas mais suaves geradas pela TMS também poderiam ser eficazes se elas fossem transmitidas repetidamente. Pequenas mudanças se somam, diz ele. O exercício repetido pode fortalecer um músculo fraco. E na depressão, a psicoterapia pode ser um tratamento eficaz ao longo do tempo. “Você pode exercitar os circuitos cerebrais re-treinando como você pensa”, diz George. “Sabemos que pequenas mudanças repetidas no sistema podem melhorar o sistema.”

George foi co-presidente de um ensaio clínico multisite, randomizado de TMS patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental. O estudo inscreveu pacientes com transtorno depressivo maior resistente ao tratamento entre 2004 e 2009. Após três semanas de TMS ativo ou de um tratamento falso, todos os pacientes receberam três semanas adicionais de TMS garantido. Aqueles que receberam TMS tinham quatro vezes mais probabilidade de obter remissão do que os pacientes que receberam um tratamento falso, os pesquisadores encontraram (Archives of General Psychiatry, 2010). Os resultados foram bastante modestos, no entanto – cerca de 30% de remissão para a TMS no final das seis semanas completas, comparado com talvez 60% para a TCT, diz George.

P>Agora parece que a TMS pode ser mais eficaz do que os ensaios iniciais sugeridos. Linda Carpenter, MD, uma psiquiatra da Brown University School of Medicine, e colegas estudaram TMS como ele é usado no mundo real. Em 42 clínicas de TMS nos Estados Unidos, eles descobriram que 58% dos pacientes mostraram melhora, incluindo 37% que conseguiram a remissão completa (Depressão e Ansiedade, 2012).

Anecdotalmente, muitos profissionais parecem estar agradavelmente surpresos com o sucesso do tratamento. Enquanto o estudo patrocinado pela NIH encontrou cerca de dois em cada 10 pacientes que experimentaram remissão após a TMS, George, Pandurangi e Schabbing dizem todos ter visto taxas de remissão mais elevadas entre os pacientes que trataram. “Excedeu realmente as minhas expectativas”, diz Schabbing.

Os protocolos rigorosos dos ensaios clínicos provavelmente são responsáveis por alguma da diferença. Os participantes dos ensaios clínicos foram obrigados a parar de tomar medicamentos durante o curso do tratamento da TMS. Eles podiam continuar a sua psicoterapia, mas não podiam aumentar a frequência das suas sessões.

Os doentes que recebem TMS no mundo real têm muitas mais opções, diz Pandurangi. Eles podem continuar a tomar medicamentos aos quais podem ter tido uma resposta parcial, e podem consultar terapeutas sempre que quiserem. Essas opções parecem melhorar os resultados dos pacientes. “Nós misturamos e combinamos qualquer coisa e tudo que temos para fazer o paciente se sentir melhor”, diz ele.

Todos os medicamentos são uma pergunta

Embora o TMS mostre promessa, certamente não é uma cura milagrosa. Alguns dos pacientes que responderam positivamente ao TMS tiveram remissões que duraram meses ou até anos, mas sessões de reforço a cada poucas semanas ou meses podem ajudar a prevenir uma recaída.

Após seis meses de sua incrível melhora em 2007, diz Gray, sua depressão começou a ressurgir. Ela passou por um segundo curso, desta vez em uma clínica em Vancouver, Canadá. Enquanto ela se sentia melhor, sua melhora foi mais modesta pela segunda vez.

Gray tinha pago do bolso pela terapia de preço e estava rapidamente queimando através de suas economias de aposentadoria. Ela não podia pagar outra rodada, mesmo depois de sua depressão ter ressurgido meses depois. “Então eu me arrisquei até alguns anos atrás, quando tive outra depressão profunda”, diz ela.

Até então o tratamento tinha sido aprovado pela FDA. Mesmo assim, foram necessários vários anos até que a sua seguradora concordasse em cobrir o tratamento. Ela finalmente se submeteu a um terceiro curso de TMS em 2014. “Eu me sinto muito bem”, diz ela. “Tive duas notícias muito ruins nas últimas semanas e não me desintegrei”

Agora Gray está planejando ter um curso de manutenção de TMS todo mês, na esperança de que isso mantenha a depressão dela à distância. Ela ainda não tem certeza se seu seguro irá pagar por essas sessões de reforço – e isso não é a única coisa que ainda não está clara sobre a manutenção do TMS.

Procursores franceses relataram recentemente que pacientes que receberam TMS de manutenção tinham uma probabilidade significativamente menor de recaída do que aqueles que não receberam reforço (Journal of Affective Disorders, 2013). Mas o estudo foi pequeno, e a melhor maneira de administrar tais tratamentos está longe de estar estabelecida. “Os protocolos para os impulsionadores de manutenção não existem. Nada foi aprovado pela FDA, por isso elaboramos nossos próprios protocolos”, diz Pandurangi.

Na verdade, ele acrescenta, quando se trata de TMS, “quase tudo é uma questão”. Qual é a melhor frequência e intensidade do pulso magnético? Quantos tratamentos totais os pacientes devem receber, durante quantos dias ou semanas? Para onde no couro cabeludo a corrente deve ser dirigida?

P>Pesquisadores estão muito longe de afinar a técnica, George concorda. “Todas as coisas que fizemos nos primeiros estudos usaram uma boa primeira aproximação, e acabou por funcionar”, diz ele. “No entanto, seria inconcebível que as primeiras aproximações fossem também as melhores aproximações”

Existem algumas evidências de que o que importa é a quantidade total de estimulação cerebral, e não o número de dias de calendário passados no tratamento, diz George. Em um estudo piloto recente, George e seus colegas testaram o TMS como tratamento para pacientes hospitalizados durante uma crise suicida. Os pacientes receberam nove tratamentos de TMS em apenas três dias. Eles não sofreram nenhum efeito colateral sério do tratamento de incêndio rápido, diz George, e aqueles que receberam o TMS mostraram mais melhorias no primeiro dia do que os sujeitos de controle que receberam um tratamento falso (Estimulação Cerebral, 2014).

“Eles ficaram insuicidas muito rapidamente”, diz George – embora ele reconheça que mais pesquisa e amostras maiores são necessárias para testar completamente a abordagem.

Apesar de muitas perguntas permanecerem, os cientistas que estudam o dispositivo dizem que é uma ferramenta valiosa para os psicólogos terem em mente ao encaminhar pacientes com depressão difícil de tratar. “Os psicólogos devem saber que é uma boa opção de tratamento para pacientes que não responderam ou toleraram medicação antidepressiva”, diz Schabbing.

Fire together, wire together

Como a estimulação magnética do cérebro continua a ser testada no mundo real, os pesquisadores estão considerando se devem expandir seu uso. A psicoterapia e os antidepressivos são tratamentos altamente eficazes para muitas pessoas com depressão. Eles também são mais convenientes e menos caros, por isso é improvável que o TMS se torne uma terapia de primeira linha para a depressão que responda a outros tratamentos. Mas tem potencial para tratar outras condições.

Os pesquisadores descobriram que o TMS poderia ser eficaz no tratamento da depressão vascular após um AVC, por exemplo (Archives of General Psychiatry, 2008). Outros estão estudando a TMS como um possível tratamento para distúrbios como esquizofrenia, transtorno de déficit de atenção-hiperactividade e transtorno de stress pós-traumático. “Após o sucesso com a depressão, quase todos que tratam doenças cerebrais estão pensando se você poderia usar TMS”, diz George.

Até agora, no entanto, os resultados são mistos. “A única exceção está no tratamento da dor”, diz George. Os dados sugerem que o TMS poderia ser útil no tratamento tanto da dor aguda quanto de condições de dor crônica como a fibromialgia – mas até o momento nenhuma empresa procurou a aprovação do FDA para esse uso, ele acrescenta.

Meanwhile, os cientistas também estão explorando como envolver os pacientes a fim de maximizar a eficácia do TMS durante o tratamento da depressão. “Há um conceito que diz ‘neurônios que disparam juntos fio a fio'”, diz George. De acordo com essa teoria, células cerebrais podem ser mais receptivas a tratamentos quando estão ativamente envolvidas em alguma tarefa.

Por exemplo, pesquisas preliminares sugerem que pacientes podem experimentar maiores melhorias se receberem TMS enquanto se submetem simultaneamente à terapia cognitivo-comportamental, diz George. Se esta linha de pesquisa se desenvolver, os psicólogos poderiam desempenhar um papel importante, fornecendo terapia psicossocial enquanto os pacientes estão na cadeira de TMS.

E TMS pode ser apenas o começo. Os cientistas estão explorando outros métodos para estimular o cérebro, incluindo ultra-som pulsado e estimulação optogenetica. A pesquisa pode abrir novos caminhos importantes para o tratamento de distúrbios de humor e doenças mentais, diz Pandurangi. “É excitante ver o que vem a seguir.”

Kirsten Weir é jornalista em Minneapolis.

*Não é o seu nome verdadeiro.