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Poucas questões na maternidade permanecem tão contestadas e não resolvidas como o debate em torno da segurança do parto domiciliar versus o parto hospitalar. As faculdades de obstetras e ginecologistas americanas, australianas e neozelandesas se opõem ao parto domiciliar. O parto domiciliar em gravidezes sem complicações é apoiado pelo Royal College of Obstetrics and Gynaecology e pelo Royal College of Midwives no Reino Unido e pelas faculdades australianas, neozelandesas e canadenses de parteiras. A Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada reconhece a necessidade de mais pesquisas.

O princípio fundamental de escolha para mulheres no parto é reconhecido internacionalmente. No entanto, a maioria das mulheres nos países desenvolvidos têm escolha limitada de onde dão à luz. A grande maioria dá à luz em hospitais, excepto em alguns países como a Holanda, onde cerca de um terço das mulheres dão à luz em casa. Os obstáculos ao parto em casa incluem a falta de financiamento, a falta de seguro de indemnização para parteiras e, em alguns países como os Estados Unidos, dificuldades com o licenciamento de parteiras. Na Austrália, uma recente revisão nacional dos serviços de maternidade recebeu muitas contribuições de mulheres que defendem e solicitam financiamento governamental para o parto domiciliário. No entanto, o parto domiciliário como opção principal não foi apoiado; foi considerado demasiado “sensível e controverso “1

Nesta edição do CMAJ, Janssen e colegas2 relatam os resultados do seu estudo de coorte prospectivo, no qual compararam os resultados dos partos domiciliários planeados assistidos por parteiras com os dos partos hospitalares planeados assistidos por parteiras e uma amostra correspondente de partos hospitalares assistidos por médicos na British Columbia. Verificaram que o risco de morte perinatal associado ao parto domiciliar planejado assistido por parteira era baixo e não diferia significativamente do risco de parto hospitalar planejado. Descobriram também que as mulheres que planeavam um parto domiciliário estavam em risco reduzido de intervenções obstétricas e resultados maternos adversos.

Dada a actual falta de evidência de ensaios controlados aleatórios, o estudo de Janssen e colegas dá uma importante contribuição para o nosso conhecimento sobre a segurança do parto domiciliário. Como na maioria dos estudos de parto domiciliar, seu estudo foi limitado pela possibilidade – se não a probabilidade – de auto-seleção pelos participantes para uma opção de parto domiciliar. Quaisquer diferenças nos resultados entre os grupos de estudo podem, portanto, ser atribuíveis a diferenças nas características dos próprios grupos.

Um número de estudos investigou os resultados do parto domiciliar.3-8 Embora esses estudos não tenham encontrado diferenças estatisticamente significativas nos resultados perinatais adversos, eles tinham uma variedade de limitações metodológicas, tais como viés de seleção, falta de grupos de comparação, falta de poder estatístico e falta de certeza sobre a submissão de dados. Entretanto, na ausência de evidências de estudos controlados aleatórios, esses dados representam a melhor evidência que temos para informar o debate.

Não há dúvida de que um estudo controlado aleatório bem projetado, bem conduzido e adequadamente alimentado ajudaria a responder muitas perguntas sobre o parto domiciliar. As medidas de resultados poderiam incluir mortalidade e morbidade infantil, intervenções de parto, morbidade materna, amamentação, depressão, ansiedade, custo, experiências e satisfação da mulher. Um ensaio aleatório controlado asseguraria a semelhança dos grupos de estudo na linha de base e a recolha prospectiva de dados para resultados pré-estabelecidos. Também permitiria o ajuste para diferenças conhecidas e potenciais confundidores.

A viabilidade da realização de um ensaio controlado aleatório de parto domiciliário versus hospitalar é uma área de debate. Hendrix e colegas9 relataram recentemente uma tentativa de conduzir um estudo controlado randomizado sobre parto domiciliar na Holanda, onde as mulheres não estavam dispostas a ser designadas aleatoriamente para o parto domiciliar versus o hospital e recusaram a participação porque já tinham escolhido seu local de nascimento. No entanto, dado que o parto domiciliar é uma norma cultural na Holanda, estas descobertas não podem ser generalizadas a países onde o parto domiciliar é incomum ou raro. No único estudo randomizado de parto domiciliar controlado publicado, 15% (11/71) das mulheres que ofereceram participação concordaram em se inscrever.10 Isto mostrou “que a randomização de mulheres para parto domiciliar ou hospitalar é possível, ao contrário do que muitos tinham sentido”.11 O especialista em ética médica Raanan Gillon12 argumentou que os clínicos que têm fortes preconceitos deveriam ser excluídos do processo de recrutamento em estudos randomizados controlados do local de nascimento e que as mulheres deveriam receber informações equilibradas. Não se sabe, escreve Gillon, qual o local de nascimento (ou seja, hospital ou casa) que é seguro e, portanto, a razão para o estudo, que é desenvolver informações mais confiáveis nas quais as mulheres possam basear sua escolha.

O outro grande obstáculo para a realização de um estudo controlado randomizado para determinar a segurança do parto domiciliar é o tamanho da amostra. Dado que a mortalidade perinatal é relativamente rara entre as mulheres de baixo risco nos países desenvolvidos, seriam necessários números enormes para detectar diferenças. No entanto, vários estudos em maternidade têm usado medidas de resultados compostos para explorar resultados raros, como a mortalidade materna ou neonatal. Um estudo multicêntrico usando um desfecho primário composto pode ser uma opção viável.

Mean enquanto isso, na ausência de evidência de alta qualidade, devemos usar a evidência disponível para descrever as circunstâncias sob as quais o parto domiciliar pode ser uma opção razoavelmente segura. As evidências disponíveis sugerem que o parto domiciliar planejado é seguro para mulheres que estão em baixo risco de complicações e são cuidadas por parteiras devidamente qualificadas e licenciadas com acesso a transferência oportuna para o hospital, se necessário. A própria noção de segurança é, no entanto, complexa. Alison Macfarlane, professora de saúde perinatal em Londres, Inglaterra, comentou sobre a viabilidade de um ensaio randomizado e controlado de parto domiciliar versus parto hospitalar, afirmando “Algumas pessoas consideram inseguro dar à luz em qualquer lugar que não seja um hospital com uma unidade de consultoria, enquanto outras temem os efeitos iatrogênicos dos cuidados prestados em tais ambientes”.10 Com efeito, mesmo mulheres com alto risco de complicações podem escolher o parto domiciliar em vez do hospital com base em experiências traumáticas anteriores.1,13 A segurança também precisa ser considerada no contexto de isolamento geográfico. O acesso aos cuidados maternos é muitas vezes limitado em áreas rurais e remotas. Na Austrália, numerosos serviços de maternidade rurais e regionais fecharam nos últimos anos. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14