PMC
Abordagem cirúrgica
A decisão sobre o uso de suporte extracorpóreo durante o transplante pulmonar bilateral varia com a experiência institucional e com a seleção do paciente. A maior parte da decisão deve ser feita no pré-operatório e pode ser modificada com base na estabilidade hemodinâmica intra-operatória. Os receptores são preparados para o bloco operatório (OR) com bastante antecedência, completando seus estudos de rotina. Eu pessoalmente asseguro que todos os estudos dos receptores são confirmados usando uma lista de verificação padrão para o nosso programa que inclui a revisão detalhada de todos os estudos pré-operatórios. Também temos uma lista de verificação de segurança pré-operatória, além dos nossos padrões institucionais de sala de cirurgia, que garante o reconhecimento do tipo de sangue e da sorologia antes de entrar na sala de cirurgia. Isto é específico do nosso programa de transplante de órgãos e é uma “parada difícil” no fluxo da sala de cirurgia se a documentação não for completada corretamente.
Se seguir a seleção apropriada do doador e a comunicação com a equipe de obtenção no local doador, é de suma importância o diálogo construtivo com as equipes de anestesiologia, perfusão e sala de cirurgia para que as necessidades intra-operatórias sejam antecipadas antes do tempo. Isso envolve uma discussão sobre a seleção de profilaxia antimicrobiana, vasodilatadores pulmonares inalatórios pré-operatórios (como o óxido nítrico), a probabilidade de requerer suporte cardiopulmonar, indução de imunossupressão, acesso intravascular e a disponibilidade de produtos sanguíneos. Adicionalmente, quaisquer nuances específicas do paciente ou doador são revistas.
P>Prior à intubação, duas linhas intravenosas e uma linha arterial radial são colocadas. O paciente é intubado com um tubo endotraqueal de duplo lúmen que é posicionado usando a broncoscopia fibrosa. O tempo de indução pode ser muito desestabilizador e faço questão de estar na sala pronto para intervir em caso de instabilidade cardiopulmonar. Uma linha arterial femoral esquerda é posicionada. O acesso venoso é estabelecido no pescoço direito e na virilha esquerda. Se o paciente for de alto risco ou os pulmões doadores de qualidade marginal, é prudente que a equipe coloque a linha cervical venosa direita no pescoço esquerdo no caso de ser necessária oxigenação extracorpórea da membrana (ECMO) pós-operatória (o pescoço direito seria usado para uma cânula durante a ECMO venosa). É realizada a colocação de um cateter de artéria pulmonar (AP). Uma sonda de eco transesofágico (ETE) é colocada no esôfago e realizada avaliação de rotina.
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com braços seqüestrados, apoiados e acolchoados acima da cabeça para expor tanto a região torácica quanto a axilar (Figura 1). Todo o pescoço, tórax, abdômen e virilhas bilaterais são preparados no campo estéril para permitir o acesso aos vasos femorais em caso de necessidade de suporte extracorpóreo rápido. A incisão tradicional utilizada para o transplante pulmonar bilateral é a incisão clamshell, mas o procedimento também pode ser realizado com toracotomias anteriores esternal poupadas em separado. Prefiro a toracoesternotomia bilateral devido à capacidade de intervir rapidamente com canulação central se houver qualquer comprometimento hemodinâmico durante a operação (Figura 2). Esta incisão da toracotomia anterior esternal esternal poupada é uma boa abordagem para o transplante de um único pulmão, pois o paciente pode facilmente ser colocado no ECMO/CPB através da virilha. No início da minha prática, realizei transplantes de pulmão único através de toracotomias póstero-laterais, mas posteriormente passei para a abordagem anterior devido à facilidade de acesso à canulação quando o paciente é posicionado em supino.
p>Posicionamento do paciente para transplante pulmonar seqüencial bilateral.
p>Cada uma das incisões comumente utilizadas é realizada por convenção no quarto (fibrose pulmonar idiopática) ou quinto (enfisema, fibrose cística) espaço intercostal. Quando uma incisão clamshell ou toraco-esternotomia bilateral é realizada, cuidados especiais devem ser tomados para ligar as artérias mamárias internas, pois elas podem ser uma fonte inconveniente de sangramento no pós-operatório. Uma vez introduzido o tórax, a toracotomia interna é concluída posteriormente, poupando os músculos latissimus dorsi e serratus anteriores. São colocados retractores de tórax. A pleura mediastinal é dividida superiormente ao nível da veia mamária e inferior ao nível do pericárdio.
A escolha do lado a ser transplantado primeiro pode ser determinada no pré-operatório através de teste de função dividida em que o lado pior é transplantado primeiro. Pode, no entanto, haver outras características do doador e do receptor que ditam esta decisão. Os pulmões e a cavidade torácica são inspecionados para achados patológicos. Uma sutura de tracção em forma de oito (seda 0) é colocada na cúpula do diafragma e trazida para fora infero-medialmente na parte externa do corpo. Esta é fixada com uma pequena pinça. O pericárdio pode ser aberto neste ponto ou mais tarde no caso em preparação para canulação central, para auxiliar na dissecção hilar, ou para permitir o deslocamento cardíaco intencional para otimizar a hemodinâmica (especialmente para anastomoses do lado esquerdo). As aderências encontradas no interior do tórax são liberadas com eletrocautério. O ligamento pulmonar inferior é liberado. A dissecção hilar é então realizada e o nervo frênico é deixado ileso. A pneumonectomia é realizada de forma padronizada, começando com a divisão do ligamento pulmonar inferior, o entorno sequencial da AP e veias pulmonares (VP) seguido por disparos múltiplos de um grampeador endo GIA, permanecendo o mais periférico possível. Antes do grampeamento da AP, o grampeador é retirado com um torniquete por 5 a 10 minutos para avaliar a estabilidade hemodinâmica. Em caso de aumento da pressão da AP, a decisão de utilizar suporte cardiopulmonar deve ser tomada. Independentemente das circunstâncias, dou uma pequena dose de Heparina (100 U/kg) sistemicamente e mantenho os tempos de coagulação ativada (ACTs) 160-200 uma vez que a PA é pinçada. Se o ECMO for usado, então eu aplico os ACTs 180-250. Se for usada CEC, os ACTs são os da CEC padrão. Geralmente, para CEC, minha preferência é pela canulação central que inclui uma cânula aórtica e uma cânula venosa de dois estágios. Naturalmente, o tamanho das cânulas e outras variáveis são ajustadas às características do paciente e à potencial necessidade de procedimentos cardiotorácicos adicionais (fechamento oval patente de forame oval, bypass arterial coronário, etc.).
Para a pneumonectomia, os vasos pulmonares são divididos primeiro, seguidos pelo brônquio. No lado direito, o brônquio é dividido imediatamente proximal à descolagem do lobo superior direito. No lado esquerdo, divide-se o brônquio imediatamente proximal à carina secundária. Durante a divisão do brônquio, a fração de oxigênio inspirado (FiO2) deve ser diminuída para menos de 30% e a sucção aplicada no lado ipsilateral através do tubo ET de duplo lúmen, de modo a minimizar a entrada de oxigênio de alto fluxo que poderia resultar em um incêndio devido ao uso simultâneo de eletrocauterização. Também inundamos o campo com CO2. Uma vez realizada a pneumonectomia, o pulmão receptor é cultivado e então enviado para fixação permanente, secção e exame patológico.
O hilo é então preparado através da abertura circunferencial do pericárdio (Figura 3). Isto permite a mobilização das VPs e AP para admitir pinças. O brônquio é preparado de forma centralizada e cortado com um bisturi angulado no comprimento desejado. No lado direito prefiro cortar a 2 anéis da carina. Durante esta preparação os gânglios linfáticos mediastinais são liberados de forma a permitir a realização de uma anastomose segura. As artérias brônquicas são ligadas com cautério e clipes para evitar hemorragias significativas. A denudação do brônquio receptor deve ser evitada para prevenir complicações isquémicas (8-10). Quaisquer secreções dentro do brônquio são aspiradas liberalmente e o tubo endotraqueal de duplo lúmen é ajustado adequadamente. O espaço pleural e o brônquio são irrigados liberalmente com solução contendo antibióticos. A quantidade e conteúdo da irrigação é tipicamente recipiente e centro-dependente.
A visão do hilo direito após a pneumonectomia do receptor (o lado direito é mostrado).
Preparo da tabela de retorno é realizado para preparar os pulmões doador para o implante. Com o enxerto em gelo, são preparados os brônquios, PVs e PA. O brônquio doador é cultivado. O tecido extra da colheita é removido bruscamente ou com eletrocautério. O brônquio doador é aparado em aproximadamente 1-2 anéis a partir das descolagens do lobar. Utilizamos gelo picado para manter a cavidade torácica receptora fria durante a implantação com uma “almofada frênica” colocada in situ para proteger o enxerto do aquecimento e do contato direto com a parede do corpo. O implante é então conduzido sequencialmente começando com a estrutura anatômica mais posterior, a anastomose brônquica (Figura 4). A anastomose brônquica é completada com uma sutura contínua de polipropileno 3-0 que começa com a porção membranosa da via aérea e termina anteriormente na porção cartilaginosa. A anastomose é realizada de forma término-terminal, tomando muito cuidado para alcançar a posição membrano-membranosa e cartilaginosa-cartilaginosa. A minha preferência é reforçar a linha de sutura às 10 e 2 horas com dois pontos adicionais de polipropileno 3-0, bloqueando assim a linha de sutura contínua no local. A anastomose é imediatamente inspeccionada através de broncoscopia. Em nossa experiência, nós rotineiramente pegamos uma borda de pericárdio interveniente doador para separar o brônquio do PA.
A anastomose brônquica.
A anastomose PA é moldada em seguida, após a infusão de 500-700 mL de pulmoplegia na PA usando uma cânula anterógrada de mão. Esta flui da saída retrógrada através do PV e é recirculada usando o “cell saver”. Uma pinça Satinsky é colocada proximalmente no PA e a linha de agrafos é removida. A PA doadora é aparada até um comprimento apropriado. Deve-se ter cuidado para não deixar a PA doadora muito longa ou muito curta, de modo a evitar problemas de dobra ou rasgamento, respectivamente. As AP são alinhadas e anastomosadas usando uma sutura contínua de polipropileno 5-0 (Figura 5). Ao completar a linha de sutura, elas são presas e não são fixadas até mais tarde.
A anastomose atrial esquerda é a próxima e é auxiliada pela mobilização circunferencial do átrio esquerdo dentro do pericárdio. Uma grande pinça Satinsky é colocada sobre o corpo do átrio esquerdo. As linhas agrafadas do PV superior e do PV inferior são excisadas e conectadas criando um manguito receptor para a anastomose. Uma anastomose endotelial a endotelial, de ponta a ponta, é então realizada utilizando uma sutura contínua de polipropileno 4-0 (Figura 6). A atenção é dada para incluir a íntima e excluir o músculo da linha de sutura. Quando a anastomose estiver quase completa, o anestesista deve administrar 250-500 mg de metilprednisolona IV.
Não atamos imediatamente as anastomoses e, em vez disso, permitimos a lavagem e desarejamento usando 500-700 mL de “hotshot pulmoplegia” administrada usando uma cânula de cardioplegia portátil de forma anterógrada, reperfutando assim o aloenxerto. A pinça Satinsky sobre o PV é então parcialmente aberta para o deair e o nó PV é atado. O PA é então destravado durante 5-15 minutos e a linha de sutura é fixada. Isto permite a perfusão controlada de baixa pressão do pulmão. A ventilação com FiO2 mínima (de preferência inferior a 30%) é iniciada manualmente e depois por ventilação mecânica. Um Valsalva suave pode ser realizado para superar o descrutamento atelectático e permitir a expansão eficiente do pulmão. Neste ponto o tórax é irrigado e o brônquio é testado quanto a vazamento sob imersão salina a uma pressão de 25-35 cm H2O. Uma vez satisfeito com isto, a pressão positiva expiratória final (PEEP) é fixada em 8-10 cm H2O e o paciente é ventilado sob controle de pressão ou com volumes correntes de aproximadamente 5-7 mL/kg de peso do doador. A ETE intra-operatória é utilizada para avaliar a desarejação e a medida do gradiente entre as PVs e a PA. As linhas de sutura são inspecionadas para hemostasia e, uma vez satisfeito com isso, o paciente pode se recuperar durante esse tempo por 10-15 minutos antes que o lado oposto seja abordado de forma exatamente análoga.
Por convenção, colocamos três tubos torácicos em cada cavidade pleural. Um tubo torácico de grande diâmetro é posicionado anteriormente no tórax. Um dreno Blake 24F é colocado ao longo do diafragma e posteriormente em direção ao ápice do tórax. Um terceiro tubo torácico grande com ângulo recto é colocado posterolateralmente. Isto é o mesmo para cada tórax. Se o pericárdio foi aberto como eu faço na grande maioria dos transplantes, um dreno de Blake 24F é colocado no pericárdio. A incisão da toracotomia bilateral é fechada com sutura interrompida de Poli (etileno, tereftalato) #5, em forma de figura de oito. O esterno é aproximado usando três fios esternais número 6. A camada fascial peitoral, a camada subcutânea, a camada subdérmica e a pele são reaproximadas com sutura absorvível. Recentemente, temos sido muito mais liberais com grampos para o fechamento da pele. Se os pulmões estiverem superdimensionados, houver um PGD significativo, ou instabilidade hemodinâmica, deixamos o tórax aberto de acordo com o método descrito anteriormente (11).
O tubo endotraqueal de duplo lúmen é trocado por um tubo endotraqueal de simples lúmen e a broncoscopia é realizada para vaso sanitário pulmonar imediatamente após o procedimento. Durante este tempo um tubo de alimentação nasoentérico também é colocado com o benefício adicional de realizá-lo sob controle endoscópico das vias aéreas para evitar a colocação inadvertida do tubo de alimentação dentro das vias aéreas. Normalmente usamos uma concentração conservadora de FiO2 de 40% na fase pós-operatória imediata para evitar o risco teórico de toxicidade do oxigênio induzido por radicais livres e PEEP de 10. Ajustes como óxido nítrico e epoprostenol devem ser desmamados rapidamente nas primeiras 12-24 horas de pós-operatório para permitir uma extubação imediata.