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Desempenho relacionado ao tipo de amostra, e limitações do teste diagnóstico

Existem duas categorias principais de testes diagnósticos para BV: critérios clínicos e testes laboratoriais.

Os critérios clínicos mais amplamente aceitos são os ‘Amsel’s criteria’ (23). Este diagnóstico clínico requer que três dos quatro critérios seguintes sejam atendidos: primeiro, um pH vaginal maior que 4,5; segundo, a presença de células de pista no fluido vaginal; terceiro, um corrimento vaginal leitoso e homogêneo; e finalmente, a liberação de um odor de amina (peixe) após a adição de 10% de hidróxido de potássio ao fluido vaginal (23). O pH pode ser determinado diretamente com o uso de varas de pH colocadas na parede vaginal ou com o uso de um cotonete que é tocado em papel de pH na faixa de pH 4,0 a pH 6,5. O esfregaço é então extraído em 0,2 mL de soro fisiológico numa lâmina de vidro ou num tubo de ensaio; uma gota do extracto é então colocada numa lâmina de vidro. Uma gota de 10% de hidróxido de potássio é colocada em outra lâmina de vidro. O esfregaço é então agitado no hidróxido de potássio a 10% e imediatamente avaliado para a presença de um odor de peixe. Ambas as gotas são então cobertas com uma lamela e examinadas com uma ampliação de 400x com um microscópio de luz. As células de pista são identificadas como células epiteliais vaginais com um revestimento tão pesado de bactérias que as bordas periféricas são obscurecidas. Se três dos quatro critérios forem satisfeitos, então um diagnóstico clínico de BV pode ser feito.

Para o método de teste laboratorial, a amostra preferida é um esfregaço vaginal não fixado enviado para o laboratório para ser corado por métodos padrão. A lâmina corada é lida, e o número de morfotipos é avaliado com base num método de pontuação padronizado. O critério diagnóstico desenvolvido por Spiegel et al (24) e posteriormente modificado por Nugent et al (25) tem sido um método padronizado bem reproduzido de pontuação de Gram (Tabela (Tabela11)).

Na metodologia de Nugent et al (25), o esfregaço foi obtido a partir da parede vaginal lateral e enrolado sobre uma lâmina de vidro. Os esfregaços foram então fixados por calor e corados com safranina como contra-mancha. O esfregaço foi então avaliado para os seguintes morfotipos sob imersão em óleo (ampliação de 1000x): varas Gram-positivas grandes (morfotipos lactobacillus), varas Gram-variáveis pequenas (morfotipos G vaginalis), varas Gram-negativas pequenas (morfotipos de espécies Bacteroides), varas Gram-variáveis curvas (morfotipos de espécies Mobiluncus) e cocos Gram-positivos. Embora os cocos Gram-positivos não façam parte do sistema de pontuação, alguns laboratórios irão relatá-los se estiverem presentes em número significativo. O aumento dos números de cocos Gram-positivos não faz parte do padrão da flora vaginal normal. De notar que o sistema de pontuação Nugent produziu uma melhoria na concordância entre centros em comparação com os critérios previamente publicados (24), mas um método de pontuação padronizado é a abordagem mais importante.

Uma pontuação de zero a três é considerada normal, quatro a seis é considerada intermediária, e sete a dez é definida como BV. A flora vaginal intermediária é relatada ao clínico para manejo com base no contexto clínico. Trinta e dois por cento dos pacientes com escore intermediário irão para BV e 30% para flora normal. Muitos autores sentem que um escore intermediário deve ser incluído como anormal dada a alta taxa de transição para a VB. A decisão de verificar ou tratar novamente é baseada no risco clínico de proceder à VB (26). Este sistema de pontuação se correlaciona bem com a doença clínica (18). A metodologia clínica é útil porque permite uma resposta imediata em certas situações clínicas urgentes, mas o método de coloração de Gram parece ser mais preciso (27-29). Entretanto, na gravidez, no cenário de ruptura de membranas, tem bom valor preditivo negativo (83%), mas baixa sensibilidade (30).

Foram sugeridos métodos alternativos de diagnóstico, mas nenhum é atualmente melhor do que a metodologia padronizada da coloração de Gram. O uso de cromatografia gás-líquido, culturas vaginais e preparação de líquidos de Papanicolaou tem sido proposto como métodos alternativos de diagnóstico devido à vantagem prática da amostragem e do transporte comum para o laboratório. No momento em que escrevemos, isto só tem sido feito em ambientes de pesquisa e exigiria mudanças significativas na abordagem da leitura dos esfregaços. Há relatos variáveis de falta de sensibilidade geral, mas de especificidade razoável (31,32). Até o momento, as técnicas de ácido nucléico não têm se mostrado úteis para o diagnóstico clínico do complexo desequilíbrio microbiano, mas podem se mostrar úteis no futuro (33). Muitos pesquisadores estão explorando uma base genética para avaliação da flora microbiana complexa da vagina; há algumas promessas preliminares no uso de avaliações baseadas em chaperonin 60, enquanto outros estão usando uma abordagem baseada em RNA. Nenhuma dessas técnicas é atualmente útil no ambiente clínico devido à complexidade e custo, mas podem ser de grande valor no futuro (34,35). Em resumo, o método de diagnóstico atual mais útil é a coloração vaginal de Gram.