PMC

2. Myringite granular

GM é uma das condições comumente encontradas em departamentos ambulatoriais. É caracterizada por otorréia crônica indolor na presença de áreas granulares sobre a MT (El-Seifi e Fouad, 2000; Blevins e Karmody, 2001), como descrito na Fig. 1. Os outros sinônimos de GM incluem miringite crônica, miringite granulosa, miringite granulomatosa, miringite granulante e otite externa granular (Bansal, 2017). A doença do ouvido médio deve ser excluída antes do diagnóstico do GM, e a duração dos sintomas deve ser superior a um mês (Blevins e Karmody, 2001). Embora a etiologia exata não seja conhecida, o trauma na superfície da MT devido à limpeza repetida do ouvido ou cirurgia anterior parece ser o precursor da etiologia do GM. A infecção localizada das camadas mais profundas da MT após a desepitelização traumática da superfície externa é a causa provável para a formação de granulação no GM. Em todos aqueles estudos que cultivaram a descarga de GM, tanto Staphylococcus aureus sensível à meticilina e resistente quanto Pseudomonas aeruginosa são os dois organismos comumente isolados (El-Seifi e Fouad, 2000; Levi et al., 2013; Kim, 2011). Uma história da miringotomia e miringoplastia anteriores foi relatada em quase 80% das crianças com GM em um estudo (Levi et al., 2013). Contudo, esta doença é rara em crianças (Kim, 2011).

GM geralmente afeta as mulheres (Kim, 2011). Clinicamente, os indivíduos afetados teriam episódios recorrentes de otorréia indolor, plenitude auditiva ou bloqueio auditivo com períodos intermédios normais (Blevins e Karmody, 2001). O exame do ouvido por otoscopia, otoendoscopia ou microscopia revelaria a presença de tecido de granulação sobre a MT, geralmente no quadrante posterior-superior (El-Seifi e Fouad, 2000). Raramente pode haver perfuração associada à MT, que é frequentemente transitória (Blevins e Karmody, 2001) e cicatrizaria espontaneamente (Wolf et al., 2006). Muitos autores relataram perda auditiva condutiva em GM (Blevins e Karmody, 2001; Levi et al., 2013; Fechner et al., 2002). Em quase 20% dos pacientes, o GM pode afetar ambos os ouvidos (Wolf et al., 2006). O exame histopatológico destas lesões granulares mostrou tecido de granulação infiltrado por reação inflamatória crônica não-específica e aguda (Kim, 2011; Wolf et al., 2006). Se não for tratado adequadamente, o GM de longa duração pode levar à estenose inflamatória ou atresia do canal auditivo externo (Blevins e Karmody, 2001; Lavy e Fagan, 2000).

Várias classificações de GM têm sido descritas na literatura. De acordo com El Seifi e Fouad (2000), o GM tem três formas de apresentação, a focal, a difusa e a segmentar, dependendo da aparência no exame auditivo. Wolf et al. (2006) classificaram o GM em quatro graus com base na extensão da doença, em que o grau I é desepitelização focal, o grau II é granulações polipoides focais, o grau III é formação polipoide difusa sobre toda a MT e o grau IV é quando as granulações também envolvem a parede EAC. Kim (2011) em sua classificação de GM integra tanto a localização quanto a aparência. Ele categoriza amplamente o GM como marginal ou não marginal, dependendo do envolvimento da margem da MT pelas lesões granulares. Posteriormente, dependendo da aparência predominante da lesão, essas lesões são subclassificadas como polipoidais ou ulcerativas. O tipo ulcerativo marginal é a variedade mais comum vista na série relatada por ele. No entanto, esta classificação não tem sido amplamente utilizada, provavelmente devido às múltiplas subcategorias envolvidas na mesma, por oposição à classificação do lobo, que é simples e, no entanto, prática para os cuidados clínicos, bem como para as comunicações de pesquisa. Recentemente, uma classificação etiológica foi proposta por Bansal (2017) que divide o GM em primário e secundário. Entretanto, pela definição de GM, muitas das condições incluídas sob o GM secundário nesta classificação não devem ser consideradas como GM, exceto, talvez, pelas causas traumáticas. Na verdade, a ausência de infecção do ouvido médio é um dos critérios para o diagnóstico de GM (El-Seifi e Fouad, 2000; Blevins e Karmody, 2001). Além disso, embora algumas das patologias não infecciosas como colesteatoma congênito, efusão do ouvido médio ou inserção de grommet estejam associadas ao GM (Kim, 2011), o papel etiológico dessas condições no GM ainda não está claro.

O diagnóstico do GM é geralmente clínico. Sempre que houver dúvida, uma tomografia computadorizada do osso temporal pode ser feita para descartar os meios otites subjacentes com granulações. Alguns autores têm discutido a utilidade da tomografia de coerência óptica baseada em microscópio na detecção das alterações microanatômicas da membrana timpânica em GM (Guder et al., 2015). Recentemente, um otoscópio manual integrado à tomografia de coerência óptica também demonstrou ser uma ferramenta clinicamente útil para detectar as alterações na membrana timpânica (Park et al., 2018). Entretanto, o uso da tomografia de coerência óptica na prática clínica de rotina para o diagnóstico do GM pode não ser rentável. Tradicionalmente, o tratamento tópico com gotas auriculares antibióticos tem sido o tratamento de escolha por muitos anos (Blevins e Karmody, 2001). Uma solução diluída de vinagre (Jung et al., 2002), peróxido de hidrogênio diluído (Van der Meer, 2010), 5 fluorouracil (Atef et al., 2010), solução castellani (Kim, 2011) são alguns dos agentes tópicos usados para o GM com taxas variáveis de sucesso. O vinagre, embora útil, pode causar dor e tonturas irritantes no canal (Jung et al., 2002). O peróxido de hidrogênio diluído e o cautério de nitrato de prata estão associados ao aumento do risco de perfuração iatrogênica da MT (Van der Meer, 2010). A solução Castellani compreende 4,5 g de fenol, 10 g de resorcinol, 0,3 g de fucsina básica, 5 ml de acetona, 9,4 ml de etanol a 80%, e 85,6 ml de água destilada (Kim, 2011). Os componentes desta solução têm propriedades antifúngicas (carbol-fucsina), antibacterianas (etanol e resorcinol), e ácidas (acetona). Também promove a reepitelização (Kim, 2011) e não tem efeito ototóxico (Gültekin et al., 2010). No entanto, a taxa de recorrência é alta com tratamento conservador usando agentes tópicos (El-Seifi e Fouad, 2000). O uso de antibióticos e até mesmo gotas de esteróides estão geralmente associados à recorrência dos sintomas, e para os sintomas recorrentes de GM, o vinagre diluído parece produzir resultados favoráveis (Neilson e Hussain, 2008).

Ablação a laser de dióxido de carbono é um método de escritório eficaz e minimamente invasivo que pode ser útil em casos de GM refratários (Fechner et al., 2002; Jang et al., 2006; Cheng e Shiao, 2008). Uma ou duas exposições ao laser de dióxido de carbono com tamanho de 0,5-1 mm e uma potência de 5-10 Watts em modo contínuo tem se mostrado ideal para este propósito, com baixas taxas de recorrência e baixa incidência de complicações (Jang et al., 2006). Mas, a duração do seguimento destes estudos é relativamente curta. É necessário re-iterar que a terapia a laser raramente pode levar à perfuração da MT (Fechner et al., 2002).

Tratamento cirúrgico com excisão de parte envolvida da MT e reconstrução usando miringoplastia de overlay ou underlay se mostra eficaz em casos com tratamento conservador falhado (El-Seifi e Fouad, 2000). A taxa de recorrência relatada de GM com essa abordagem é de cerca de 1% (El-Seifi e Fouad, 2000). A avulsão epitelial timpânica combinada e a miringoplastia overlay são especialmente adequadas para a classificação de Wolf tipo III e IV, e leva cerca de três meses para que a MT cicatrize completamente e o intervalo aéreo-ósseo volte ao estágio pré-operatório (Zhang et al., 2010). A canaloplastia pode corrigir razoavelmente a perda auditiva condutiva devido à estenose ou atresia do canal auditivo externo em um caso antigo de GM (Lavy e Fagan, 2000).

Uma recente revisão sistemática destacou a inexistência de qualquer ensaio controlado aleatorizado em GM (Chung et al., 2018). Ao comparar todas as opções de tratamento, a cirurgia parece ser a opção de tratamento mais eficaz (Chung et al., 2018). No entanto, os agentes tópicos formam uma linha essencial de terapia mesmo agora, tendo sido utilizados como coadjuvantes tanto da terapia a laser como da cirurgia.