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G&H O que é a síndrome da ruminação?

NT A ruminação é a regurgitação de alimentos não digeridos do estômago para a boca. É uma resposta reflexa, não uma decisão consciente. A ruminação é normal em vacas; não é uma parte normal da digestão em humanos. No entanto, esta síndrome ocorre em alguns indivíduos saudáveis.

Num paciente afectado, a ruminação ocorre normalmente durante 1-2 horas após a maioria das refeições. É uma condição crônica que tipicamente ocorre após cada refeição, todos os dias.

G&H Quão comum é esta síndrome?

NT Embora a prevalência e incidência exata da ruminação seja desconhecida, devido à falta de bons dados, pensa-se que a síndrome seja relativamente rara. No entanto, nos últimos anos, eu tenho visto muito mais casos de ruminação do que no passado. Não está claro se a taxa de incidência está realmente a aumentar ou se os médicos estão apenas a notar a condição com mais frequência. Situações semelhantes têm ocorrido em outras doenças gastrointestinais funcionais; se os médicos começarem a perguntar aos pacientes sobre sintomas específicos e olharem cuidadosamente, eles notarão que algumas doenças são mais comuns do que tinham reconhecido originalmente, particularmente porque nem todos os indivíduos afetados se apresentam a um médico para atendimento.

G&H Quais são as causas da ruminação?

NT As causas desta condição são desconhecidas. O reflexo do arroto parece tornar-se adaptado. Acredita-se que a ruminação seja um distúrbio aprendido inconsciente (ou seja, uma questão comportamental) envolvendo o relaxamento voluntário do diafragma.

A síndrome pode começar na infância ou na vida adulta. No passado, a ruminação era relatada principalmente em crianças com deficiências, tipicamente com retardo mental. Como mencionado anteriormente, a ruminação tem sido largamente não reconhecida em adultos até relativamente recentemente, quando os médicos começaram a fazer historias mais cuidadosas. Ainda é um equívoco comum que a ruminação ocorre apenas em vacas e crianças com retardo mental.

G&H Ao diagnosticar pacientes, como a ruminação é diferenciada de outros distúrbios, tais como síndromes de vômito e doença do refluxo gastroesofágico?

NT Pacientes com ruminação são frequentemente mal diagnosticados, e eles freqüentemente interpretam mal seus próprios sintomas, sendo suas descrições dos sintomas bastante diferentes do que realmente está acontecendo. Classicamente, um paciente com ruminação apresenta-se com “vômitos recorrentes”. Outros pacientes apresentam “regurgitação” ou um rótulo de doença de refluxo gastroesofágico. A menos que uma história detalhada seja obtida, o médico provavelmente concluirá que o paciente tem gastroparese ou outra síndrome de vômito (por exemplo, um distúrbio alimentar), e ele ou ela prescreverá testes diagnósticos e tratamentos para o vômito que não ajudarão o paciente.

Por isso, é importante pedir aos pacientes que expliquem seus sintomas com um pouco mais de detalhe. Quando os pacientes com ruminação são solicitados a especificar o que querem dizer com “vômito”, eles frequentemente declaram que comida ou líquido que não está digerido e tem bom gosto volta para a boca, e ou cospem para fora ou voltam a vomitá-lo. Os pacientes frequentemente assumem que o vômito se refere ao conteúdo gástrico que vem à tona. No entanto, na apresentação clássica da ruminação, estes pacientes não estão a sentir vómitos reais. O vômito requer a ejeção forçada do conteúdo estomacal; quando vomitam, os pacientes não conseguem reter alimentos na boca, como podem fazer com a ruminação.

G&H São úteis quaisquer testes diagnósticos para estabelecer diagnósticos em casos mais difíceis?

NT A chave para diagnosticar a ruminação é obter uma história detalhada. Na ausência de uma boa história, há uma excelente chance de que o diagnóstico seja perdido.

Nesta população de pacientes, não há testes diagnósticos de rotina de qualquer valor. Uma esofagogastroduode-noscopia pode ser realizada para garantir que o paciente não tenha esofagite (que pode ser identificada em um subconjunto de pacientes); da mesma forma, o teste de pH esofágico de 24 horas pode ser usado para identificar refluxo ácido patológico (que pode ser identificado em aproximadamente 50% dos pacientes, normalmente na primeira hora após uma refeição, com mudanças rápidas no pH que refletem a reswallowing dos alimentos). Entretanto, esses testes diagnosticam a doença do refluxo gastroesofágico, não a ruminação, e esses pacientes não responderão à terapia anti-refluxo.

Em contraste, a manometria gastroduodenal é de valor diagnóstico na ruminação, mas é invasiva. A ruminação (ondas R altas) pode ser vista em traçados de manometria gástrica em aproximadamente 40% dos pacientes. Entretanto, este teste não é administrado rotineiramente; é um teste especializado que está disponível em muito poucos centros.

G&H Quão eficaz é o tratamento da ruminação?

NT Como a ruminação é provavelmente de origem comportamental, ela pode ser desaprendida, que é o método mais eficaz para o seu manejo. O treinamento de ruminação diafragmática ensina os pacientes a relaxar o diafragma durante e após as refeições; como a ruminação não pode ocorrer neste ambiente, ela é eventualmente extinta (não-aprendida). Esta técnica é relativamente fácil de aprender e de realizar. Normalmente, um psicólogo comportamental ajuda a ensinar a técnica aos pacientes, que devem então aplicá-la em momentos apropriados, normalmente desde o início das refeições. Esta técnica tem sido eficaz na maioria dos pacientes.

G&H As terapias médicas ou endoscópicas têm algum papel no manejo da ruminação?

NT A terapia farmacológica não tem qualquer valor nestes pacientes, tanto quanto sei; a terapia anti-refluxo não tem qualquer efeito. O efeito da fundoplicação nesta síndrome não é claro, pois não foi testada.

G&H A ruminação causa algum dano duradouro ao esôfago ou estômago?

NT Não tenho conhecimento de nenhum dano particular que resulte nestes pacientes, exceto esofagite em uma minoria de casos, e ocasionalmente perda de peso em pacientes adolescentes. Certamente, a ruminação pode ser um incômodo e pode causar preocupação, mas eu tenho tratado pacientes que têm esta síndrome há muitos anos, e eles geralmente parecem ser completamente saudáveis de outra forma.

p>G&H Quais são os próximos passos nesta área?

NT O foco deve ser a educação dos médicos sobre a ruminação e a melhoria da sua capacidade de reconhecer a condição. A ruminação é fácil de diagnosticar se os médicos souberem o que procurar; estabelecer um diagnóstico fazendo algumas perguntas simples leva apenas alguns minutos. É importante não diagnosticar mal os pacientes, já que um bom manejo da ruminação está disponível.

Mais dados também são necessários. Como mencionado anteriormente, tem havido algum trabalho em questões de motilidade relacionadas (ou seja, traçados de manometria nestes pacientes), mas devido à relativa raridade da condição e à dificuldade em coletar pacientes, ainda há muitas perguntas sem resposta. No futuro, seria ideal recolher um grande número de pacientes com ruminação para aprender mais sobre a condição. No entanto, este tipo de pesquisa ainda não foi realizado, e não parece haver qualquer interesse em fazê-lo num futuro próximo, uma vez que a ruminação não chamou a atenção dos organismos financiadores ou mesmo da comunidade gastroenterológica. Contudo, do ponto de vista da prática clínica, é muito satisfatório ver os pacientes experimentarem alívio dos seus sintomas.