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DISCUSSÃO
Até o momento não há dados publicados de Bangladesh sobre o padrão de anormalidade de células epiteliais em Papanicolau. Neste estudo, nós aplicamos o Sistema Bethesda revisado, que obviamente, até certo ponto, fornecerá uma idéia sobre o quadro geral da anormalidade das células epiteliais na citologia do Papanicolau de um país em desenvolvimento. Vários estudos sobre a prevalência de anormalidade de células epiteliais cervicais no Papanicolau revelaram 4,3% em um hospital terciário no Kuwait, 5% em um grande hospital de referência na Arábia Saudita, 0,95% em mulheres israelenses judias, 1,66% na região ocidental da Arábia Saudita, e 7,9% no sudoeste da Arábia Saudita. No entanto, ao contrário dos estudos anteriores, nosso estudo mostrou uma prevalência elevada (8,18%). Isto pode ser explicado pelo fato destas pacientes não terem visitado o instituto terciário de saúde para fins de triagem do câncer, mas sim com queixas ginecológicas específicas, tais como, algo descendo por vagina, massa descendo por vagina, dor abdominal inferior e sangramento ou corrimento vaginal anormal. É notável que eles tinham vindo visitar o hospital quando as alterações discricionárias no epitélio cervical já tinham ocorrido. Todas estas pacientes eram casadas e a maioria delas eram multiparas, sendo a paridade média 4,34,
Edelman et al, estudaram esfregaços de Papanicolaou de 29295 mulheres durante um período de um ano e as anormalidades de Papanicolaou foram as seguintes 9,9% ASC-US, 2,5% LSIL, 0,6% HSIL, e 0,2% de câncer invasivo. Eles também mostraram que adolescentes com idade entre 13 e 22 anos tinham uma taxa significativamente maior de LSIL. Outro estudo no Brasil, onde 1822 441 Papanicolau foram examinados durante um período de cinco anos, mostrou que lesões de baixo grau eram comuns entre mulheres na faixa etária de 15 – 30 anos, enquanto lesões de alto grau eram freqüentemente encontradas entre mulheres na faixa etária de 25 – 45 anos. Pacientes com mais de 40 anos de idade tiveram a maior incidência de câncer invasivo. Em comparação aos estudos anteriores, nosso estudo revelou o seguinte cenário: 0,18% ASC-US, 0,12% células glandulares atípicas (AGC), 6,36% LSIL, 1,18% HSIL e 0,35% de malignidade. O achado mais freqüente em nosso estudo foi o LSIL. A incidência de idade para lesões de baixo grau foi na idade reprodutiva, com pico na faixa etária de 35 – 39 anos. Outro pico foi observado na faixa etária de ≥ 45 anos. Uma das discrepâncias significativas entre o nosso estudo e os dados publicados anteriormente de outros países é a menor taxa de ASC-US e a maior taxa de LSIL. Assumimos que como as mulheres incluídas em nosso estudo nunca foram rotineiramente rastreadas e/ou re-selecionadas, elas apresentaram uma forma avançada / definitiva de interpretação citológica no esfregaço cervical, e assim, a taxa de LSIL foi maior. Seguindo o Sistema Bethesda revisado, designamos aqueles esfregaços como ASC-US, que mostraram alterações limítrofes que ficaram aquém de uma interpretação definitiva do SIL, ou seja, os esfregaços que apenas sugeriam LSIL ou SIL de grau indeterminado, foram diagnosticados como ASC-US. O cenário geral insubstancial do exame de Papanicolau, juntamente com a queda de alguns casos para clínicas privadas, poderia ser uma possível explicação para a variação significativa na porcentagem de ASC-US e LSIL de outros estudos do mundo. Mais uma vez, especulou-se que muitos dos casos de ASC-US permaneceram desacompanhados, e se houvesse um sistema de triagem regular e bem organizado de Papanicolau, não era improvável que a taxa de ASC-US tivesse sido maior. Além disso, os critérios para ASC-US podem diferir subtilmente entre laboratórios devido a diferenças técnicas na preparação das lâminas, como descrito no Sistema Bethesda revisado. Lesões de alto grau eram mais comuns em mulheres dos grupos etários ≥ 45 e 35 – 39 anos. Em resumo, foi detectada uma distribuição etária bimodal na anomalia epitelial celular, sendo a maioria diagnosticada na faixa etária de ≥ 45 anos. O presente estudo também mostrou uma ampla faixa etária (21 – 70 anos). A média de idade para estas anomalias na Papanicolaou foi de 41,97 anos.
Estudos anteriores indicam que a idade mais comum para desenvolver carcinoma do colo uterino é entre 40 e 50 anos e as lesões precursoras ocorrem 5 a 10 anos antes do desenvolvimento de câncer invasivo. É interessante notar que 46,04% dos pacientes incluídos em nosso estudo estão na faixa etária ≥ 45 anos, e estão na idade peri-/pós-menopausa. Tanto as lesões do colo uterino de baixo como de alto grau foram mais frequentemente observadas nestes pacientes do que em qualquer outra faixa etária. Esta descoberta pode ser explicada pelo fato de estudos anteriores terem demonstrado que grupos etários mais velhos estão entre os menores usuários de exames de Papanicolaou. Na perspectiva de um país em desenvolvimento como Bangladesh, as razões podem ser o analfabetismo, a falta de conhecimento sobre o rastreio do cancro e os gastos com o teste. Além disso, a indisponibilidade do rastreio citológico nas zonas rurais e suburbanas contribui para o problema. A esperança média de vida das pessoas aumentou e, portanto, se as lesões cervicais de baixo grau persistirem e progredirem, há toda a probabilidade de estas mulheres estarem em risco de desenvolver lesões de grau mais elevado no futuro. Mais uma vez é documentado que a taxa de progressão da maioria das lesões destinadas a se tornarem câncer invasivo é geralmente considerada lenta e, portanto, pode-se prever que uma história negativa antes dos 50 anos de idade reduziria consideravelmente o risco de citologia ou histologia positiva em mulheres de 50 – 64 anos de idade, que é considerada a faixa etária superior nos países desenvolvidos. Os nossos resultados chamam a atenção para a necessidade do rastreio citológico neste grupo de doentes mais velhos e para a necessidade de criar consciência sobre o cancro do colo do útero para os motivar a participar no rastreio.
Um total de 45 pacientes com resultados anormais de Papanicolaou tinham um colo uterino de aspecto saudável. Dezoito destes pacientes estavam na faixa etária de 45 anos ou mais. É interessante notar que enquanto 39 desses pacientes mostraram LSIL, quatro mostraram HSIL, e dois apresentaram malignidades no Papanicolau. Isto significa que o rastreamento do câncer cervical, baseado apenas na impressão clínica e no exame visual, é bastante imprevisível em relação ao rastreamento citológico. Isto também conota o valor do rastreio universal do cancro do colo do útero, independentemente de um colo do útero pouco saudável ou com aspecto saudável. Em um grande estudo randomizado e controlado na Índia, a inspeção visual com ácido acético (VIA) preveniu significativamente a incidência e a mortalidade por câncer do colo do útero em mulheres entre 30 e 39 anos de idade. No entanto, o mesmo não foi observado no caso de idades mais avançadas. A VIA pode ser a única abordagem de rastreio aplicável em muitos cenários de poucos recursos, como o nosso. No entanto, o fraco desempenho deste teste devido à não-visualização da junção squamocoloumnar na faixa etária mais velha indica que ele deve ser usado no rastreio de mulheres antes de terem uma idade em que o recuo da zona de transformação para a endocérvix a torna invisível ao método visual.
É de notar que todas as pacientes incluídas no nosso estudo nunca tinham sido submetidas ao rastreio do cancro do colo do útero por Papanicolau. Isto mostra que a participação cada vez maior no programa de rastreamento deve ter prioridade, para diminuir a incidência de lesões pré-malignas e malignas no colo do útero. O rastreio de rotina no Bangladesh não está bem desenvolvido e não existem políticas de saúde nacionais de corte claro para um programa de rastreio do cancro do colo do útero através da citologia do Papanicolau. Há pouca consciência entre a população em geral, profissionais de saúde e formuladores de políticas sobre a prevenção do cancro do colo do útero através da citologia do Papanicolau. Desastres ambientais como enchentes, furacões, juntamente com outras causas de morte como doenças diarréicas, infecções do trato respiratório e alta mortalidade materna preocupam mais os formuladores de políticas nacionais do que as mortes causadas pelo câncer do colo do útero. Portanto, o fracasso do exame de câncer do colo do útero baseado em exames de Papanicolaou na prevenção de mortes evitáveis pode ser atribuído à falta de uma política nacional de saúde adequada, acesso limitado aos centros de saúde por um subconjunto importante da população, falha das mulheres elegíveis em vir para o exame com acompanhamento e, por último, mas não menos importante, a falta de adesão do paciente.
A maioria dos pacientes incluídos em nosso estudo eram casados quando estavam na adolescência. Estas pacientes tinham maior risco de HPV, pois havia uma predisposição biológica do colo do útero imaturo da adolescente para a infecção persistente pelo HPV, o que aumentava o risco de desenvolvimento de câncer. Portanto, o planejamento familiar, a educação sexual e a vacinação contra o HPV devem ser direcionados para esta faixa etária precoce. No entanto, as informações fornecidas neste estudo irão, além disso, encorajar uma maior utilização do Papanicolau como método de rastreio do cancro do colo do útero em mulheres na peri- / pós-menopausa.
Deste estudo, é evidente que, ao contrário dos países desenvolvidos, o rastreio baseado na citologia do Papanicolau não está suficientemente bem organizado no Bangladesh. Aqueles que estão sendo detectados pelo processo de triagem são os sintomáticos. O teste de Papanicolaou é feito como parte de investigações relacionadas com o manejo destes pacientes. Portanto, as instalações para o rastreio citológico devem ser alargadas até ao nível dos cuidados de saúde primários. Se possível, o teste de HPV também deve ser incluído. Todas as mulheres que foram relatadas como LSIL / HSIL em nosso estudo foram aconselhadas e aconselhadas para biópsia colposcópica e histopatologia. Lamentavelmente, até agora, apenas uma percentagem muito pequena (34,5%) foi submetida a biópsia e histopatologia. O nosso é um estudo com base hospitalar e um estudo avançado sob um sistema de rastreio bem organizado, com um grande número de casos, é solicitado, para revelar as estatísticas exactas das lesões cervicais pré-malignas e malignas, no Bangladesh.