Porcentagem de placenta em um Unicórnio Bicornato de Gravidez
Abstract
Fundo. Identificar o útero bicornato pode ser um desafio, especialmente como causa de sangramento no início da gravidez. No exame ultra-sonográfico é difícil diagnosticar mal a gravidez em um útero bicornato como uma gravidez ectópica devido à continuidade do endométrio. Um corno rudimentar de um útero bicornato no início da gravidez pode ocasionalmente ser mal diagnosticado para uma gravidez ectópica, especialmente quando agravado por dores abdominais graves e evidências ultra-sonográficas de apoio. A classificação da placenta por invasão miométrica pode ser necessária para uma preparação e consentimento de emergência. A Hemiisterectomia é um salvamento de vidas quando a percreta causou hemorragia pós-parto grave. Apresentação do caso. Apresentamos uma primigesta de 24 anos que se apresentou ao departamento de maternidade com dores abdominais graves às 35 semanas. Estava pálida ao exame clínico e hemodinamicamente instável. Foi submetida a cesariana de emergência com diagnóstico pré-operatório de placenta abrupta ocultada. No intra-operatório encontrámos um útero bicornornado, partos mortos recentes e observámos uma placenta percreta. Foi feita uma hemiesterectomia e ela se recuperou após a transfusão sem complicações. Conclusão. Um corno grávido de um útero bicornato pode apresentar-se como uma gravidez ectópica; é necessária uma avaliação cuidadosa na laparotomia ou laparoscopia para evitar a interrupção cirúrgica inadvertida da gravidez. A avaliação invasiva da miometria placentária é importante para a preparação do parto em caso de emergência.
1. Anomalias congênitas de Müllerian ocorrem em ~1,5% das mulheres (0,1-3%), sendo que o útero bicornato constitui 25% das anomalias uterinas classe 4 de Müllerian. Grimbizis et al. relataram uma prevalência de 4,3% para a população em geral, cerca de 3,5% em mulheres estéreis e cerca de 13% em mulheres com perdas recorrentes de gravidez .
A fisiopatologia deste tipo de anomalia envolve fusão incompleta de ambos os cornos uterinos durante a embriogênese; o útero bicornato é formado quando os ductos de Müllerian fundem-se incompletamente ao nível do fundo uterino. Nesta anomalia, o útero inferior e o colo uterino são completamente fundidos, resultando em 2 cavidades endometriais separadas, mas comunicantes, um colo uterino unicameral e uma vagina. Um septo muscular intra-uterino também está presente, e este defeito corresponde externamente a uma reentrância ou ranhura no fundo do útero. A subclassificação em categorias completas ou parciais depende do comprimento do septo. Os septos uterinos completos que se estendem tanto para o osso interno como externo são conhecidos como útero unicórnio bicornato e útero bicornato, respectivamente (Figura 1) .
2. Relato de Caso
Apresentamos um caso raro de disgénese de Müllerian de P.C, uma primigesta de 24 anos que se apresentou ao departamento de emergência da maternidade com graves dores abdominais generalizadas às 35 semanas. Ela estava pálida ao exame clínico e hemodinamicamente instável.
A palpação abdominal revelou altura fundal de 35 cm, repouso longitudinal e bebê em apresentação cefálica; o abdômen estava muito sensível para palpação mais profunda; os tons cardíacos fetais não podiam ser ouvidos em Doppler manual e ausculta cardiotocográfica. Não foi observado sangramento vaginal com os.
Tinha uma cicatriz subumbilical da linha média que, em investigação posterior, se devia ao que era uma laparotomia negativa para o diagnóstico pré-operatório de gravidez ectópica, com 8 semanas de gestação, durante a gravidez atual. Nenhuma anormalidade foi notada durante a cirurgia naquele momento.
Ela foi ressuscitada com dois litros de soro fisiológico normal e seis unidades de sangue agrupadas e cruzadas. A cesariana de emergência foi feita com uma tentativa de diagnóstico pré-operatório de abruptio placentae oculto.
Entrada abdominal através de uma incisão subumbilical da linha média; dois litros de hemoperitôneo e vasos tortuosos sobre o útero grávido foram encontrados; na exploração posterior o útero bicornado foi observado intra-operatoriamente (Figura 2).
A tradicional incisão uterina de Kerr foi feita e o parto do bebê (nado-morto fresco). O tecido placentário foi aderente a todo o miométrio até à serosa, com áreas de hemorragia activa no ponto de fixação. A tentativa de remoção deixou um grande defeito que era hemorragia activa (Figura 3).
br>>P>A avaliação posterior foi feita uma decisão de realizar uma hemiesterectomia unilateral de cesariana devido a uma hemorragia activa no ponto de fixação da placenta.
A preservação bilateral dos ovários foi realizada com sucesso; os vasos uterinos do lado ipsilateral foram esqueletizados e ligados atingindo hemostasia. Os ureteres foram identificados a partir do nível da borda pélvica e seguidos ao longo de todo seu comprimento até a bexiga para descartar qualquer possível anomalia do trato urinário que ocasionalmente coexista com as anomalias de Müllerian.
Fectuou-se a lava e o abdômen foi fechado em camadas. Ela recebeu 4 unidades de sangue total e se recuperou sem complicações.
3. Discussão
Esta rara ocorrência é apresentada com a maioria das possíveis emergências agudas em obstetrícia, desde o início da gravidez até o parto. O bicornato uterino pode não ser o diagnóstico diferencial mais comum que se procuraria em uma clínica ginecológica, especialmente quando não houve qualquer infertilidade prévia, aborto espontâneo, irregularidade menstrual ou história de sangramento uterino anormal como no nosso caso.
Bicornato uterino pode apresentar anormalidades menstruais ou abortos espontâneos ou pode ser assintomático apenas para ser diagnosticado retrospectivamente. Isto pode ocorrer durante o tratamento de abortos espontâneos, cesarianas ou histeroscopia ou após a histerossalpingografia para o trabalho de fertilidade. Raramente pode ser mal diagnosticada para gravidez ectópica, uma vez que o corno grávido pode assemelhar-se a um ectópico com o útero não grávido que o acompanha. Uma abordagem judiciosa na laparotomia e laparoscopia é necessária durante a intervenção cirúrgica para suspeitas de gravidezes ectópicas. Possíveis riscos durante a intervenção cirúrgica podem incluir hemiesterectomia inadvertida para uma gravidez que, de outra forma, teria aumentado a sua viabilidade. Esta paciente teve uma laparotomia negativa para gravidez ectópica e teve a sorte de não ter interferido com a gravidez, uma vez que ambas as trompas eram grosseiramente normais, sem hemorragia intraperitoneal observada. Ela foi revista às 20 semanas de gestação com uma varredura mostrando uma gravidez intra-uterina viva e, portanto, acompanhada de acordo com a rotina normal de gravidez.
Foi admitida no final do terceiro trimestre com dores abdominais graves e estava hemodinamicamente instável, necessitando de cesariana de emergência onde foi encontrada uma placenta percreta. Não há evidências fortes para o rastreio de avaliação da placenta devido à escassez de casos para conduzir grandes estudos; no entanto, há casos de acreta placentária e hemiisterectomia encontrados intra-operatoriamente no útero bicornato. Uma ecografia Doppler com fluxo de cor ou uma RM da placenta seria útil para estabelecer se existe placentação anormal para um melhor planeamento do parto e processos de consentimento em que a hemiisterectomia é discutida antes do parto.
4. Conclusões
Um corno gravídico de um útero bicornato pode raramente ser mal diagnosticado para uma gravidez ectópica no início da gravidez; entretanto, a continuidade do revestimento endometrial é de suma importância para avaliar e descartar outras formas de disgênese de Müllerian sonograficamente. A hemorragia pós-parto devida à placenta percreta é, em última instância, tratada por histerectomia cesariana.
Consentimento
A paciente deu consentimento informado por escrito para que o material fosse publicado.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Contribuições dos autores
A paciente com o cleridado Mandeep Sura, assistida em cirurgia, e revisaram o manuscrito. Sammy Ngichabe realizou cirurgia, redação inicial, revisão de literatura, revisão de manuscrito e submissão final.