Portosystemic shunt in dogs and cats (Proceedings)

Portosystemic shunt (PSS) é um vaso anormal que evita o sangue portal da circulação esplâncnica para fluir diretamente para a circulação sistêmica, passando pelo fígado. Toxinas, hormônios, nutrientes, bactérias em fuga e drogas exógenas também contornam o fígado resultando em encefalopatia hepática (HE). O crescimento e tamanho hepático são mantidos pelo fluxo sanguíneo portal normal (80% do fluxo sanguíneo total do fígado) e hormônios hepatotróficos (insulina, glucagon). O desvio do fluxo sanguíneo portal resulta na atrofia do fígado, induzindo uma maior deterioração da função hepática. Cães ou gatos com shunt portossistémico congénito presentes com múltiplos sinais clínicos relacionados com a HE. A diferenciação entre um shunt congênito e múltiplos shunts adquiridos é importante, pois seu tratamento e prognóstico diferem muito. O tratamento de escolha para shunt congênito é a ligadura cirúrgica parcial ou completa do vaso anômalo; isto pode resultar em hipertensão portal fatal em pacientes com shunt adquirido. A hipertensão portal secundária à doença hepática primária (ou seja, cirrose hepática) resulta geralmente no desenvolvimento de shunts adquiridos.

Congenital portsystemic shunts podem ser classificados como simples ou múltiplos e intra-hepáticos ou extra-hepáticos. Cinco tipos de PSS já foram descritos. Oitenta por cento dos SFA são simples, 72% são extra-hepáticos e 95% estão entre a veia porta e a veia cava caudal.

Encefalopatia hepática

Encefalopatia hepática (EH) está relacionada ao acúmulo de neurotoxinas na circulação sistêmica normalmente extraídas pelo fígado. As duas causas mais comuns para a HE são insuficiência hepática (com redução significativa da função hepática) ou PSS. Amônia, mercaptanos, triptofano, aminoácidos aromáticos, ácidos graxos de cadeia curta, neurotransmissores “falsos” e ácido gama-amino butírico são as principais toxinas conhecidas por participar na fisiopatologia da HE.

Amonia é derivada da degradação de proteínas alimentares ou endógenas e aminoácidos por bactérias no intestino. Bactérias urease positivas na flora normal do intestino produzem amônia a partir da uréia. No fígado, o amoníaco transportado pela circulação portal é transformado em ureia. Em pacientes com SPP, no entanto, a amônia é distribuída inalterada para a circulação sistêmica, onde atua como uma potente neurotoxina. Também aumenta a permeabilidade da barreira hemato-encefálica. A amônia também pode aumentar as concentrações cerebrais dos neurotransmissores inibidores. Embora a amônia seja uma neurotoxina potente, não há correlação entre o nível sanguíneo de amônia do paciente e a gravidade dos sinais neurológicos. Isto pode sugerir a importância de outras toxinas.

Mercaptan é o resultado do metabolismo bacteriano da metionina no intestino. O metanoetiol é o metabolito mais tóxico do mercaptan. Em dose baixa, ele age sinergicamente com amônia e ácidos graxos de cadeia curta para induzir HE e coma.

Metabolismo dos triglicéridos dietéticos de cadeia média produzem ácidos gordos de cadeia curta (SCFA); (ácidos butírico, octanóico, valérico). Os SCFA alteram o metabolismo da energia cerebral, mas são menos neurotóxicos que o amoníaco ou os mercaptanos.

Outras toxinas que podem estar envolvidas na patogénese da HE incluem fenóis, sais biliares, e “molécula média”. Estas neurotoxinas não induzem a HE sozinhas, mas têm um efeito sinérgico com o amoníaco.

Concentração de aminoácidos aromáticos circulantes (AAA)(fenilalanina, tirosina, e triptofano), aumenta durante a HE. AAA induz a síntese de neurotransmissores fracos e/ou neurotransmissores inibidores. Fenilalanina e tirosina são precursores da síntese dos neurotransmissores fracos (octopamina e beta-fenilalanina) enquanto que o triptofano é um precursor da serotonina, um potente inibidor. O triptofano por si só é altamente neurotóxico e pode induzir sinais neurológicos. O ácido gama-aminobutírico (GABA), um neurotransmissor inibitório, é encontrado no aumento da concentração no líquido cefalorraquidiano de pacientes com HE. As substâncias de actividade semelhante ao GABA são produzidas por bactérias no tracto gastrointestinal. A importância do GABA como um neurotransmissor inibitório ligado aos receptores de benzodiazepina no cérebro é controversa na patogênese do HE.

Diagnóstico

Dados clínicos

Nenhuma raça, ou predileção sexual foi demonstrada em pacientes com SSP; entretanto cães de raça pura parecem ter uma incidência maior. Schnauzer, Yorkshire Terrier, Bernese Mountain dog, Husky, German shepherd dog, e Irish Wolfhound são os cães mais frequentemente representados. A maioria dos doentes com PSS são diagnosticados com aproximadamente 1 ano de idade, no entanto, os sinais clínicos podem ocorrer logo a partir das 6 semanas ou até aos 8 anos de idade.

Os sinais mais consistentes em pacientes com SSP incluem pequena estatura corporal, incapacidade de crescimento e perda de peso. Frequentemente, os pacientes apresentam sinais de encefalopatia hepática, distúrbios gastrointestinais, anormalidades do trajeto urinário e intolerância a vários medicamentos. Os sinais mais comuns de encefalopatia hepática incluem a apatia, depressão, ataxia, pressão na cabeça, cegueira cortical e convulsões. Alterações de comportamento têm sido relatadas em cães e gatos. Gatos frequentemente presentes com ptyalismo. Devido à patogênese da HE, 25% dos pacientes com SPE têm uma exacerbação dos sinais clínicos com a ingestão de uma refeição proteica. Anorexia, vômitos e diarréia não responsiva à terapia médica são sinais gastrintestinais comuns. Poucas vezes, os cães podem ser polifágicos. Polakiuria, hematúria, disúria são alguns sinais comuns associados a cristais de urato em pacientes com SFA. A uricase enzimática no fígado normalmente converte ácido úrico, um subproduto do metabolismo da purina, em alantoína solúvel em água. Presumivelmente, a hiperuricemia e a hiperamonemia em pacientes com SSP levam a um aumento da taxa urinária e excreção de amônia, o que por sua vez leva à formação de cristal de biurato de amônio. Os pacientes com SPE têm tempos de recuperação mais longos após a cirurgia se benzodiazepina, barbiturato e fenotiazina tiverem sido utilizados. Estes medicamentos têm uma semi-vida mais longa porque a sua desintoxicação requer uma função hepática normal. Os sinais clínicos podem ser extremamente variáveis no momento da apresentação, tornando o diagnóstico confuso.

Dados laboratoriais

Dados laboratoriais clínicos em pacientes com SFA também são variáveis. Cinqüenta por cento dos cães e 15% dos gatos têm uma anemia microcítica normocrómica. A fosfatase alcalina (ALP) e a alanina-aminotransferase (ALT) são geralmente levemente elevadas. O aumento da ALP é parcialmente devido à rotação óssea em animais jovens. A bilirrubina é geralmente normal, pois a obstrução ao fluxo biliar não está presente e apenas uma pequena porção do fígado funcional é necessária para conjugar a bilirrubina livre. A diminuição do BUN, secundária à diminuição da conversão de amônia em uréia, é encontrada em 64% dos pacientes com PSS. A hipoglicemia é um achado consistente devido à diminuição do metabolismo da insulina pelo fígado e armazenamento insuficiente de glicogênio hepático. O Portosystemic Shunt pode levar à hiperglucagonemia. A hipocholesterolemia está presente em 65% dos casos. Os níveis de proteínas e especificamente de albumina são reduzidos em pacientes com SPP. Em um estudo 90% dos cães tiveram uma redução na concentração de albumina. Os hepatócitos são responsáveis pela síntese da albumina. Devido à diminuição da capacidade hepática funcional em pacientes com SPP, a produção de albumina é diminuída. Se a hipoalbuminemia for suficientemente grave, pode levar à ascite.

Testes de função hepática são importantes para o diagnóstico de SFA. Bromossulfophtaleína, tolerância à amônia e ácidos biliares são os testes mais comumente utilizados. Entretanto, os ácidos biliares são o único teste dependente do fluxo vascular sistêmico portal. A concentração plasmática de ácido biliar é dependente da circulação enterohepática. A avaliação dos ácidos biliares é tão sensível quanto a TTA para a detecção de anormalidades circulatórias. A avaliação dos ácidos biliares pós-prandial melhora a capacidade diagnóstica dos valores de jejum para a PSS. Após 12 horas de jejum, uma amostra de sangue venoso é coletada para a concentração de ácido biliar pré-prandial. O animal é alimentado com uma refeição rica em proteínas. A concentração sérica de ácido biliar é determinada 2 horas após a refeição. O valor normal para ácidos biliares em jejum é < 5 microM/l em cães e < 2 microM/l em gatos. Os valores normais pós-prandial são < 15.5 microM/l em cães e < 10.0 microM/l em gatos.

Urinalysis pode revelar cristais de biurato de amónio. Os urolitos de biurato de amônio são um achado diagnóstico importante; foram relatados em 50 a 64% dos pacientes com SFA.

Radiográficos

Ultrasom pode ser usado para diagnosticar uma SSP. A ultrassonografia é muito sensível para derivação intra-hepática. As radiografias abdominais revelam uma diminuição generalizada do contraste, devido à diminuição da gordura abdominal. O tamanho do fígado é geralmente reduzido (atrofia) e os rins aumentam.

Por cintilografia portal rectal usando 99m de Pertecetato de Tecnécio é o método de escolha para o diagnóstico de SFA. É uma técnica não-invasiva que testa a integridade da circulação portal. Após um enema, uma dose de 1 mCi/kg de Technetium Pertechnetium 99m é colocada no cólon descendente com um tubo de alimentação pediátrico de plástico mole. As imagens são gravadas por uma câmara gama imediatamente após a injecção e durante 3 minutos. Em um cão normal, a captação do radioisótopo pelo fígado é maior do que a captação pelo coração. Entretanto, quando um PSS está presente, a captação pelo coração é maior e mais precoce do que a captação pelo fígado. Uma fração de shunt dá uma idéia do significado do shunt. Cães normais têm uma fração de shunt < 10% enquanto cães com SFA têm uma fração de shunt > 50%.

Tratamento

A cirurgia é reconhecida como o tratamento de escolha para o SFA. Como o fígado precisa de substâncias hepatotróficas do fluxo sanguíneo portal, a deterioração da função hepática pode ser esperada se o fluxo sanguíneo desviado não for corrigido cirurgicamente em uma direção fisiológica. O tratamento médico não corrigirá esta alteração, portanto não é esperada a sobrevivência a longo prazo. Num estudo, apenas 2 dos 8 cães com tratamento médico ainda estavam vivos aos 6 meses. A expectativa de vida de 2 meses a 2 anos é geralmente relatada; o tempo real presumivelmente depende da quantidade de fluxo sangüíneo portal. A restauração do fluxo de substâncias hepatotróficas para o meio sinusoidal resulta em regeneração hepática substancial e reversão do comprometimento funcional.

Tratamento médico

Tratamento médico pré-operatório é usado para diminuir os sinais agudos de encefalopatia hepática (coma, convulsão, comportamento anormal) resultando em um paciente em melhores condições para anestesia e cirurgia. O objetivo do tratamento médico é diminuir a produção de amônia e sua absorção pelo intestino. Pacientes que apresentam convulsões ou coma requerem tratamento de emergência, incluindo: terapia com fluidos, enema de betadina, neomicina oral (20 mg/kg) ou metronidazol (7,5 mg/kg três vezes ao dia) e lactulose oral quando a administração oral é viável. A desidratação deve ser tratada de forma agressiva, pois a azotemia pode agravar o estado encefalopático aumentando a produção intestinal de amônia. Recomenda-se a reposição de líquidos usando NaCl 0,45% com dextrose a 2,5%. Animais com doença hepática tendem a tornar-se hipoglicémicos e a reter sódio. Benzodiazepina ou barbiturato para controlar as convulsões deve ser usado com cautela, devido ao aumento da sensibilidade aos medicamentos. O manitol (0,5 mg/kg IV) pode ser usado para reduzir a pressão intracraniana. Os distúrbios eletrolíticos e o desequilíbrio da base ácida devem ser corrigidos conforme necessário, de acordo com o perfil bioquímico. Toda a ingestão oral de alimentos é interrompida por 24 a 48 horas. O enema de betadina e a terapia antimicrobiana diminuem a flora bacteriana do cólon. Uma vez que o animal esteja estabilizado e melhorando o tratamento crônico para a HE deve ser instituído e a cirurgia deve ser planejada. A terapia antimicrobiana e a lactulose diminuem a produção de amoníaco diminuindo a flora cólica. A lactulose age acidificando o conteúdo intestinal, reduzindo assim a absorção de amônia, diminuindo o tempo de trânsito e reduzindo a população de bactérias do cólon. A dose de lactulose utilizada é extremamente variável: 2,5 ml a 25 ml três vezes por dia em um cão. A dieta restrita em proteínas é necessária para reduzir a quantidade de amônia no intestino.| A dieta ideal deve ser: altamente digerível (pouco resíduo atinge as bactérias do cólon), conter proteínas de alto valor biológico (altos níveis de aminoácidos de cadeia ramificada e arginina e baixos níveis de aminoácidos aromáticos e metionina), e ter um carboidrato altamente digerível como fonte primária de calorias. O teor de proteína deve ser de 14 a 17 % para o cão e 30 a 35 % para o gato.

Tratamento cirúrgico

Pacientes com PSS experimentam uma redução na absorção, metabolismo e liberação de drogas devido ao comprometimento hepático. O fentanil pode ser usado para sedação. A indução da máscara com isoflurano seguida de intubação endotraqueal é o método de escolha. A dextrose (2,5%) é importante durante a cirurgia e no pós-operatório imediato para manter a glicose no sangue. A cefalosporina perioperatoriamente é recomendada. O episódio isquêmico pode ocorrer no intestino durante a manipulação da ESP que pode resultar em embolização bacteriana.

Técnicas cirúrgicas

Identificação do shunt

Uma celiotomia padrão da linha média ventral é realizada desde a xifóide até a púbis para explorar o sistema portal. A veia porta e a veia cava caudal são localizadas através da retração mediana do duodeno. A veia portal é identificada ventral à veia cava caudal no aspecto mais dorsal do mesoduodeno. A veia cava caudal é examinada para identificação de quaisquer vasos sanguíneos anormais. Normalmente, desde as veias renais e frenicoabdominais até ao hilo do fígado não deve haver vasos sanguíneos a entrar na veia cava caudal ventralmente. Qualquer vaso sanguíneo nesta área deve ser suspeito como vaso sanguíneo extra-hepático de manobra. A turbulência nesta porção da veia cava caudal é outra pista importante para a localização de um possível shunt. Se nada de anormal for notado, a bursa omental esquerda é introduzida e todos os tributários da veia porta são identificados. A maioria das vezes, os vasos de manobra vêm da veia gastroplénica em cães e a veia gástrica esquerda em gatos. Se nenhum vaso de manobra puder ser localizado, a investigação para um shunt intra-hepático é iniciada. A inspecção das veias hepáticas cranianas ao fígado e a inspecção dos lóbulos hepáticos para dilatação são os primeiros passos na identificação de um shunt intra-hepático.

Ligação do shunt

Oclusão completa do shunt no momento da cirurgia está associada a um melhor prognóstico. No entanto, a oclusão completa pode não ser possível no momento da cirurgia porque o parênquima hepático não consegue acomodar o aumento do fluxo sanguíneo. Isto resulta então em hipertensão portal. A oclusão de um PSS tem sido realizada tradicionalmente com uma sutura colocada ao redor do shunt e apertada enquanto a pressão portal era medida. Esta técnica resultou em hipertensão portal aguda ou crônica em 15 a 20 % dos casos. A hipertensão portal aguda resultou em morte na maioria dos casos. A hipertensão portal crônica induziu ascite e a abertura de shunts adquiridos.

Para paliar esses problemas e alcançar a oclusão completa da SFA, a oclusão gradual tem sido realizada com constrição ameróide ou banda de celofane. Ambos os dispositivos induzem uma oclusão lenta e completa do SFA ao longo de 4 a 8 semanas. O parênquima hepático pode então acomodar o aumento do fluxo sanguíneo sem induzir hipertensão portal.

Tratamento pós-operatório

P>Pós-operatório, os pacientes são examinados para sinais de hipertensão portal: sepse, dor abdominal, diarréia hemorrágica e ascite. Se houver sinais de hipertensão portal, o paciente é levado de volta à cirurgia e a sutura é liberada. A falha na remoção da ligadura resultará em choque séptico e morte. A hipotermia durante a cirurgia e no pós-operatório deve ser corrigida de forma agressiva. A dextrose (2,5%) por via intravenosa é mantida. A trombose da veia porta tem sido relatada como complicação de uma ligadura parcial da SFA intra-hepática. As convulsões pós-operatórias têm sido relatadas como complicação da ligadura da ESP e têm um prognóstico ruim. As convulsões podem ocorrer imediatamente ou em até 3 dias de pós-operatório.

A mortalidade cirúrgica associada ao tratamento da ESP pode ser de até 20%. Os períodos intra-operatório e pós-operatório imediato são os mais críticos. A hipotermia e hipoglicemia devem ser antecipadas e tratadas prontamente. Com os dispositivos para oclusão gradual, a incidência de complicações parece significativamente reduzida.

Pós-operatório os animais devem ser mantidos em dieta pobre em proteínas, amoxicilina ou neomicina, e lactulose. Os ácidos biliares devem ser monitorizados um, três e seis meses após a cirurgia. A lactulose deve ser interrompida um mês após a cirurgia. Os antibióticos devem então ser removidos do tratamento. Três meses após a cirurgia a dieta pode voltar progressivamente ao normal. Se o animal mostrar sinais de encefalopatia hepática, então a dieta pobre em proteínas é reinstituída.