Primary Amenorrhea due to Hypothalamic disease

Table 1.

FSH	Estradiol	LH
low to normal	low	low

Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? In particular, does your patient take any medications – OTC drugs or Herbals – that might affect the lab results?

False-positive and false-negative results in urine pregnancy tests can occur and may result in a misdiagnosis. False-negative results occur in urine that is too dilute. To ensure an appropriate urine specimen, perform urine pregnancy testing on first morning voids and check the protein concentration by measuring the urine specific gravity and/or urine creatinine. Os resultados falso-negativos também podem ser causados pelo efeito variante.

Este fenómeno ocorre quando altas concentrações de isoformas hCG na urina (fragmento de núcleo beta hCG) não são reconhecidas por ambos os anticorpos no ensaio. Ao invés disso, interferem com um anticorpo e causam um resultado falso-negativo. É possível testar o efeito variante diluindo a amostra de urina e repetindo o teste.

Prolactina é ligeiramente elevada pelo stress, infecções por herpes simples (HSV) na parede torácica, e numerosos medicamentos, incluindo agonistas dopaminérgicos, inibidores da bomba de protões, antipsicóticos (risperidona, fenotiazinas, haloperidol), antihipertensivos (metildopa, reserpina, verapamil), estrogénios, e drogas ilícitas (anfetaminas, canabinóides, opiáceos, etc.). Qualquer um destes pode levar à desregulação de gonadotropinas, amenorréia e infertilidade.

LH e FSH são episodicamente liberados da hipófise, e as concentrações podem variar, dependendo de quando são medidos. Os primeiros espécimes da manhã são recomendados. As concentrações de LH e FSH mudam ao longo do ciclo menstrual, mesmo em pacientes com amenorréia. O LH e FSH devem ser medidos no início da fase folicular do ciclo, se possível.

Concentrações do LH e FSH mudam drasticamente durante a puberdade. Os resultados devem ser avaliados no contexto da idade e dos intervalos de referência específicos do estágio curtidor. Drogas, como anticonvulsivos, clomifeno e naloxona, podem elevar falsamente o LH, enquanto que fumar, cimetidina, clomifeno, digitalis e levodopa podem elevar o FSH. Resultados artificialmente baixos de LH e FSH podem ocorrer em pacientes que tomam contraceptivos orais e tratamentos hormonais. Fenotiazinas reduzem as concentrações de FSH, enquanto a digoxina diminui LH.

Estrogênio pode ser medido por imunoensaio ou LC/MS/MS. Como os imunoensaios são imprecisos em baixas concentrações, é recomendado que o estrogênio seja medido por LC/MS/MS em homens, crianças (estágios iniciais de curtimento) e mulheres na pós-menopausa.

As concentrações de estrogênio variam ao longo do ciclo menstrual, mesmo em mulheres amenorréicas, e devem ser medidas na fase folicular inicial do ciclo, se possível. Doenças crônicas, como anemia, hipertensão e doenças hepáticas e renais, afetam as concentrações de estrogênio. Vários medicamentos contendo estrogênio, como pílulas anticoncepcionais e reposição hormonal, podem interferir com os ensaios causando resultados falsamente elevados. Glucocorticoides, antibióticos (ampicilina e tetraciclina) e fenotiazinas também podem causar falsas elevações nas medidas de estrogênio. Clomifeno e contraceptivos orais podem reduzir as concentrações de estrogênio.

Pacientes com excesso de concentrações de androgênio podem não responder ao teste de desafio de progestógeno. Além disso, pacientes com obesidade e/ou estresse grave podem responder ao teste de desafio de progestógeno com sangramento de abstinência apesar da falha gonadal (resultados falso-negativos).

Como é o caso de muitos imunoensaios, os anticorpos heterofílicos podem causar resultados falso-positivos. Portanto, deve-se tomar cuidado quando resultados elevados de hCG, TSH, prolactina, estradiol, LH e/ou FSH não correspondem ao quadro clínico.

Que resultados laboratoriais são absolutamente confirmatórios?

O resultado de um paciente com amenorréia primária devido a causas hipotalâmicas é o diagnóstico de exclusão. Não há teste confirmatório para a maioria das causas de amenorréia hipotalâmica funcional. A identificação de uma ou mais mutações em um membro da família do gene KAL confirma o diagnóstico de síndrome de Kallmann. A identificação de mutações em vários outros genes através da análise de sequenciamento de ADN ajuda a confirmar outras deficiências congénitas de GnRH. As mais comuns incluem FGFR1, PROKR2, CHD7 e GNRHR.

Que testes devo solicitar para confirmar a minha Dx clínica? Além disso, que testes de seguimento podem ser úteis?

Embora o diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotrópico seja bastante simples, a elucidação da causa da doença nos pacientes é um desafio. Várias causas de doença são identificadas pela história do paciente. Uma história recente de estresse, perda de peso significativa, exercício excessivo ou doença crônica, como diabetes ou doença de Cushing, identifica a amenorréia primária hipotalâmica funcional. Uma história recente de dores de cabeça, obstrução do campo visual e/ou galactorréia deve levar os médicos a realizar uma RM para identificar uma lesão pituitária.

Uma história familiar significativa para atraso da puberdade deve levar a um trabalho genético. Na ausência de anosmia (síndrome de Kallmann) nesses pacientes, muitas vezes é difícil diferenciar entre deficiência congênita de GnRH e atraso constitucional. A medida da subunidade alfa livre pode diferenciar entre estas duas populações de mulheres. Em particular, em resposta à terapia de GnRH, mulheres com amenorréia hipotalâmica congênita mostraram um aumento significativo da subunidade alfa livre em comparação com mulheres com atraso constitucional ou com amenorréia hipotalâmica adquirida. As respostas de FSH e LH foram similares nos dois conjuntos de mulheres.

Há algum fator que possa afetar os resultados do laboratório? Em particular, sua paciente toma algum medicamento – medicamentos OTC ou Herbals – que possa afetar os resultados laboratoriais?

Subunidade alfa livre é elevada em até 30% dos adenomas hipofisários. Elevações da subunidade alfa livre também podem ocorrer em 24 horas após a ovulação, na fase final da doença renal, no hipotireoidismo devido a TSH elevada e em mulheres submetidas à reprodução assistida ou FIV. As medidas de base são importantes para a detecção de secreção não estimulada. A subunidade alfa livre tem uma meia-vida curta e deve ser medida dentro de 45 minutos após a injeção de GnRH.