Procalcitonina (PCT) Guidance | Internal Medicine | University of Nebraska Medical Center

Background:

Up a 50% do uso de antimicrobianos em regime de internamento é desnecessário ou inapropriado.1 Por exemplo, os vírus são tipicamente a causa da bronquite aguda mas, apesar disso, até 80% dos pacientes receberão antibióticos.2 Também a duração do tratamento para a maioria das infecções tem sido mal estudada e é provável que a duração do tratamento seja inapropriadamente longa.3 O uso apropriado de antimicrobianos é essencial porque eles estão associados a danos ao paciente, incluindo toxicidade dos medicamentos, aumento da resistência aos medicamentos e danos colaterais como a diarréia associada ao Clostridium diffiicile.4-6 A procalcitonina foi avaliada como um biomarcador para auxiliar o clínico no diagnóstico e tratamento da infecção bacteriana. A procalcitonina tem sido estudada mais minuciosamente para infecções das vias respiratórias inferiores e sepse e seu uso está associado à diminuição do uso de antimicrobianos sem piora dos resultados clínicos.7-13

O que é Procalcitonina?14-16

Procalcitonina (PCT) é um precursor de 116 aminoácidos da calcitonina que, em circunstâncias normais, é produzido pelas células C da tireóide. As concentrações séricas de PCT são normalmente <0.05 ng/mL mas em circunstâncias de inflamação sistémica, particularmente infecção bacteriana, a PCT é produzida em grandes quantidades por muitos tecidos do corpo. É detectável dentro de 2-4 horas e tem picos dentro de 6-24 horas (ao contrário da PCR que começa a subir após 12-24 horas e picos às 48 horas). 14-16 A produção de PCT não é prejudicada pela neutropenia ou por outros estados imunossupressores. Os níveis de PCT paralelos à gravidade do insulto ou infecção inflamatória significam que aqueles com doenças mais graves têm níveis mais altos. Além disso, a procalcitonina tem alguma utilidade como indicador prognóstico com maiores concentrações séricas relacionadas ao risco de mortalidade.

PCT tem algumas vantagens outros biomarcadores no uso clínico comum como a proteína C – reativa (PCR) e a contagem de leucócitos. As vantagens da PCT sobre os marcadores mais antigos incluem: a especificidade da infecção bacteriana (versus inflamação em geral), a rapidez do seu aumento após um insulto (6 horas), o rápido declínio com controle imunológico sobre a infecção (meia-vida de 24 horas), excelente correlação com a gravidade da doença (níveis mais elevados em doentes mais graves), e a falta de impacto dos estados anti-inflamatórios e imunossupressores na produção.

Quais são as situações clínicas em que a PCT pode ser útil?

• Diferenciação de infecção bacteriana versus viral do trato respiratório
• Determinação da duração do tratamento antibiótico em infecções respiratórias
• Diagnóstico, estratificação de risco e monitoramento da sepse e choque séptico
• Monitoramento da resposta à terapia antibacteriana
• Diagnóstico de infecção secundária sistêmica pós-cirurgia, pós-transplante de órgãos, e em queimaduras graves, insuficiência multiorgânica, e trauma grave
• Diagnóstico de bacteremia e septicemia em adultos e crianças (incluindo recém-nascidos)
• Diferenciação de meningite bacteriana versus viral
• Diagnóstico de envolvimento renal em pediatria infecções do tracto urinário
• Diagnóstico de infecção bacteriana em pacientes neutropénicos
• Diagnóstico de artrite séptica

Qual é o papel proposto para a procalcitonina na Medicina Nebraska?

Procalcitonina pode ser usada na Medicina Nebraska para auxiliar os clínicos no diagnóstico de infecções e para apoiar as decisões de terapia antimicrobiana. As decisões relativas à terapia antimicrobiana NÃO devem basear-se exclusivamente nas concentrações séricas de procalcitonina; a procalcitonina deve ser colocada no contexto clínico de cada cenário de paciente, considerando o local de possível infecção, a probabilidade de infecção bacteriana, a gravidade da doença e quaisquer outros dados clínicos pertinentes. Deve-se notar que os níveis de PCT podem não aumentar com infecções localizadas (osteomielite, abscesso localizado, etc.) e uma PCT negativa não deve ser considerada para descartar uma infecção localizada.

Infecção do tracto respiratório inferior (pneumonia, exacerbação da DPOC, bronquite)

Provas excepcionais apoiam o uso da PCT para auxiliar os clínicos no tratamento antibiótico em ITL, incluindo pneumonia, exacerbação da bronquite crónica e outras infecções variadas do tracto respiratório inferior (bronquite, exacerbação da asma, etc.). Uma meta-análise de 8 estudos com 3431 pacientes encontrou que o uso de PCT em ITL resultou em uma diminuição de 31% na prescrição de antibióticos e uma diminuição na duração dos antibióticos de 1,3 dias.17

Uso recomendado: Com base nesta evidência sugere-se que pacientes considerados de risco para ITL bacteriana ou em início de uso de antibióticos tenham uma medida de valor de PCT na admissão e a cada 2-3 dias subseqüentemente. A interpretação dos valores é listada abaixo nos Algoritmos 1 e 2.

Algoritmo 1: Valor inicial da ATL

Algoritmo 2: Algoritmo de seguimento do valor da PCT LRTI

Sepsis (SIRS, sepsis, sepsis grave, choque séptico)

Foram realizados vários ensaios randomizados avaliando a utilidade dos níveis de PCT na orientação da terapia antibiótica. Estes estudos foram resumidos em 3 revisões sistemáticas/análises distintas mostrando uma diminuição na exposição antimicrobiana de 19-38% sem aumento na mortalidade, tempo de internação ou infecção recorrente/persistente.18-20 A maioria dos estudos na sepse avaliou o uso de PCT para descontinuar os antibióticos, embora um grande estudo tenha usado os níveis de PCT para auxiliar na decisão de iniciar o tratamento.7 Devido aos dados limitados, a decisão de iniciar a terapia na UTI deve ser motivada pela gravidade da doença e avaliação clínica da probabilidade de infecção com a PCT usada como coadjuvante na decisão de iniciar o tratamento com antibióticos. Existem evidências muito mais rigorosas para apoiar o uso da PCT para descontinuar os antibióticos.

Os níveis de PCT que não estão diminuindo ou estão aumentando são fortes indicadores prognósticos negativos de falta de controle da infecção pelo sistema imunológico do hospedeiro e/ou antibióticos. Geralmente tem sido recomendado que mais procedimentos de diagnóstico/imagem ou antibióticos de espectro mais amplo sejam iniciados com base em um valor crescente. Um grande estudo recentemente publicado coloca esta prática em questão. Este estudo utilizou valores de PCT de >1 µg/L como um “alerta” para sugerir a ampliação da terapia e a obtenção de mais imagens.21 Não encontrou benefício de mortalidade e foi associado com aumento do tempo de internação na UTI e no ventilador. Não está claro que processos devem ser iniciados com base no aumento da PCT, mas a expansão rotineira da terapia não é recomendada. Recomendamos uma reavaliação cuidadosa do paciente para outros locais/recursos ou infecção ou evidência de patógenos resistentes e que decisões sobre futuras intervenções sejam tomadas com base nesta avaliação.

Uso recomendado: Com base nas informações acima é recomendado que pacientes admitidos na UTI com suspeita de sepse/choque séptico/etc tenham a PCT extraída na admissão e que a PCT seja repetida nos próximos 2 dias. Decisões sobre a antibioticoterapia podem então ser tomadas com base na dinâmica da PCT, dados de cultura e dados clínicos específicos do paciente. Outros valores de PCT podem ser desenhados a critério do médico.

Algoritmo 3: Valor inicial da PCT para Sepse

Algoritmo 4: Sepsis PCT Follow Up

Como a procalcitonina será pedida e reportada:

Procalcitonina estará disponível 24 horas por dia e será executada conforme necessário. Os resultados da ordem Stat estarão disponíveis dentro de 90 minutos enquanto os resultados dos testes de rotina estarão disponíveis durante o mesmo turno (normalmente 2-4 horas). Um valor de = 0,1 µg/L será marcado como elevado. A interpretação deve ser baseada no contexto clínico e nos algoritmos disponíveis no site da Antimicrobial Stewardship. O comentário específico incluído no relatório do laboratório está incluído abaixo:

Normal: <0.1 ng/mL (lactentes >72 horas – adultos)

Infecção do trato respiratório inferior suspeito:

0.1 – 0.25 ng/mL – Baixa probabilidade de infecção bacteriana; Antibióticos desencorajados. >0,25 ng/mL – Aumento da probabilidade de infecção bacteriana; Antibióticos encorajados.

Suspeita de sepse: Considere fortemente o início de antibióticos em todos os pacientes instáveis.
0,1 – 0,5 ng/mL – Baixa probabilidade de infecção bacteriana; Antibióticos desencorajados.
>0,5 ng/mL – Aumento da probabilidade de sepse; Antibióticos encorajados.
>2,0 ng/mL – Alto risco de sepse/choque séptico; Antibióticos fortemente encorajados.

Decisões sobre o uso de antibióticos não devem ser baseadas apenas em níveis de procalcitonina. Se forem administrados antibióticos, repetir o teste da procalcitonina a cada 2-3 dias para considerar a cessação precoce do uso de antibióticos. A PCT é um biomarcador dinâmico e muito útil quando as tendências são analisadas ao longo do tempo em acompanhamento com outros dados clínicos. A interpretação deve ser baseada no contexto clínico e algoritmos disponíveis no Antimicrobial Stewardship Website.

General PCT Interpretation:

Sepsis: Os níveis de PCT de >2,0 µg/L prediz sepse e os níveis de >10 µg/L indicam um provável choque séptico. A sensibilidade e especificidade da PCT para o diagnóstico de sepse tem variado com base na população e doenças subjacentes. Níveis mais elevados de PCT têm demonstrado estar associados a um pior prognóstico, mas geralmente não foram adicionados a sistemas de pontuação clínica bem validados como APACHE ou SAPS.

Febrile Children in the ED: In studies have found PCT values of >2.0 µg/L make a serious infection much more likely while values of <0.5 µg/L make a serious infection much less likely. Valores entre 0,5 e 2,0 µg/L são equívocos e geralmente não ajudam. Considere repetir em 6-12 horas versus iniciar a terapia, dependendo do julgamento clínico. As decisões sobre a administração de antibióticos em pacientes recém-nascidos devem ser baseadas no julgamento clínico.

Meningite bacteriana: Os níveis de <0,5 µg/L tornam a meningite bacteriana muito improvável. A maioria dos pacientes com meningite bacteriana tem níveis de PCT muito mais elevados (>5 µg/L).

Envolvimento renal em Infecções do Trato Urinário Pediátrico: Valores de PCT de >0,5 µg/L têm uma sensibilidade de 70-90% e 80-90% de especificidade para envolvimento renal em pacientes pediátricos com IU.

Quais são as limitações da procalcitonina?

Resultados falsos positivos e falsos negativos podem ocorrer com qualquer teste e o contexto clínico deve orientar a interpretação dos resultados da PCT.

Situações em que as elevações da EAP podem ser devidas a uma causa não bacteriana:

• Newborns (<48-72 hours; after 72 interpret levels as usual)
• Massive stress (severe trauma, surgery, cardiac shock, burns)
  • In absence of infection PCT levels trend down after inciting event
• Treatment with agents which stimulate cytokines (OKT3, anti-lymphocyte globulins, alemtuzumab, IL-2, granulocyte transfusion)
• Malaria and some fungal infections
• Prolonged, severe cardiogenic shock or organ perfusion abnormalities
• Some forms of vasculitis and acute graft vs. host disease
• Paraneoplastic syndromes due to medullary thyroid and small cell lung cancer
• Significantly compromised renal function, especially ESRD/hemodialysis

Key Principles of PCT Interpretation:

Clinicians should consider the increased cost associated with the use of additional tests. O custo da PCT é aproximadamente o dobro do custo da PCR, mas proporciona maior valor clínico no manejo geral do paciente, especialmente quando utilizado para determinação da cessação dos antibióticos. Uma análise de custo-benefício do uso de PCT na UTI constatou que a redução ou aumento do custo do cuidado foi dependente da freqüência com que a PCT foi utilizada e do custo dos antibióticos que foram descontinuados.19 Qualquer redução de custo através do uso de PCT será realizada através da diminuição do uso de antibióticos e presumivelmente diminuição das complicações do uso de antibióticos (C. difficile infection, drug toxicity, etc.)

1. Interpretar no contexto clínico do paciente. Por exemplo, pacientes com choque séptico não devem ter antibióticos retidos com base na PCT normal. Pacientes com elevações leves na PCT que não apresentam sinais ou sintomas de infecção podem ser monitorados de perto.
2. Medidas seriadas são preferíveis e fornecem mais informações úteis. Por exemplo, pacientes muito precoces no início da infecção podem ter um valor de PCT normal. Os pacientes que têm níveis de PCT persistentemente normais têm poucas probabilidades de ter uma infecção bacteriana. Pacientes com outros eventos inflamatórios, como grandes cirurgias, que têm níveis de PCT em constante diminuição, muitas vezes não precisam de antibióticos.
3. Considere a dinâmica da doença. Por exemplo, pacientes com trauma severo sem infecção devem ter níveis de PCT que diminuem de forma constante. Também os pacientes com aumento da PCT sugerem que há uma falta de controle da infecção. Também pacientes com infecções graves (pneumonia bacterémica) geralmente levam mais tempo para que os níveis de PCT normalizem.
4. Esteja ciente das condições que podem afectar os níveis de PCT. Por exemplo, um paciente com peritonite que retorna ao BO para um washout deve ter um aumento transitório no valor da PCT no pós-operatório, mas deve continuar a diminuir se a infecção for adequadamente controlada.
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