Psychology Today

Solho frequentemente perguntado se posso recomendar um psiquiatra ou um terapeuta em vários locais, mais recentemente em Des Moines e em algum lugar no Paquistão. Não só não conheço nenhum psiquiatra nesses lugares, como nem mesmo me sentiria confiante ao fazer uma indicação para alguém da comunidade na qual eu atualmente pratico. Os profissionais com quem eu treinei ou com quem trabalhei o suficiente para confiar já se aposentaram todos. Mesmo os psiquiatras que eu mesmo treinei se espalharam pelo país – e alguns deles se aposentaram. Mas posso fazer algumas sugestões.

A prática da psiquiatria mudou desde que fui formado no início dos anos 60. O uso de drogas para tratar distúrbios psiquiátricos estava se tornando comum na época. Havia os antidepressivos e os agentes anti-psicóticos; e não muito mais. Pouco do meu treinamento foi direcionado para o uso desses agentes. Era suposto aprendermos sobre eles, sendo supervisionados por mais residentes seniores. Não havia realmente muito para saber. No tratamento da depressão usamos primeiro os antidepressivos tricíclicos; e se eles não funcionavam, os inibidores da MAO, uma classe de drogas um pouco mais complicada, uma das quais foi retirada do mercado alguns anos depois por causa da toxicidade hepática. Se isso não funcionou, a terapia de choque elétrico geralmente funcionava. O tratamento dos estados agitados, e da esquizofrenia, em particular, envolveu o uso de uma ou outra de um pequeno número de fenotiazinas, das quais o exemplo mais familiar foi a Thorazine. Mas a maioria desses três ou quatro anos de residência foi direcionada para aprender a fazer psicoterapia.

p>Quando perguntei qual era o objetivo da psicoterapia, foi-me dito “para tornar o inconsciente consciente”. Cheguei a entender esta formulação obscura para significar que uma pessoa perturbada que chegasse a entender exatamente como desenvolveu seus problemas emocionais seria livre para ser diferente. A compreensão de si mesmo era o objetivo da psicoterapia, e da compreensão surgiu a capacidade de mudar. Eu considero isto como uma promessa quebrada. Acontece que algumas coisas são fáceis de entender. Alguém não pode ir confortavelmente acima do terceiro andar porque seu pai não podia ir acima do terceiro andar. Alguém que foi espancado pelos pais quando ele estava crescendo bate em seus próprios filhos mais tarde na vida. Você não precisa ser um psiquiatra para entender como esses comportamentos se desenvolvem. Mas o maior número de problemas emocionais que as pessoas sofrem acaba sendo inexplicável, mesmo depois de longos anos de tratamento. O que é necessário não é alguma explicação que é feita após o fato, como comportamentos de TOC sendo causados por um pai excessivamente rigoroso, ou baixa auto-estima sendo causada por rivalidade entre irmãos. Uma verdadeira explicação olha para frente, não para trás. Dada uma criança que é desfavoravelmente comparada a um irmão, podemos prever se essa criança vai crescer e ter baixa auto-estima? Nós não podemos. Esta é a falha da terapia de percepção que a profissão não reconhece. E acontece que os pacientes podem entender a si mesmos – tanto quanto possível – sem se sentirem muito melhor ou lidarem muito melhor com a vida.

Psicoterapia é mais simples e mais difícil. O trabalho do terapeuta é ajudar o seu paciente a atingir os objectivos que o paciente se propõe a si próprio. Dados os pontos fortes e fracos particulares dos pacientes, e seus sintomas, como eles podem ser ajudados a realizar o que eles querem na vida – especialmente porque os desejos que eles podem ter são provavelmente incertos e contraditórios? Lidar com os medos subjacentes à maioria dos distúrbios de ansiedade requer uma estratégia de confrontação – mas determinar até onde e quando, requer julgamento e habilidade. Este é um tipo de terapia de exposição – também chamada de terapia cognitivo-comportamental. Os outros distúrbios mentais, incluindo a depressão, são tratados terapeuticamente com variações de uma psicoterapia de apoio – se esse termo for interpretado de forma ampla.

Gosto de pensar que aprendi a realizar esses propósitos durante os quatro ou cinco anos de minha residência de treinamento. Eu gosto de pensar que anos mais tarde, quando eu era diretor de um programa de treinamento em residência, ajudei outros a entenderem como fazer terapia. Mas quanto mais tempo eu estiver em prática e observando os outros fazendo terapia, acho que outros fatores importam mais do que o treinamento. Eu preferiria encaminhar um paciente para alguém que é, talvez, menos bem treinado, mas que é uma pessoa sensata e sensível.

Eu acho que psicólogos e assistentes sociais são, na maioria das vezes, tão bons na condução de psicoterapia quanto psiquiatras – dependendo da sua experiência e maturidade. Mesmo assim, por mais apropriado que o terapeuta possa parecer, é necessário que haja algum ajuste entre paciente e terapeuta; e assim, é razoável que um possível paciente tente mais do que um terapeuta. Não é importante para um paciente gostar do cirurgião que o vai operar. É impossível para um psiquiatra, ou qualquer outra pessoa, conduzir uma terapia com um paciente que não gosta dele ou dela por qualquer razão. Estas observações não são determinantes, porém, na escolha de um determinado terapeuta.

Antes de fazer sugestões, tenho que tomar nota de certas mudanças na prática psiquiátrica. Em parte devido à escassez de psiquiatras, e em parte devido às apólices das companhias de seguros, que incentivam o uso de terapeutas menos caros, o papel do psiquiatra tem sido reduzido, mais ou menos, à prescrição de medicamentos. Existem muito mais agentes terapêuticos do que antes, mas eles ainda tendem a dividir-se em três ou quatro grandes categorias. Prescrevê-los muitas vezes acaba por ser tentativa e erro. Um do grupo A e dois do grupo B. A maioria dos psiquiatras depende de um número relativamente pequeno de drogas para tratar as condições que encontram. Estes protocolos de tratamento diferem de um médico para o outro. Há pouco para recomendar um regime de medicamentos sobre outro.

A psicoterapia é feita por outros profissionais, principalmente psicólogos. Esta separação entre o tratamento medicamentoso e a psicoterapia é lamentável. Alguém que prescreve drogas durante todo o dia, sem recorrer a outros tipos de tratamento, vai prescrever medicamentos para um determinado paciente, quer ele precise deles ou não. Da mesma forma, alguém que não pode legalmente prescrever medicamentos adiará o encaminhamento ao psiquiatra até que fique claro que o paciente não está se recuperando na terapia. Isto é muito tempo para esperar. Mas esta é a realidade actual no tratamento dos doentes mentais e emocionais. Idealmente, a prática da psiquiatria deveria incluir tanto dar drogas como fazer terapia, o que for apropriado.

p>Como alguém em Des Moines ou no Paquistão deveria procurar um psiquiatra?p>Existe informação considerável na internet e através de fontes como “O Livro dos Especialistas Médicos” para localizar um psiquiatra certificado pelo conselho em qualquer local em particular. Ao fazer esta pesquisa, o potencial paciente deve olhar para a formação dos vários psiquiatras da área, incluindo qualquer pesquisa ou publicação na área que esse indivíduo possa ter feito. A idade ou o sexo do psiquiatra não deve importar, a menos que o paciente sinta, por qualquer razão, que isso lhe importa. Recomendo ficar longe dos psiquiatras que se anunciam como “psicofarmacologistas”, pela mesma razão que eu evitaria outros médicos que se descrevem como fazendo “medicina holística”. Estes termos são usados para fins de marketing e indicam uma estreiteza de abordagem em vez de qualquer conhecimento especial. (Lembro-me de um colega que terminou o meu programa de residência ao mesmo tempo que eu e imprimi cartões dizendo que ele se especializou na “psicologia da mulher” porque ele tinha praticado anteriormente como ginecologista. Eu não considero que tal prática dê muita visão da psicologia da mulher.)