Qual é o Melhor Medicamento para Diabetes? Um que pode proteger a saúde do seu coração

Com Deepashree Gupta, MD, e Matthew Freeby, MD

Que medicamentos você deve tomar para controlar a sua diabetes? Essa é uma pergunta que precisa ser respondida após seu médico levar em conta vários fatores importantes, como seu histórico médico pessoal, incluindo sua saúde cardíaca e seu risco de doença renal. Como o seu médico sem dúvida lhe disse, o simples facto de ter diabetes tipo 2 (T2D) coloca-o em risco acrescido de ter doenças cardíacas e, portanto, ambas as condições devem ser abordadas em simultâneo.

Felizmente, mais medicamentos se tornaram disponíveis nos últimos anos que têm a capacidade de controlar seu açúcar no sangue e reduzir os riscos associados à doença cardíaca, diz Deepashree Gupta, MD, professor assistente de endocrinologia na Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA) David Geffen School of Medicine e um endocrinologista da UCLA Health Westlake Village.

Dr. Gupta falou sobre “Tantos Novos Medicamentos”: São Melhores que os Antigos?” na 5ª Conferência Anual de Vida Saudável com Diabetes patrocinada pela UCLA.1

Dando uma olhada nas Mudanças no Tratamento da Diabetes

P>Primeiro, ela expôs os riscos, em termos realistas. “O diabetes resulta em um risco duas a quatro vezes maior de doença coronária e morte cardiovascular “2, ela diz que é tão importante ter uma boa administração da glicemia quanto diminuir os riscos de doença cardíaca.

P>Próximo, ela deu uma visão sucinta das novas classes de medicamentos – tanto os prós como os contras. Enquanto você lê, você pode finalmente começar a entender porque seu médico pode estar sugerindo uma troca de medicação para sua diabetes.

Nos últimos anos, os estudos de pesquisa tinham se concentrado apenas nos efeitos que a medicação para diabetes tem no açúcar no sangue, diz o Dr. Gupta. Até 2007, a Food and Drug Administration (FDA) exigia apenas que os medicamentos para diabetes demonstrassem uma redução sustentada nos níveis de açúcar no sangue com um perfil de segurança aceitável, a fim de obter aprovação para o uso pelo paciente.

Que tudo mudou quando a rosiglitazona (Avandia) foi encontrada durante os testes clínicos para quase dobrar (43%) o risco de ataque cardíaco.3 “Esta medicação era extremamente restrita a partir de 2008”, diz ela. “Este foi um momento decisivo, especialmente para os medicamentos mais recentes para diabetes”

Em resposta a esta descoberta alarmante, um comitê consultivo da FDA exigiu a adição de um aviso em caixa à Avandia sobre o aumento do risco de ataque cardíaco; isso foi feito, e qualquer acesso ao seu uso foi então restrito em 2010. O FDA deu o passo adicional de exigir uma avaliação de risco e um procedimento de mitigação de risco antes de prescrever Avandia, para ter certeza de que os benefícios superavam os riscos em pacientes, diz o Dr. Gupta.

Proteção contra Doenças Cardiovasculares Takes Center Stage in Newer Diabetes Medications

A partir daí, novos medicamentos tiveram que demonstrar segurança, provando em estudos clínicos que não há aumento inaceitável do risco cardiovascular em comparação aos medicamentos existentes. Pesquisadores e fabricantes de medicamentos tiveram que formular ensaios de medicamentos que incluíam a consideração de fatores-chave associados à doença cardiovascular (DCV): acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, morte por doença cardiovascular, hospitalização por angina instável e necessidade de procedimentos urgentes de revascularização,4 de acordo com a FDA.

Esta orientação da FDA teve um grande impacto no desenvolvimento de novos medicamentos para diabetes,4 influenciando todos os estudos clínicos a considerar os riscos cardíacos ao testar medicamentos para diabetes para melhoria no controle da glicose. “Existem agora 40 ensaios de resultados cardiovasculares” de novos medicamentos para diabetes, diz o Dr. Gupta.

A maior parte do foco tem-se centrado em duas classes de medicamentos, os inibidores do cotransportador-2 de sódio-glicose (SGLT2) e os agonistas do peptídeo 1 (GLP-1) semelhantes ao glucose-como peptídeo.

Exemplos de inibidores do SGLT-2 são canagliflozina (Invokana), dapagliflozina (Farxiga) e empagliflozina (Jardiance). Os medicamentos funcionam impedindo os rins de reabsorverem a glicose na corrente sanguínea. Eles conseguem isto através do bloqueio de proteínas conhecidas como proteínas transportadoras de glicose de sódio.

A classe de agonistas GLP-1 inclui dulaglutide (Trulicity), exenatide (Byetta) e liraglutide (Victoza). Estes medicamentos para diabetes funcionam imitando um hormônio produzido pelo organismo (GLP-1), que ajuda o pâncreas a produzir insulina.

Benefícios de Adicionar um Segundo Medicamento ao seu Plano de Tratamento de Diabetes

Os inibidores SGLT-2 têm demonstrado diminuir o risco de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva,5,6 Dr. Gupta diz.

entre os estudos que ela citou foi um sobre Jardiance, envolvendo mais de 7.000 pacientes que tinham diabetes e doença cardíaca estabelecida que foram mais do que seguidos por cerca de três anos.5 Os pesquisadores relataram uma redução de quase 14% no resultado primário estudado – um composto de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal.

“A melhora cardiovascular está provavelmente ocorrendo independentemente da melhora da glicemia”, diz a Dra. Gupta.

Em 2016, a FDA concedeu uma nova indicação para o Jardiance – para reduzir o risco de mortes relacionadas a doenças cardiovasculares em pacientes adultos com doença cardíaca e diabetes tipo 2.6

GLP-1s demonstraram reduzir a morte cardiovascular e eventos de doenças cardíacas como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.7 Entre os estudos que demonstram este benefício – um estudo com mais de 9.300 pacientes acompanhou por quase quatro anos, com metade dos participantes recebendo liraglutide (Victoza) e a outra metade recebendo um placebo. Todos os pacientes tinham pelo menos uma condição cardiovascular, como doença coronariana.7

Os pesquisadores observaram a taxa de óbito em pacientes com D-T2 que tinham tido pelo menos um evento cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral, e compararam os do Victoza com os pacientes que receberam o placebo. As taxas de todos os desfechos adversos da DCV foram menores em pacientes que estavam sob medicação.

Em 2013, a FDA removeu algumas das restrições para prescrição e distribuição de rosiglitazona. Isto foi após um estudo de 2009, os resultados do estudo Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD) não sugeriram um risco aumentado de risco cardiovascular excessivo.

No entanto, a Dra. Gupta diz que ela acha que deve ser usada com cautela. “Eu acho que o dano à sua reputação foi feito.” Entretanto, qualquer preocupação sobre o risco do paciente para doença renal deve ser considerada no planejamento do tratamento.

Um outro ponto de inflexão no manejo do diabetes veio em 2017; o FDA OK’d uma nova indicação para liraglutide (Victoza), significando que este medicamento para diabetes foi aprovado para a redução dos riscos de todos os principais eventos adversos relacionados a doenças cardíacas em adultos.8

Resultados de mais um estudo sobre o inibidor SGLT-2, ertugliflozina, é esperado em 2020, diz a Dra. Gupta.

Outra classe de tratamento comum para diabetes, o peptidase-4 dipeptidyl (DPP-4), é considerado “neutro” para risco cardiovascular”, diz ela. Exemplos de DPP-4s são sitagliptin (Januvia), saxagliptin (Onglyza), linagliptin (Tradjenta) e alogliptin (Nesina). Elas aumentam os níveis da incretin, que são responsáveis por estimular a liberação de insulina, inibem a produção de glucagon e reduzem o esvaziamento gástrico, tudo isso ajuda a regular os níveis de glicose no sangue.

Quando aconselhado a tomar outro medicamento, siga as ordens dos seus médicos

O programa resumiu muito bem o debate atual sobre o tratamento da diabetes, diz Matthew Freeby, médico endocrinologista do Centro Médico da UCLA, Santa Monica, e diretor do Centro de Diabetes Gonda, Escola de Medicina da UCLA David Geffen, que presidiu a conferência.

Os médicos sabem que a glicemia cronicamente elevada aumenta as complicações de pequenos vasos sanguíneos (microvasculares) para os olhos, rins e pés, diz o Dr. Freeby. Se a diabetes é bem controlada ao longo dos anos, os riscos associados a este problema são vastamente reduzidos. “No entanto, as pessoas que vivem com diabetes também estão em alto risco de doença cardiovascular, especificamente ataque cardíaco e AVC, que precisa de atenção semelhante”

Os resultados dos novos estudos focados em resultados de doenças cardíacas relacionadas a medicamentos para diabetes têm mostrado que duas classes – os agonistas receptores GLP-1 e os inibidores SGLT-2 – têm efeitos positivos na saúde cardíaca, reduzindo os riscos de AVC e morte por DCV. Além disso, os SGLT-2 demonstraram proporcionar uma diminuição nas taxas de hospitalizações de pacientes com insuficiência cardíaca, diz ele.

p>Embora a pioglitazona (Actos) tenha mostrado reduzir o risco de acidente vascular cerebral, diz ele, há poucos dados que sugiram que outras classes de medicamentos tenham tais benefícios positivos para doenças cardíacas. “Portanto, organizações como a Associação Americana de Diabetes estão recomendando o uso de agonistas receptores de GLP-1 e inibidores SGLT-2 para aqueles que vivem com doenças cardíacas ou em alto risco.”

Embora o padrão de cuidados para um paciente com diabetes tipo 2 seja receber instruções sobre o estilo de vida -adoptar uma dieta de estilo mediterrâneo e atividade física diária- e começar a tomar metformina, os médicos estão agora entendendo melhor os benefícios de adicionar uma dessas novas classes de medicamentos mais cedo, como terapias de segunda linha com metformina, diz o Dr. Freeby.

“As pessoas que vivem com diabetes devem discutir os potenciais riscos e benefícios desses medicamentos com seu provedor”, diz ele, e para entender que outros riscos você está enfrentando para selecionar o medicamento certo para ajudá-lo a melhorar o controle da glicemia, proteger sua saúde cardíaca, evitar o ganho de peso (ou apoiar a perda de peso sustentável), e considerar quaisquer outros riscos à saúde que possam afetar sua saúde em geral.

O ponto mais importante pode ser que quando o seu médico recomendar que você adicione um segundo (ou terceiro) medicamento, você compreenda a sua importância e o tome regularmente; se você tiver qualquer preocupação sobre a ingestão de qualquer medicamento prescrito, incluindo o custo, você deve mencioná-lo ao seu médico para que você possa ter certeza de que você está administrando a sua saúde sabiamente.

Os médicos não têm informações financeiras sobre esta apresentação.

Fontes

1. Gupta D. Tantos Novos Medicamentos: São Melhores que os Antigos? Apresentado na University of California at Los Angeles 5th Annual Healthy Living with Diabetes Patient Conference, 2 de março de 2019, em Los Angles, Califórnia.

li>Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Mortality Trends Among Men and Women with Diabetes, 1971 a 2000. Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.li>Nissen S, Wolski K. Effect of Rosaglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.

2. Food and Drug Administration. FDA Guidance Document, Guidance for Industry. Disponível em: www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Accessed March 11, 2019.
3. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128

li>Food and Drug Administration. FDA aprova Jardiance para reduzir a morte cardiovascular em adultos com diabetes tipo 2. Disponível em: www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Acesso 11 de março de 2019li>Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide e Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322.li>Novo Nordisk Press release: Victoza aprovado nos EUA como o único tratamento de diabetes tipo 2 indicado para reduzir o risco de grandes eventos cardiovasculares adversos. Disponível em: https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.