Qual é o melhor tratamento para a infecção por Chlamydia trachomatis urogenital? | Medicina de Familia. SEMERGEN

Abstract

Ratificação. A infecção urogenital com Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) continua a ser uma das causas mais prevalentes de morbidade reprodutiva. Estudos recentes mostram uma preocupação crescente sobre a eficácia da azitromicina no tratamento da infecção por clamídia.

Método. Um ensaio clínico randomizado comparando a administração de azitromicina versus doxiciclina no tratamento da infecção por C. tracomatis urogenital entre adolescentes em uma instituição fechada (centro correcional juvenil) foi conduzido e avaliou a não-inferioridade da azitromicina (1g dose única) versus doxiciclina (100mg/12h durante 7 dias). O tratamento foi observado diretamente. O principal desfecho foi o fracasso do tratamento dentro de 28 dias após o início do tratamento. No caso de falha do tratamento, foram determinados testes de amplificação de ácido nucléico, história sexual e tipagem do genótipo da membrana externa da proteína A (OmpA) das cepas de C. trachomatis.

Resultados. Entre os 567 pacientes incluídos, 284 foram randomizados para receber azitromicina e 283 para doxiciclina. Não houve falha no tratamento no grupo da doxiciclina. Em contraste, no grupo da azitromicina, o fracasso do tratamento ocorreu em 5 indivíduos (3,2%, IC 95% 0,4-7,4%). A diferença observada de falhas entre os grupos foi de 3,2 pontos percentuais, com um limite superior do intervalo de confiança de 90% de 5,9 pontos percentuais, que excede o limite previamente especificado de 5 pontos percentuais estabelecido no protocolo de não-inferioridade para azitromicina.

Conclusões. Concluem que, no contexto de uma população jovem numa instituição fechada, a eficácia da azitromicina foi de 97%, enquanto que a da doxiciclina foi de 100%. Os resultados não demonstraram a não-inferioridade da azitromicina à doxiciclina neste cenário.

Comentário

A importância da infecção por C. trachomatis está relacionada ao fato de ser a infecção bacteriana de transmissão sexual mais comum causando uretrite em homens e cervicite em mulheres. Ocorre entre as fêmeas de 15-24 anos e com idades ligeiramente mais velhas nos machos. C. tracomatis é um bacilo gram-negativo que tem aumentado progressivamente em prevalência, gerando uma incidência nos EUA (2012) de 456,7 por cento. (2012) de 456,7 casos por 100.000 pessoas (de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças), maior nas mulheres do que nos homens (provavelmente devido ao viés causado pelo rastreio do cancro do colo do útero nas mulheres). A maioria das infecções por C. tracomatis são assintomáticas e a prevalência verdadeira pode estar subestimada1,2.

O problema com a infecção por C. tracomatis é que ela está frequentemente associada a outras infecções sexualmente adquiridas. Foram estudadas séries nas quais 35% dos homens com uretrite e C. trachomatis positiva foram infectados com Mycoplasma genitalium, e em outras com populações de risco (centros de triagem de adolescentes) nas quais a co-infecção com Neisseria gonorrhoeae chegou a 50%. 1-3.

Como regra geral, C. tracomatis é mais comum em indivíduos com menos de 25 anos de idade e diminui com a idade, o que é atribuído ao aumento da imunidade ou a mudanças no comportamento sexual. O risco de infecção por C. trachomatis aumenta com uma mudança de parceiros sexuais nos 3 meses anteriores, um histórico de infecções anteriores ou de não utilização de métodos de barreira para relações sexuais, e um histórico de doenças sexualmente transmissíveis ou AIDS.

C. A tracomatite pode ser assintomática ou causar cervicite, uretrite e doença inflamatória pélvica nas mulheres. No masculino provoca uretrite e epididimite, e junto com a fêmea, se a relação sexual rectal receptiva estiver presente, proctite, assintomática ou não. É também uma causa de linfogranuloma venéreo e proctite ulcerosa. Por este motivo, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças e a Força Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA recomendam o rastreio anual desta bactéria em todas as mulheres sexualmente activas com idades compreendidas entre ≤25 anos e em mulheres grávidas para evitar complicações neonatais. Mulheres acima de 25 anos de idade devem ser rastreadas de acordo com o risco adquirido com base no comportamento sexual4. Devido às altas taxas de infecção entre homens que fazem sexo com homens, o rastreio uretral e rectal deve ser recomendado. Entretanto, os objetivos do tratamento da infecção por C. trachomatis não são apenas reduzir a sintomatologia, mas também: 1) prevenir seqüelas (doença inflamatória pélvica, infertilidade, dor pélvica crônica, gravidez ectópica e epididimite crônica), e 2) reduzir ou evitar o risco de transmissão a outros parceiros sexuais e em recém-nascidos (doença ocular ou pulmonar). Os sintomas geralmente se resolvem em 15 dias em 83-86% dos pacientes com cervicite ou uretrite não complicada tratados com doxiciclina ou azitromicina.

As doses habituais de administração são azitromicina 1g em dose única ou doxiciclina 100mg duas vezes ao dia durante 7 dias em pacientes não grávidas. Como a C. trachomatis é altamente sensível às tetraciclinas e macrólidos, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças os recomendam como tratamentos de primeira linha. Como regra geral, a azitromicina de dose única é preferível se não for possível prescrever doxiciclina em 2 doses por dia durante 7 dias, uma vez que garante o cumprimento e os resultados. Uma meta-análise de 23 ensaios clínicos aleatórios em 2.000 pacientes (homens e mulheres) comparando a eficácia de ambas as moléculas mostrou uma ligeira mas significativa superioridade da doxiciclina sobre a azitromicina (97,4 vs. 96,2). O referido estudo de Geisler et al. sobre 567 pacientes jovens em uma instituição fechada, randomizou 284 para azitromicina e 283 para doxiciclina e levando em conta que não houve falha no tratamento no grupo da doxiciclina, mostrou que a eficácia da azitromicina foi de 97% e a da doxiciclina de 100%. Na co-infecção com Neisseria gonorrhoeae (que é muito comum e pode chegar a 50% nos grupos de risco) estes antibióticos não seriam eficazes, por isso seria recomendável adicionar uma única injecção de ceftriaxona (250mg). Seria eficaz na maioria das gonorreias não complicadas (urogenitais, anorretais ou faríngeas), e pode ser usado na gravidez (evitar no primeiro trimestre). No entanto, é importante confirmar a co-infecção antes de dar tratamento empírico a todos os pacientes com sintomas sugestivos (apenas se o acompanhamento não puder ser garantido). O problema, porém, com a doxiciclina e a azitromicina é que ambas têm efeitos colaterais em um em cada quatro pacientes. São principalmente gastrintestinais, com diarreia, dor abdominal, dispepsia, náuseas e vómitos. A vantagem da azitromicina é que, como sua meia-vida é de 5-7 dias, uma única dose é suficiente e pode ser usada em mulheres grávidas, ao contrário da doxiciclina. A doxiciclina, por outro lado, teria problemas de cumprimento, pois teria de ser administrada durante uma semana.5

Não são recomendados para uso em mulheres grávidas.