Quantas refeições você deve pular antes de ser submetido a uma colonoscopia? Um ensaio randomizado controlado: associação entre a duração da abstinência de alimentos sólidos à limpeza do intestino em pacientes submetidos à colonoscopia eletiva
Introdução
Colonoscopia foi introduzida pela primeira vez em 1969.1 Com o passar dos anos, muitos avanços têm ocorrido. A colonoscopia é amplamente aceita e é atualmente praticada como um dos procedimentos mais seguros a serem realizados como ambulatório.1 Atualmente, a colonoscopia eletiva tornou-se um procedimento essencial utilizado na triagem de câncer colorretal. Em casos não emergenciais, é rotineiramente utilizada para examinar pacientes com histórico de sangramento crônico por retal, ou hábitos intestinais alterados, como constipação intestinal ou diarréia persistente. Preparando um c?lon limpo usando um bom regime de lavagem ? importante para render os melhores resultados durante uma colonoscopia.2 Les?es podem ser perdidas (acoplado com um procedimento prolongado) como resultado de n?o limpar o intestino adequadamente.3,4 O preparo intestinal ideal precisa atender aos seguintes critérios: deve ser conveniente com instruções simples; deve ter um curto período de restrição alimentar; deve ser seguro – ou seja, minimizar os efeitos colaterais associados aos purgantes; e deve oferecer sabor e volume toleráveis para os pacientes.5
Correntemente, não há um único protocolo universal de preparo intestinal para colonoscopia ambulatorial. A partir de várias diretrizes, não foram realizados estudos formais para informar por quanto tempo um paciente deve reter refeições sólidas durante o preparo intestinal antes de uma colonoscopia ambulatorial. Em pacientes pediátricos, embora não exista um protocolo padrão para a preparação intestinal, os pacientes geralmente só iniciam uma dieta líquida na noite anterior ao dia do procedimento. É apenas lógico que quanto mais tempo o paciente tiver permissão para continuar sua dieta normal (ou seja, mais tempo até a introdução de uma dieta líquida durante a preparação intestinal), maior será a aceitação e a adesão do paciente quando for submetido à preparação intestinal. Esta abordagem de fácil utilização seria benéfica para pacientes idosos e com doenças comorbidas, como diabetes mellitus e hipertensão. Na maioria dos hospitais locais, os pacientes são aconselhados a parar de consumir refeições sólidas cerca de 24 horas antes do dia da colonoscopia. Aos pacientes são geralmente permitidos sólidos no café da manhã do dia (24 horas) antes da colonoscopia. No hospital geral terciário onde este estudo foi realizado, os pacientes que se submetem à colonoscopia eletiva abstêm-se de alimentos sólidos 24 horas antes da colonoscopia, o que significa que os pacientes têm permissão para tomar seu café da manhã normal, e então isto é seguido por líquidos claros a partir da tarde do dia anterior à colonoscopia. Os pacientes serão mantidos totalmente nulos por boca a partir das 12 horas até que a colonoscopia seja feita. Este regime tem permitido uma boa limpeza do cólon na colonoscopia, mas isto não foi cientificamente comprovado. No entanto, em pacientes pediátricos, um grupo de clínicos permite que os pacientes consumam sólidos até muito mais tarde, mais ou menos na hora do jantar (entre 18-8 horas). A abstinência média de sólidos é de 12-14 horas. Este regime parece funcionar mesmo em pacientes pediátricos mais velhos (final da adolescência) que estão fazendo uma dieta adulta normal. No entanto, também não há dados científicos que provem isso. Portanto, estamos extrapolando que se essa abordagem funcionar para crianças mais velhas, ela poderia funcionar também para adultos. Uma extensa revisão da literatura sobre as populações pediátricas não destacou nenhum momento específico para a abstinência de alimentos sólidos, mas quase toda a literatura concordou que quanto mais tarde a abstinência de alimentos sólidos, melhor é a adesão do paciente.6-8 O objetivo deste estudo foi analisar se conseguimos obter uma preparação intestinal limpa, permitindo que nossos pacientes tomassem alimentos sólidos até a hora do jantar, 1 dia antes do procedimento, que foi cerca de 14 horas antes da colonoscopia, e comparar isso com o padrão usual que usamos, que era a abstinência de alimentos sólidos após o café da manhã do dia anterior ao procedimento (ou seja, 24 horas antes da colonoscopia).
A American Society of Gastroenterology, a British Society of Gastroenterology e a Gastroenterological Society of Australia têm diretrizes e recomendações gerais para o preparo intestinal.9,10 Um dos componentes importantes em vários métodos de preparação intestinal é a restrição da dieta a partir de sólidos. Algumas preparações intestinais podem requerer 1-3 dias de uma dieta líquida clara, além da administração de laxantes. Embora isto pode render bons resultados de preparo intestinal, ? demorado, inconveniente, e pode ser desconfortavel para o paciente.11 A maioria das evid?ncias apoiando estes regimes vem de estudos de colo lavagem para radiografia.11 Um estudo de pacientes internados submetidos a colonoscopia mostrou que uma dieta líquida clara antes da preparacao intestinal foi a unica modificacao da dieta que melhorou a qualidade da preparacao.12 Recentemente, outro estudo mostrou que estrita aderencia a uma dieta líquida 24-48 horas antes da colonoscopia e uma das razoes pelas quais os pacientes tem dificuldade em aderir aos regimes atuais.13 Nas diretrizes da Sociedade Americana de Gastroenterologia, foi recomendada uma dieta líquida 3-4 dias antes para o preparo intestinal, enquanto nas diretrizes da Sociedade de Gastroenterologia em Cleveland, os pacientes têm direito a uma última refeição de alimentos sólidos até 24 horas antes da colonoscopia.14 As últimas diretrizes de 2011 do National Health Services no Reino Unido, que é usado pelo University College London Hospital, recomenda que os pacientes devem fazer uma dieta líquida 2 dias antes da colonoscopia.15
Materiais e métodos
O objetivo principal deste estudo foi comparar o resultado da limpeza intestinal com relação à duração da abstinência de alimentos sólidos às 24 horas, em comparação com as 14 horas para pacientes submetidos à colonoscopia eletiva. O uso do purgante oral foi padronizado para ambos os grupos de pacientes. Também avaliamos a taxa de conclusão da colonoscopia entre os dois grupos. Os pacientes submetidos à colonoscopia eletiva ambulatorial foram prospectivamente randomizados manualmente em um dos dois grupos (Figura 1). Todos os pacientes foram selecionados para os critérios de inclusão ou exclusão antes de serem recrutados para o estudo. Os critérios de inclusão para este estudo incluíram todos os pacientes eletivos submetidos à preparação intestinal como pacientes ambulatoriais, pacientes entre 15 e 65 anos, pacientes que puderam seguir instruções e aqueles que tiveram o consentimento dos pais ou responsáveis para os pacientes de 15-18 anos e pacientes da Sociedade Americana de Anestesiologia I, II ou III. Os critérios de exclusão foram pacientes que apresentaram obstrução intestinal, pacientes clinicamente doentes, pacientes que não foram capazes de seguir instruções, pacientes com colostomia ou aqueles que tinham histórico de ressecção intestinal grande, pacientes com constipação intestinal, pacientes que tinham insuficiência renal ou quaisquer pacientes que não estavam dispostos a tomar fosfosoda sódica oral para o preparo intestinal. A aleatorização foi feita instruindo o paciente a pegar um envelope de um grupo de envelopes pré-misturados em uma caixa, que decidiu em qual grupo o paciente estaria (seja do grupo A ou do grupo B). Os pacientes do grupo A (24 horas) foram instruídos a ter sua última refeição sólida às 8 horas da manhã, 1 dia antes da colonoscopia, seguida por líquidos nutritivos selecionados. Os pacientes do grupo B (14 horas) foram instruídos a ter sua última refeição sólida às 18 horas, 1 dia antes da colonoscopia, seguidas por fluidos nutritivos selecionados. Ambos os grupos de pacientes foram solicitados a beber 45 mL de fosfosoda sódica oral às 22h do dia anterior e às 6h do dia da colonoscopia. Os pacientes foram aconselhados a tomar muitos líquidos claros (mínimo de 2.000 mL) após a ingestão de fosfosoda sódica oral. Todos os pacientes foram mantidos nulos por via oral a partir das 12h do dia do procedimento para evitar aspiração caso fosse necessária sedação durante a colonoscopia. Os pacientes viriam no horário instruído, e os colonoscopistas ficavam cegos para qual grupo os pacientes pertenciam; eles então realizavam a colonoscopia, avaliando a limpeza do intestino do paciente usando a escala visual da Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) (Figura 2). Antes de prosseguir com a colonoscopia, a enfermeira atendente perguntou aos pacientes se eles tinham cumprido com a preparação intestinal que lhes foi dada. A limpeza do intestino foi então documentada em uma folha pré-fabricada, de acordo com cada segmento do cólon (ou seja, sigmóide, cólon descendente, cólon transversal e cólon ascendente) (Tabela 1). O escore médio de limpeza do intestino para cada paciente foi então calculado.
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Figure 1 Flow chart of randomization. |
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Para comparar a limpeza de várias preparações intestinais, várias escalas têm sido utilizadas ao longo dos anos, que incluem a Escala de Ottawa e a Escala de Aronchick.16 Contudo, a Universidade de Boston criou e validou a BBPS em 2009.17 Actualmente, esta balança é utilizada como um instrumento válido e fiável para a investigação orientada para a colonoscopia; também tem em conta a utilização de purgantes orais, bem como quaisquer tentativas de lavagem e sucção do intestino pelo endoscopista. Isto significa que seríamos capazes de padronizar e comparar quaisquer melhorias e alterações em qualquer tipo de método de preparação intestinal. Embora o BBPS original de 2009 não especificasse que pontuação (0-3) seria considerada como um intestino limpo, um grupo de pesquisadores da Espanha relatou recentemente a improvisação bem sucedida da classificação do BBPS, na qual uma pontuação ≥2 foi considerada como indicativa de um intestino limpo.18 Nosso estudo também utilizou o mesmo método de pontuação.
O tamanho da amostra foi calculado com base em dados anteriores que indicavam que a taxa de insucesso entre sujeitos experimentais era de 0,1 e que a taxa de insucesso real para sujeitos experimentais era de 0,003;7,19 assim, precisaríamos estudar 74 sujeitos experimentais e 74 sujeitos controle para podermos rejeitar a hipótese nula de que as taxas de insucesso para sujeitos experimentais e controle eram iguais com uma probabilidade (potência) de 0,8. A probabilidade de erro do tipo I associada a este teste para a hipótese nula foi de 0,05. Utilizamos então uma estatística não corrigida do qui-quadrado para avaliar a hipótese nula. Uma taxa de abandono de 20% foi incorporada; portanto, o tamanho total da amostra foi de 178 amostras – ou seja, 89 amostras em cada braço.
Esta pesquisa foi aprovada pelo UKM Medical Center Medical Research and Ethics Committee (código de aprovação: FF-041-2013) e todos os pacientes deram seu consentimento por escrito antes do recrutamento e randomização neste estudo. Os dados referentes à demografia de cada paciente, indicação para colonoscopia, escore médio de limpeza intestinal e conclusão da colonoscopia foram documentados prospectivamente em uma ficha de dados que foi posteriormente transferida para a ficha de dados do SPSS.
O principal resultado foi o escore médio de limpeza intestinal para os pacientes de cada grupo. Um escore médio ≥ 2 foi tomado como uma limpeza intestinal.16 O resultado secundário deste estudo foi a conclusão com sucesso da colonoscopia. A conclusão da colonoscopia foi definida como a visualização do orifício apendiceal e da válvula ileocecal, ou se o íleo terminal foi intubado. A análise estatística foi realizada utilizando o teste Mann-Whitney U. A colonoscopia completa foi comparada através do teste do qui-quadrado. Um valor de probabilidade <0,05 foi considerado significativo (P≤0.05).
p> Conseguimos reduzir o viés entre operadores durante este estudo. Imagens pictóricas coloridas do BBPS foram impressas e colocadas no monitor de colonoscopia para referência pelo colonoscopista. O colonoscopista também foi informado sobre o método de pontuação antes de iniciar o procedimento. Cada procedimento teve fotos tiradas e armazenadas para visualização por outro colonoscopista. Isto minimizou o viés do operador para a limpeza intestinal, e ajudou a chegar a uma melhor pontuação média do BBPS.
A fim de alcançar um bom resultado neste estudo, um funcionário da casa chamaria cada paciente 3 dias antes do dia do procedimento para lembrar a cada paciente para seguir as instruções dos métodos intestinais escolhidos adequadamente. Vários estudos demonstraram que, se apenas fossem dadas instruções escritas a um paciente, ele ou ela seguiria inadequadamente o método de preparação intestinal.20,21
Resultados
Um total de 178 pacientes foram recrutados no estudo de 7 meses. Nenhum dos pacientes retirou seu consentimento durante o estudo. Oitenta e nove pacientes foram recrutados no grupo A e no grupo B, separadamente. A maioria dos pacientes que foram submetidos à colonoscopia eletiva era de meia-idade, variando entre 41-60 anos de idade. A média de idade dos pacientes era de 55 anos. A maioria dos pacientes era do sexo feminino (52,8%). Entre os grupos étnicos, 54 pacientes eram malaios, 72 pacientes eram chineses, e 49 pacientes eram indianos. Três pacientes eram estrangeiros de Mianmar e Bangladesh (Tabela 2). Com relação às indicações para colonoscopia, 57 pacientes foram submetidos à colonoscopia por sangramento retal, 90 pacientes tinham hábitos intestinais alterados, 13 pacientes foram submetidos à colonoscopia para triagem em vista de malignidade colorretal familiar de alto risco, dois pacientes foram submetidos ao procedimento por suspeita de pólipos colônicos recorrentes e 16 pacientes foram submetidos ao procedimento por dor ou distensão abdominal (Figura 3).
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Figure 3 Indication for colonoscopy for 178 patients (group A and group B). |
Um total de 153 pacientes completaram com sucesso o procedimento de colonoscopia; a taxa total de conclusão foi de 86,5%. Dos 24 pacientes para os quais a colonoscopia não foi concluída, oito pacientes eram do grupo A e 16 pacientes eram do grupo B. Estes pacientes não foram recrutados novamente como sujeitos de estudo, mas foram reprogramados para outra data de colonoscopia (Figura 3).
A normalidade dos dados foi analisada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov, que mostrou que a normalidade não foi assumida. Assim, ambos os grupos de dados foram comparados usando o teste Mann-Whitney U. A classificação de limpeza intestinal dos pacientes que não completaram a colonoscopia foi incluída na média de limpeza intestinal. A pontuação média de limpeza intestinal dos pacientes do grupo A foi de 3,0. O escore médio de limpeza intestinal para os pacientes do grupo B foi de 2,5. Embora ambos os grupos tenham obtido um escore de >2 (ou seja, limpo), o P-valor foi de 0,006, portanto, houve uma diferença significativa entre o escore de limpeza intestinal dos dois grupos (ou seja, P-valor ≤0,05) (Tabela 3). No grupo A, dez pacientes tiveram um escore médio de limpeza intestinal de <2, mas apenas seis deles não completaram o procedimento (ou seja, foi provável que 6,7% dos pacientes do grupo A não completaram a colonoscopia secundária a um intestino impuro). No grupo B, 21 pacientes tiveram um escore médio de limpeza intestinal de <2, mas apenas 12 deles não completaram o procedimento (ou seja, era provável que 13,4% dos pacientes do grupo B não completaram o procedimento de colonoscopia secundário a um intestino impuro). Noventa e dois por cento (92%) dos pacientes do grupo A completaram o procedimento quando comparado com 82% dos pacientes do grupo B (a taxa de conclusão da colonoscopia entre os dois grupos foi comparada usando o teste qui-quadrado; o valor de P foi 0,052 – ou seja, não houve diferença significativa entre os dois grupos; valor de P ≥0,05) (Tabela 4). Os detalhes da pontuação de limpeza intestinal para cada grupo são mostrados nas Tabelas 5 e 6.
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Table 5 Details of the bowel cleanliness score for group A |
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Table 6 Details of the bowel cleanliness score for group B |
Discussion
Preparing a good clean bowel has always been a challenging task for the colonoscopist. Existem alguns componentes na preparação intestinal, incluindo o momento da última refeição sólida, a medicação purgante intestinal utilizada e a adesão do paciente.22,23 Longas horas de abstinência de uma refeição sólida é um dos principais problemas que afetam a adesão à preparação intestinal.24 Este problema é provavelmente mais evidente entre pacientes em idades extremas e aqueles que sofrem de diabetes mellitus e gastrite. Muitos estudos têm sido realizados para analisar o melhor método de preparação para um intestino limpo. A abstinência de uma refeição sólida é igualmente importante no preparo do intestino. Até à data, não foram realizados estudos para determinar a duração apropriada que os pacientes devem evitar de consumir uma dieta sólida. No entanto, foram realizados alguns ensaios clínicos sobre a dieta na preparação do intestino. Scott et al randomizaram 200 pacientes submetidos a colonoscopia com fosfato de sódio oral para um café da manhã leve ou normal, o que não mostrou diferenças significativas. Aoun et al25 deram um passo adiante e avaliaram a eficácia de uma dieta sem restrições no dia anterior à colonoscopia e mostraram resultados satisfatórios.
Fisiologicamente, as refeições tomadas por uma pessoa chegarão ao íleo terminal em 6 horas.26 Estima-se que em m?dia, os primeiros restos da refeic?a?o percorrer o primeiro terço do colo em 6 horas, o segundo terço em 9 horas, e eles alcanc?ar a parte distal do colo (o c?lon sigm?dico) em 12 horas.26 O transporte ? muito mais lento do c?lon sigm?dico para o ânus.26 Se os pacientes t?m suas ?ltimas refei?es s?lidas mais cedo as 8 horas da manh?o, a comida digerida ? esperada para alcan?ar pelo menos o segundo-ter?o do c?lon antes da lavagem do intestino come?ar. Teoricamente, intestino lavagem intestinal em pacientes cuja ?ltima s?lida refeiç?o ? às 8 horas da manh? (24 horas antes) deve ser melhor comparado com aqueles que tiveram sua ?ltima s?lida refeiç?o ?ltima s?lida ?s 18 horas 1 dia antes da colonoscopia. É postulado se a ?ltima s?lida refei??o ? s 18h, 1 dia antes da colonoscopia, a comida digerida deve chegar ao segundo-ter?o do intestino grosso at? as 6h; limpando o intestino ap?s isso deve render resultados aceit?veis tamb?m. Em nosso estudo, a média BBPS pontuação foi de 3,0 para pacientes que se abstiveram de uma refeição sólida por 24 horas. A média do BBPS foi de 2,5 para pacientes que se abstiveram de uma refeição sólida por 14 horas. Embora tenha havido uma diferença significativa (P≤0.05), ambos os grupos produziram um preparo intestinal aceitável e bom, resultando na conclusão da colonoscopia. Como não houve significância estatística com relação à taxa de conclusão da colonoscopia entre os dois grupos, concluímos que encurtar a duração da abstinência de uma dieta sólida por até 14 horas antes da colonoscopia era viável para produzir um cólon adequadamente limpo. Este achado deve ser tomado como evidência para não causar uma fome excessiva aos pacientes antes de uma colonoscopia. Acreditamos que esta manipulação dietética de fácil utilização é benéfica para qualquer paciente que não possa ser retirado de uma dieta sólida por um longo período de tempo, apesar de ser permitido ter líquidos.
Existiram duas limitações neste estudo. Em primeiro lugar, a pontuação média de limpeza do intestino era inevitavelmente baixa nos casos em que o colonoscopista era incapaz de negociar o colonoscópio para além de um segmento sujo do intestino. Por exemplo, quando um colonoscopista encontrou uma área sigmóide suja, ele assumiu que o intestino proximal estava igualmente sujo, e por isso abandonou o procedimento. No entanto, com base na fisiologia, sabemos que teria sido possível que o intestino proximal pudesse estar limpo, pois todos os alimentos digeridos teriam viajado para longe. Em segundo lugar, deveria ter sido feita a coleta e análise adicional de dados sobre as atitudes e níveis de satisfação dos pacientes em relação ao preparo do grupo B. Em uma nota positiva, um número de pacientes do grupo B tem fornecido feedback verbal de que eles estavam satisfeitos em poder tomar sua última refeição sólida às 18 horas, 1 dia antes da colonoscopia, ao invés de faltar refeições sólidas por mais 10 horas.
Conclusão
Abstinência de alimentos sólidos nas 24 horas anteriores à colonoscopia foi comprovada como produzindo uma limpeza intestinal significativamente boa durante este estudo; mas isso significou que os pacientes não foram autorizados a fazer duas outras refeições principais (ou seja, almoço e jantar). A abstinência de alimentos sólidos nas 14 horas anteriores à colonoscopia também resultou em uma limpeza intestinal significativamente boa durante o procedimento, e levou a uma boa taxa de conclusão de 82%. Neste grupo, os pacientes foram autorizados a fazer as três refeições principais um dia antes da colonoscopia (ou seja, café da manhã, almoço e jantar). A abstenção de alimentos sólidos durante 24 horas ou 14 horas antes da colonoscopia tinha produzido resultados de preparação intestinal limpa. Talvez os pacientes que podem se dar ao luxo de pular mais refeições só precisem interromper a ingestão de alimentos sólidos nas 24 horas que antecedem a colonoscopia. Entretanto, os pacientes que não são capazes de tolerar a abstinência de refeições sólidas por longos períodos de tempo (apesar de poderem tomar líquidos) devem ser autorizados a tomar alimentos sólidos até 14 horas antes do procedimento, reduzindo, assim, a necessidade de passar fome excessiva. Gostaríamos também de recomendar que quaisquer orientações para o preparo intestinal que exijam que os pacientes evitem refeições sólidas por mais de 24 horas antes de uma colonoscopia sejam reexaminadas.Os autores agradecem ao Centro Médico UKM e ao Hospital Tuanku Jaafar Seremban pela aprovação ética e pelo seu apoio ao longo desta pesquisa.
Disclosure
Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.
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