Reportou dispneia e fadiga usando diferentes escalas durante o esforço físico no COPD

Discussão

Os principais achados revelam que a maioria dos voluntários elegeu a SG ou FS como as escalas mais fáceis, demonstrando a preferência pelas escalas fotografadas. A comunicação relaciona e transmite conhecimento; entre outros papéis, permite a inclusão social de indivíduos doentes. Uma vez estabelecidos, o estresse, o medo, a angústia, a ansiedade, a tristeza e a depressão são traduzidos favorecendo a interação entre paciente e terapeuta26.

As escalas de esforço são ferramentas de comunicação eficazes e, como são práticas e relativamente livres de custos, são comumente utilizadas27. No entanto, embora as escalas possam ter objetivos semelhantes, são estruturalmente diferentes: mesmo quando posicionadas em ordem crescente, não apresentam as mesmas proporções de incremento e são assimétricas como a quantidade de notificações. Cada escala pode iniciar em número zero, uma ou seis que representam a ausência de sintomas, e podem terminar em números cinco, dez ou 20. RPE apresenta 15 possibilidades de escolha, enquanto MBS apresenta 12, VAS 101 possíveis pontuações (quando avaliadas em milímetros), GS cinco e FS seis opções. Portanto, os indivíduos devem ter mais atenção na quantificação de seus sintomas, bem como apresentar atividade cognitiva para compreender a complexidade dos eventos fisiológicos devido ao esforço físico e associá-los aos escores em cada escala.

Palavras podem falhar na descrição dos sintomas e, considerando escalas verbais com termos pré-determinados, a mesma palavra pode ser usada com significados diferentes e isso não implica que as pessoas vivenciem o mesmo sentimento17. Portanto, uma explicação prévia é necessária com o objetivo de esclarecer o significado de cada pontuação, utilizando uma linguagem acessível de acordo com as particularidades de cada paciente.

Por meio da consciência e cognição, um sintoma ou aflição pode ser relatado, focalizando nos informes e estímulos sensoriais21. No estudo observacional de Campbell e colegas21, com 89 pacientes recebendo cuidados paliativos e com iminência no aparecimento de dispnéia devido ao avanço da doença basal, o sintoma foi perguntado utilizando a EVA; 54% dos pacientes foram incapazes de responder sim ou não devido ao nível de consciência e, dos 41 entrevistados, apenas 20 foram capazes de quantificar usando a escala, o que demonstra que o auto-relato está associado à consciência, cognição e gravidade da doença terminal, o que requer grande atenção ao lidar com os cuidados paliativos, onde os sintomas podem ser ignorados, sub ou supertratados.

Os resultados do MEEM indicam que as funções cognitivas foram preservadas, o que foi relevante para atingir o objetivo principal, embora o baixo nível educacional tenha sido o mais prevalente. Diniz e colegas28 demonstraram que os escores se inclinam para indivíduos mais jovens ou mais educados, ao contrário, um escore desejável foi encontrado em uma amostra homogênea em relação à idade e com baixo nível educacional.

Hareendran e colegas29 avaliaram a capacidade da MBS, VAS e uma outra escala numérica na verificação da dispnéia durante o exercício entre 11 pacientes com DPOC, que foram encorajados a quantificar sua dispnéia experimentada durante 24 horas após o esforço. Seis pacientes (55%) preferiram a MBS, portanto, os autores concluíram que seu conteúdo é mais válido para a coleta de dados sobre a dispnéia, entretanto, não foi utilizada nenhuma escala imaginada.

De acordo com Borg16, como não existe uma escala perfeita, a ação mais apropriada é selecionar a escala dependendo do que se quer avaliar, considerando o instrumento que o paciente considera mais familiar, simples e fácil.

A probabilidade de um fisioterapeuta tratar pacientes analfabetos, em seus diferentes tipos, aumenta quando consideramos que a demanda dos serviços públicos é, em sua maioria, gerada por pessoas com baixo nível de escolaridade, que buscam, em sua maioria, consulta ambulatorial30. Como a DPOC é mais prevalente em níveis sociais mais baixos8, mais estudos devem ser conduzidos nesse sentido. O uso de escalas fotográficas pode ser uma resposta aos pacientes analfabetos no problema do tratamento fisioterápico, uma vez que constituem uma forma não verbal de expressão e interação com outras pessoas31. Seus benefícios não se restringem a esse perfil educacional, mas abrangem, em geral, pacientes com DPOC que, em suas avaliações clínicas, têm dificuldades nas auto-avaliações dos sintomas. Um estudo, como exemplo, criou a escala de Borg analógico-visual modificado para ajustar-se às características de um baixo nível socioeconômico ou população analfabeta, esta escala foi comparada com a MBS e apresentou forte correlação entre seus escores.

Em ambientes clínicos, a MBS é a escala mais utilizada durante o exercício10), (12), (14), (19) e para determinar a intensidade de treinamento dos pacientes com DPOC8. Além disso, os pesquisadores11 avaliaram seu uso durante a crise asmática e obtiveram resultados satisfatórios, recomendando a MBS para a avaliação inicial dos pacientes que sofrem de crise asmática, assim como sua resposta ao tratamento. Entretanto, escalas numéricas, como as escalas de Borg, exigem aprendizado prévio dos pacientes, para que possam ler, interpretar e informar o número que corresponde à intensidade do sintoma13, o que novamente é um problema.

VAS exige que os pacientes marquem a escala, o que não é viável durante o exercício. Além disso, sete pacientes marcaram a escala de forma inadequada, com linhas horizontais ou fora dos limites da escala. O achado do presente estudo corrobora com os de Hareendran e colegas29 nos quais nenhum paciente escolheu a EVA para quantificar sua dispnéia, pois relataram que era mais confusa e difícil de ser marcada do que as outras escalas durante o exercício. Entretanto, esses resultados discordam da pesquisa de Grant e colegas32 na qual a VAS e a MBS tiveram sua confiabilidade avaliada durante um esforço submáximo em adultos jovens, saudáveis e ativos. Eles concluíram que, embora as escalas apresentassem padrões semelhantes, o SVA era mais sensível e confiável. A preferência pelas escalas não foi avaliada. Um estudo3 com uma população semelhante ao presente estudo correlacionou vários instrumentos de avaliação da dispnéia multidimensional (questionário) e não-idimensional (escalas), e encontraram correlação moderada entre a MBS e a EVA durante o TC6, mas apenas a EVA correlacionou com valores espirométricos.

Recentemente, Lima e colegas33 avaliaram a EVA (com legendas) discriminando o poder de constrição brônquica induzida pelo exercício em adolescentes e crianças asmáticas; concluíram que a precisão desta escala aumenta proporcionalmente à diminuição do VEF1 após o exercício, porém, o valor preditivo da escala foi bom quando a porcentagem da diminuição do VEF1 é menor. Um resultado semelhante foi encontrado anteriormente por Mahler e colegas34 numa população adulta com DPOC. Eles compararam três instrumentos de avaliação da dispnéia durante as atividades da vida diária. Esses autores demonstraram que quanto mais grave é a doença (menor VEF1), e conseqüentemente, maior hiperinsuflação pulmonar, mais intensa a dispnéia foi relatada.

Apenas um estudo20 utilizou a SM para avaliar a dor em idosos, e nenhum adaptou a escala para avaliar dispnéia ou fadiga, isso pode ter acontecido já que a escala retratada apresenta pontos intermediários imprecisos, gerando dúvidas quanto à quantificação da intensidade dos sintomas, o que foi corroborado pelos relatos de alguns pacientes durante a aplicação da SM.

P>Apesar de uma diminuição da SpO2, aumento da FC e das cinco escalas durante o esforço, não houve correlação entre as escalas estudadas, SpO2 e FC, o que pode ter acontecido devido ao tamanho da amostra ou porque o ritmo de caminhada ou a distância total de caminhada pode não ter sido suficiente para induzir uma sobrecarga de trabalho. Outro possível motivo foi a dificuldade de interpretação da intensidade dos sintomas durante o esforço, mesmo com cognição preservada.

Bucther e colegas35 demonstraram que existe uma correlação inversa entre fadiga muscular e hiperinsuflação dinâmica na DPOC. No presente estudo verificamos que os relatos de dispnéia foram mais intensos que os de fadiga, enquanto pacientes caminharam aproximadamente 86% do previsto sem atingir os 70% da FC máxima estimada, corroboração com achados de Bucther e colegas.

O’Donnell e colegas36, em seu estudo, induziram dispnéia em pacientes com DPOC e voluntários saudáveis, e de acordo com a intensidade do esforço e a resposta a estímulos desagradáveis, o componente emocional da dispnéia individualmente variou, contribuindo para diferentes expressões de sintomas clínicos e influência para a assistência à saúde. Além disso, verificaram também que entre as respostas dos pacientes, “não estou recebendo ar suficiente” e “estou sufocando” foram as melhores descrições para traduzir a experiência de desconforto respiratório.

A limitação deste estudo foi a série de perguntas simultâneas em um intervalo de 12 minutos, totalizando 62 respostas para cada TC6; esta ocorrência corrobora com um estudo7 sobre freqüência, duração e gravidade da fadiga em pacientes com DPOC que encontraram uma limitação semelhante como resultado de um grande questionamento. Utilizaram a Escala de Impacto de Fadiga (FIS) que é uma escala multidimensional e é composta por 40 questões; mesmo sendo considerada como uma escala simples e fácil de aplicar, dois pacientes referiram que era difícil focar nas questões já que a FIS era muito longa, o que levava à fadiga; assim, os autores sugerem a administração de questionários curtos e menos cansativos para esta população.

Além disso, embora estimulados verbalmente para manter o ritmo de caminhada, os pacientes reduziram a velocidade durante a abordagem do avaliador. Outra limitação foi o fato da percepção implicar no reconhecimento e interpretação de estímulos sensoriais conscientes e seu significado10. Na verdade, a dificuldade em quantificar um sintoma implica na capacidade de traduzir uma experiência pessoal subjetiva em um parâmetro numérico19. A partir daí, vários fatores podem influenciar a autopercepção do esforço, o que pode ser explicado por mudanças fisiológicas em 60% dos casos e mudanças psicológicas em 40%. Esse fato torna a percepção do esforço ocasional e circunstancial4,

Em pacientes com DPOC, a dispnéia pode ser secundária a uma hiperinsuflação dinâmica, dissociação neuro-mecânica, anormalidades nas trocas gasosas, fraqueza muscular respiratória, assim como influências cognitivas, psicológicas3, sociais e ambientais10. O mesmo acontece com a fadiga, que também é composta por esses múltiplos elementos, como cognição e fatores psicossociais, e não se restringe à função física5), (7,