Ressonância magnética de tumores de partes moles do pé e tornozelo

Fibroma plantar. a Gordura Sagital T2 suprimida (T2FS) e (b) imagem coronal ponderada em T1 do pé demonstrando uma massa heterogénea centrada na fáscia plantar, distinta da musculatura subjacente. As bandas lineares de baixo sinal característico são mostradas (setas)

Fibromatose profunda

Fibromatose profunda é uma lesão rara, localmente agressiva, composta por fibroblastos incrustados numa matriz de colagénio com uma idade de início de pico entre 25 e 40 anos. É ligeiramente mais comum em fêmeas. Podem ocorrer lesões múltiplas na mesma extremidade. Geralmente se apresenta como uma massa indolor, mas pode ter efeito de massa local resultando em impacto ou compressão neural. Tanto a fibromatose plantar como a profunda são caracterizadas por um padrão de crescimento infiltrativo e têm tendência para recorrência local pós ressecção cirúrgica, sendo esta última mais agressiva. A fibromatose não se metástase .

Na RM, tem aspecto variável, refletindo a composição variável da lesão (Fig. 2). A massa tende a crescer ao longo dos planos fasciais e pode causar deslocamento ou encasamento dos tendões, ligamentos e músculos adjacentes. Esta tendência a crescer ao longo da fáscia ou aponeurose é conhecida como “sinal fascial da cauda” e tem sido descrita em até 80% dos casos, embora não seja específica para esta condição . Pode haver erosão por pressão sobre o osso adjacente. A lesão é geralmente isointensa ao músculo em T1W e iso-hiperintensa em T2W com realce na imagem pós-contraste. Focos tipo banda de baixo sinal em todas as sequências foram descritos como um achado característico. Estas bandas de colágeno de baixo sinal mostram pouco ou nenhum realce na imagem pós-contraste, um achado também visto em lesões antigas, maduras ou tratadas com radioterapia .

Deep fibromatosis. Imagens axiais T1W (a) e T2FS (b) mostrando uma massa no dorso do pé. A massa é isointense ao músculo no T1W. Em T2FS, a massa é hiperintensa com bandas lineares de colágeno de baixo sinal (setas)

Oka et al. sugeriram que a imagem ponderada por difusão pode ajudar a diferenciar tumores desmoidais de tumores malignos de partes moles, com fibromatose mostrando um coeficiente de difusão aparente (TDA) maior do que tumores malignos . Estudos maiores são necessários para validar esta técnica.

Haemangioma

As lesões comumente referidas como hemangiomas pertencem ao espectro das anomalias vasculares. Num esforço para padronizar a nomenclatura deste grupo heterogêneo de lesões, a Sociedade Internacional para o Estudo das Anomalias Vasculares (ISSVA) publicou um sistema de classificação revisado que divide as lesões vasculares em tumores neoplásicos e malformações não-neoplásicas. As malformações vasculares são ainda subdivididas em subtipos capilares, linfáticos, venosos, arteriovenosos e combinados. Existem categorias separadas para lesões associadas a grandes vasos nomeados, lesões associadas a outras anomalias e anomalias vasculares não classificadas provisoriamente .

Lesões ao redor do pé e tornozelo geralmente se enquadram na categoria de malformações vasculares. Podem ser superficiais ou profundas e podem estar associadas a gordura, tecido fibroso e/ou músculo liso, muitas vezes adaptando sua forma às estruturas adjacentes. Eles são responsáveis por 7% das lesões benignas dos tecidos moles do pé e tornozelo. Apresentam-se mais comumente antes dos 30 anos de idade e são freqüentemente assintomáticos, mas podem apresentar dor após o exercício secundário a um fenômeno local de roubo vascular. Uma descoloração da pele azulada é um achado clássico do exame. As radiografias são úteis para demonstrar flebolitos e podem mostrar reação periosteal associada ou espessamento cortical .

Na RM, as malformações vasculares podem ser lesões bem ou mal definidas com pouco efeito de massa para seu tamanho (Fig. 3). Podem ter alto sinal em T1W, reflexo do teor de gordura ou hemorragia interna. A maioria são lesões de fluxo lento que aparecem em T2 hiperintenso e podem demonstrar níveis de fluidos fluidos. As lesões de alto fluxo (malformações arteriovenosas) demonstram serpiginações de fluxo serpiginoso. Os flebolitos podem ser vistos como focos de baixo sinal em todas as sequências e devem ser correlacionados com a radiografia de película plana. As lesões de alto fluxo geralmente demonstram um realce ávido mas podem ocasionalmente mostrar um realce tardio. O padrão de realce reflete a composição da lesão e as características de fluxo do subtipo do vaso envolvido. Atrofia no músculo adjacente pode ser devida a roubo vascular e hemorragia perilesional também pode estar presente .

malformação vascular. a Imagens de T1W axial e (b) densidade de prótons com supressão de gordura (PDFS) do tornozelo demonstrando uma malformação vascular de baixo fluxo sobrepondo-se ao aspecto lateral do calcâneo com retardo realce multinodular (setas) na imagem pós contraste T1FS (c)

Angiomioma

Tão conhecido como leiomioma vascular ou angioleiomioma, este é um leiomioma subcutâneo raro, ocorrendo mais frequentemente nas fêmeas na 4ª-6ª década. Tem uma predileção pela extremidade inferior, mais comumente em torno do pé e tornozelo. São geralmente pequenos (< 2 cm) tumores de crescimento lento, dolorosos, redondos ou ovóides, provenientes de pequenos vasos da derme profunda ou gordura subcutânea e são compostos por pequenos canais vasculares em músculo liso .

Em RM, tendem a ter uma cápsula fibrosa de baixo sinal. Raramente, podem causar erosão por pressão dos ossos adjacentes. Eles tendem a ser ligeiramente hiperintensos na imagem ponderada em T1 e heterogêneos na imagem ponderada em T2 com realce marcado dentro do componente vascular (Fig. 4) .

Angiomioma. Imagens axiais T1W (a), sagitais T2FS (b) e pós-contraste T1FS (c) do tornozelo mostrando uma lesão bem definida adjacente ao tendão de Aquiles que aparece isointense em T1W, hiperintensa em T2W e avidamente melhora na imagem pós-contraste. Note a cápsula visível em T2FS (setas)

Lipoma. Imagens axiais T1W (a) e PDFS (b) do tornozelo demonstrando uma lesão encapsulada (setas). A lesão é isointensa à gordura em T1 com perda uniforme de sinal em PDFS consistente com um lipoma

Condroma do tecido mole

Um tumor extra-sinovial benigno que forma cartilagem extra-sinovial, composto por cartilagem hialina madura, que se desenvolve em tecido mole, não aderente ao osso . Há uma leve preponderância masculina e a maioria das lesões ocorre nas mãos e pés .

RMRI demonstra uma massa de tecido mole lobulada bem demarcada isointense à cartilagem, sinal baixo a intermediário em T1W e hiperintenso em T2W (Fig. 6). Pode haver vazios centrais de sinal correspondentes à mineralização, que podem ser melhor apreciados na radiografia de película plana. Lesões grandes podem ser difíceis de diferenciar do condrossarcoma extra-ósseo, que é um tumor maligno pouco freqüente, e o envolvimento primário do pé é raro .

Soft tissue chondroma. Imagens axiais T1W (a) e T2FS (b) do tornozelo com uma grande massa póstero-medial bem definida (setas) que aparece T1 hypointense e T2 hyperintense com focos condroides internos de baixo sinal (pontas de seta). A matriz condróide é facilmente apreciada na radiografia correspondente (c)

Sinovite vilonodular pigmentada e tumor de células gigantes da bainha tendinosa

Sinovite vilonodular pigmentada (SNPV) é um distúrbio intra-articular proliferativo benigno da sinovia. O tumor de células gigantes (TCG) da bainha tendinosa é a manifestação extra-articular ligeiramente mais comum do distúrbio que pode afetar bursas, tendões e ligamentos. Eles podem ocorrer em qualquer idade, mas favorecem a 3ª-4ª década. Tanto o tumor de células gigantes como o SNPV são compostos por células gigantes multinucleadas com deposição intra e extra-articular de hemossiderina, macrófagos, fibroblastos e células xantomatosas . A natureza hipervascular destas lesões resulta frequentemente em hemorragia. A SNPV é geralmente mono-articular e afeta mais frequentemente as articulações do tornozelo e do tarso, apresentando-se como um inchaço articular doloroso. A TCV é mais comum no antepé e normalmente se apresenta como uma massa de crescimento lento e indolor .

SVP geralmente não contém mineralização, mas pode ser visível como efusões densas em radiografias simples . O T1W normalmente mostra tecido mole de sinal intermediário a baixo na articulação afetada, dependendo da proporção relativa de gordura, colágeno e hemossiderina (Fig. 7). Existe uma “floração” característica de produtos de hemossiderina na imagem gradiente-echo; no entanto, isto não é específico para a ENPV e o diferencial para esta aparência deve incluir hemofilia, amilóide e artrite reumatóide . A massa dos tecidos moles demonstra realce heterogêneo e pode haver erosões e cistos bem definidos com margens escleróticas finas em ambos os lados de uma articulação afetada. A TCG parece semelhante à ENPV, mas está relacionada a um tendão e é mais frequentemente hipointensa com realce mais homogêneo (Fig. 8) . O principal diferencial para TCG é um fibroma da bainha tendinosa, que pode ter aparência semelhante, mas é menos comum e não demonstra “floração” em seqüências gradiente-echo .

PVNS. Coronal T1 (a) and axial T2FS (b) images of the ankle demonstrating extensive abnormal soft tissue with intermediate signal on T1W and hypointense on T2FS

Giant cell tumour of the tendon sheath. a Sagittal T2FS image shows a heterogeneously hyperintense lesion underlying the metatarsal, related to the flexor tendon. b Gradient echo imaging shows foci of blooming (arrowhead)

Synovial osteochondromatosis

Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . A transformação maligna em condrossarcoma sinovial secundário é rara.

No estágio tardio, radiografias simples ou TC podem demonstrar numerosos corpos mineralizados intra-articulares com osteoartrose secundária. No início da doença, os corpos não mineralizados intra-articulares apresentam um diagnóstico mais desafiador. Na fase proliferativa inicial, é típica uma lesão intra-articular lobulada, com sinal intermediário a ligeiramente hiperintenso em T1W e alto sinal em T2W (Fig. 9) . Mais tarde, os nódulos mineralizados podem ser vistos como vazios de sinal em todas as sequências, ou como corpos ossificados com um córtex de baixo sinal e um sinal central de medula gorda. A correlação com as aparências radiográficas pode ser útil para delinear e classificar melhor qualquer foco de mineralização. A imagem pós-contraste mostra realce do sinovium hiperplástico, mais pronunciado no estágio inicial .

condromatose sinovial. a Imagem Sagital T2FS do tornozelo demonstrando uma lesão hiperintensa T2 lobulada com um rebordo de baixo sinal (setas) e b realce sinovial ávido na imagem pós contraste T1FS (setas). c A mineralização é melhor apreciada na radiografia correspondente (setas).

Tumores da bainha do nervo periférico

Neurofibroma e schwannoma são relativamente incomuns em torno do pé e tornozelo, representando 5,4% e 3,9%, respectivamente, de todas as lesões benignas de partes moles nesta região. Ocorrem com mais frequência na 3ª e 4ª década e muitas vezes se apresentam como nódulos indolores de crescimento lento, embora possam estar presentes sintomas neurológicos. A maioria são lesões isoladas, mas lesões múltiplas ou plexiformes podem ser observadas em neurofibromatose tipo I .

Essas lesões são geralmente de forma ovóide, isointense a músculo esquelético em T1W e hiperintensa em T2W com realce heterogêneo (Fig. 10) . Diz-se que várias características clássicas da ressonância magnética sugerem tumores da bainha nervosa . O sinal de “gordura fendida” descreve uma fina borda de gordura englobando a lesão, melhor vista em T1W. O nervo de origem pode ser visto entrando e saindo da lesão, conhecido como a “bola em um fio”. O “sinal alvo” descreve um sinal periférico alto com sinal central baixo numa secção transversal T2W da lesão, sendo mais comum em neurofibromas. No entanto, isto não é específico e também pode ser visto tanto no schwannoma como em tumores malignos da bainha do nervo. Schwannomas são geralmente excentricamente localizados e separáveis do nervo na cirurgia, enquanto neurofibromas tendem a infiltrar-se no nervo necessitando de sacrifício nervoso na ressecção .

Schwannoma. a Imagem coronal T1W demonstrando uma lesão isointense T1 bem definida e homogênea com o sinal de gordura dividida (setas). b Imagem coronal T2FS de outro schwannoma mostrando uma lesão homogênea hiperintensa com sinal de “bola sobre fio” denotando origem do nervo tibial posterior (seta). c A mesma lesão demonstra um realce ávido na imagem pós-contraste T1FS