Reversão Tubal versus FIV: Qual é a melhor escolha? – ARC Fertility

Por Susan Conway M.D., M.P.H., M.M.M.Sc.©

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A esterilização é o método contraceptivo mais comum utilizado pelos casais nos Estados Unidos. Aproximadamente 27% das mulheres férteis escolhem a esterilização tubária como método de contracepção. Cerca de metade dessas cirurgias são realizadas em 48 horas pós-parto e a outra metade como procedimentos intervalados e distantes de uma gravidez. Os procedimentos são destinados a serem permanentes e a maioria das mulheres entra na decisão com a intenção sincera de evitar gestações adicionais.

Mas a vida é cheia de surpresas. As circunstâncias mudam, os relacionamentos mudam e os objetivos de construção da família podem mudar de acordo. Apesar de terem consentido a esterilização permanente, até 14,3% das mulheres esterilizadas solicitam informações sobre as opções de fertilidade dentro dos 14 anos do procedimento. Quais são as opções que os casais que desejam engravidar após a esterilização tubária?

A resposta a essa pergunta é tão variada quanto os casais que a fazem. Muitos factores podem influenciar o processo de decisão. Em geral, as opções categóricas são a cirurgia para reverter a esterilização (inversão tubária) ou a fertilização in vitro (FIV). Qual processo é o menos dispendioso? Qual é o processo mais fácil e menos arriscado? Qual é a melhor escolha com base na idade feminina? O mais importante, qual é o mais provável de resultar numa concepção de sucesso?

Reversão Tubária

Na maioria dos casos a técnica é um procedimento ambulatorial ou de curta duração utilizando uma pequena incisão abdominal e técnicas microcirúrgicas para restaurar a conexão entre os segmentos tubários interrompidos. Como em qualquer cirurgia, há riscos envolvidos incluindo infecção, cicatrização deficiente dos tecidos, danos adicionais às trompas de Falópio, útero ou ovários, bem como outros tecidos circundantes, e complicações anestésicas. Além disso, deve-se considerar o período de recuperação pós-operatória e o tempo de afastamento do trabalho, geralmente relativamente mínimo, mas possivelmente prolongado. Cada paciente deve determinar estes riscos com o seu cirurgião com base na sua circunstância individual. Tenha em mente que as trompas serão sempre um pouco danificadas após qualquer tipo de cirurgia e que o risco de gravidez ectópica (tubária) está sempre presente. Se uma reversão for bem sucedida há também a necessidade de considerar novamente as opções de contracepção pós-parto.

Nem todos os tipos de esterilizações tubárias são reversíveis. Se os segmentos restantes da trompa de Falópio não forem saudáveis devido a danos anteriores ou se os segmentos forem extremamente curtos, a reversão bem sucedida não é viável. Alguns tipos de esterilizações tubárias não são tecnicamente reversíveis, tais como a fimbriectomia distal e as serpentinas proximais trans-cervicais (Essure). Outros, como as técnicas Irving e Uchida ou aquelas em que segmentos tubulares muito grandes foram danificados ou removidos, podem ser tecnicamente reversíveis, mas as taxas de gravidez observadas no pós-operatório são tão baixas que a maioria dos cirurgiões não recomenda a sua tentativa. Portanto, é extremamente importante saber que tipo de procedimento de esterilização foi realizado quando se considera a cirurgia. As pacientes devem obter uma cópia da sua nota operatória de esterilização e relatório de patologia (se foram retirados segmentos tubários) para revisão com o seu cirurgião. Uma análise do sémen do parceiro masculino deve ser sempre feita antes da cirurgia; se os achados forem significativamente anormais, é extremamente improvável que a reversão tubária resulte em uma concepção bem sucedida. A determinação de um fator masculino significativo evita cirurgias desnecessárias e dispendiosas, com os riscos que elas acarretam.

O custo da reversão tubária é muito variável, dependendo do cirurgião, do hospital e da região. As apólices de seguro muito raramente cobrem o procedimento. Em algumas áreas, o custo da reversão tubária excede a FIV, o que então afeta diretamente a disponibilidade do procedimento. Em outras áreas, os cirurgiões que realizam a reversão tubária criaram clínicas de cirurgia ambulatorial de alto volume que permitem que os custos sejam mantidos a um mínimo relativo. Tenha em mente que a experiência do cirurgião é fundamental para a probabilidade de sucesso. A microcirurgia requer um extenso treinamento adicional além de uma OB-GYN geral ou residência cirúrgica; procure um cirurgião com tal treinamento e experiência.

IVF

A fertilização in vitro se tornou a técnica dominante para alcançar a gravidez em mulheres com trompas de falópio anormais ou bloqueadas. Desde a sua introdução no final dos anos 70, a técnica foi refinada, as taxas de sucesso melhoraram drasticamente e o seu uso é agora aplicado a muitos problemas adicionais de fertilidade, tais como fator masculino grave e infertilidade inexplicada. Em essência, a técnica envolve intencionalmente hiper-estimular os ovários, obtendo os ovócitos através da aspiração por agulha, combinando-os com os espermatozóides no laboratório e selecionando entre os embriões resultantes para a transferência de volta ao útero. Os eventos que normalmente ocorrem nas trompas ocorrem assim no laboratório, proporcionando uma espécie de bypass tubário. A FIV permite a selecção dos embriões mais saudáveis para transferência e muitas vezes uma escolha entre vários embriões. É menos invasiva do que a cirurgia e o tempo de paragem pós-procedimento associado é mínimo. Seus maiores riscos são a síndrome de hiperestimulação ovariana (ocorrendo em 1-5% dos pacientes) e gestações múltiplas.

Como com qualquer processo médico é extremamente importante escolher uma clínica de FIV com cuidado. Os resultados para cada clínica variam muito com base na população de pacientes que freqüentam a clínica, bem como na experiência e técnicas empregadas pelos médicos e embriologistas da FIV. Os custos variam amplamente por região e por clínica. Da mesma forma, a cobertura do seguro é notoriamente variável e varia amplamente dependendo das apólices individuais, empregadores e companhias de seguro.

Taxas de sucesso

Taxas de nascimento em vida após a reversão microcirúrgica das trompas têm sido relatadas para variar entre 55-81% em várias séries relatadas. Estas taxas são mais fortemente influenciadas pela idade do paciente no momento da reversão. Entre as mulheres com menos de 35 anos de idade e sem outra causa significativa de infertilidade, foi relatada uma taxa cumulativa de gravidez de aproximadamente 70% nos 18 meses após a cirurgia, em uma revisão. Se vista de uma perspectiva custo por ciclo, a reversão tubária é relativamente eficiente. No entanto, quando visto de uma perspectiva de sucesso por ciclo, as taxas após a reversão tubária são bastante baixas: menos de 5% na maioria das séries. Isto implica que muitos ciclos são muitas vezes necessários para se alcançar um sucesso. Um problema adicional reside no intervalo de tempo entre a cirurgia e a concepção: com cada ano de concepção falhada após a cirurgia, a probabilidade de uma gravidez ser ectópica, caso ocorra, torna-se muito elevada.

O problema reside assim no impacto do avanço da idade na probabilidade de uma concepção bem sucedida. Como muitos casais que consideram a gravidez após a inversão tubária estão fazendo isso no contexto de um novo casamento ou relacionamento após completarem suas primeiras famílias, a mulher está frequentemente em uma idade em que a fertilidade está naturalmente e significativamente diminuindo. medida que a idade continua a avançar, a probabilidade de sucesso por ciclo diminui para níveis cada vez mais baixos. Se a gravidez não ocorrer atempadamente após a inversão tubária, a única outra opção é considerar a FIV. Um dilema surge se a inversão tubária falhar, pois a mulher envelheceu ainda mais, diminuindo suas chances de sucesso com FIV, e os custos dos procedimentos são assim combinados se o casal deve recorrer a ambos.

As taxas de sucesso da FIV também são profundamente afetadas pela idade da mulher. Nos Estados Unidos, as taxas globais de nascimentos vivos geralmente variam amplamente entre 20 e 35% por ciclo. A maioria dos centros de FIV de renome relata taxas de sucesso por ciclo para mulheres com menos de 35 anos, de pelo menos 35-40%, e são frequentemente mais altas. As taxas para mulheres acima dos 35 anos são um pouco menores e caem precipitadamente a partir dos 40-42 anos de idade. A maioria das gestações por FIV são de um só botão, mas as taxas de gestações múltiplas são muito mais altas do que as observadas em concepções espontâneas: aproximadamente 30% de todas as gestações que ocorrem via FIV são múltiplas, sendo a maioria gêmeas. Se vista de uma perspectiva de custo por ciclo, a FIV pode ser relativamente cara. No entanto, quando vista numa perspectiva de sucesso por ciclo, as taxas de sucesso da FIV são muito superiores às da inversão tubária.

Qual é a melhor escolha: FIV ou inversão tubária?

Obviamente a decisão entre a FIV e a inversão tubária é difícil. Além dos custos e taxas de sucesso, também se deve considerar planos de longo alcance. Quantas mais crianças são desejadas? Se são desejados vários filhos e a mulher é jovem, a inversão tubária é talvez uma melhor escolha. Se apenas mais um filho for desejado e a mulher tiver mais de 35 anos de idade, talvez a FIV seja a melhor escolha. Além dos 42-43 anos de idade, a probabilidade de sucesso com a inversão tubária ou FIV é extremamente baixa e aproximadamente igual: menos de 1-3% na maioria dos relatórios. Neste caso, a inversão tubária torna-se frequentemente a opção mais rentável. Num estudo belga retrospectivo publicado em 2007, a diferença nas taxas de gravidez entre a FIV e a inversão tubária foi estatisticamente insignificante até serem examinadas por idade da mulher. Ficou claro que as taxas de gravidez acumulada para mulheres com menos de 37 anos eram significativamente melhores para a reversão tubária; para mulheres com mais de 37 anos, as taxas eram melhores para a FIV. Entretanto, para todas as faixas etárias em todos os relatórios publicados as taxas de sucesso por ciclo na FIV são melhores que as de reversão tubária.

A decisão entre FIV e reversão tubária é altamente complexa e profundamente afetada pelos fatores idade, custo e tempo, assim como pela presença de outros potenciais problemas de infertilidade. Cada casal que enfrenta esta decisão deve ser avaliado e aconselhado individualmente para garantir a seleção da opção de tratamento mais adequada para eles.