Shoulder dislocation

The shoulder dislocation (more accurately termed a glenohumeral joint dislocation) involves separation of the humerus from the glenoid of the scapula at the glenohumeral joint.

This article contains a general discussion on shoulder dislocation. For specific dislocation types please refer to the following articles:

• anterior shoulder dislocation (95% of shoulder dislocations)
• posterior shoulder dislocation
• inferior shoulder dislocation

Epidemiology

Sex distribution is bimodal and relative incidence is dependent on patient age. Younger patients tend to be male and injury is often related to sporting trauma:

• younger: 20-30 years (male to female ratio of 9:1)
• older: 60-80 years (female to male ratio of 3:1)

Clinical presentation

Patients present with severe pain and restriction of movement of the shoulder. A maioria das pessoas que apresentam luxação do ombro o faz após trauma, por exemplo, trauma esportivo, agressão, convulsão, quedas.

É útil determinar se a luxação é aguda, crônica ou recorrente.

Patologia

Etiologia

O ombro é excepcionalmente manobrável e sacrifica estabilidade para permitir um aumento da função. Sua fossa glenoidal rasa, ligamentos glenoumerais relativamente fracos e cápsula redundante o tornam particularmente suscetível à luxação. É a grande articulação mais comumente deslocada; de fato, a articulação mais comumente deslocada no corpo 5. Aproximadamente metade das luxações articulares maiores observadas nos departamentos de emergência são do ombro 1,

A luxação do ombro ocorre quase exclusivamente após o trauma. O ombro está em sua posição mais fraca quando é abduzido e girado externamente. Lesões esportivas e colisões de veículos motorizados são causas comuns.

Incidência aumentada em pacientes que tiveram uma lesão anterior do ombro, e particularmente naqueles que se deslocaram anteriormente.

O processo de luxação é extremamente perturbador do labrum, cápsula articular, ligamentos de suporte e músculos. Isto é particularmente verdadeiro para luxações anteriores onde pode haver uma lesão na cápsula anterior, no lábio anterior ou no tendão do bíceps, ou uma combinação destes.

Anatomia recorrente

A glenoide é uma extensão da escápula em forma de pires. A sua forma significa que oferece um suporte ósseo limitado à articulação. A glenoide é aumentada pelo labrum cartilaginoso com apoio adicional da cápsula articular, ligamentos circundantes e músculos do manguito rotador. O labrum, a cápsula e os ligamentos tendem a ser mais fortes em pacientes mais jovens.

Tipo de luxação

Os luxações dos ombros são geralmente divididos de acordo com a direção em que o úmero sai da articulação:

• anterior >95%
  • subcoracoid (majority)
  • subglenoid (1/3)
  • subclavicular (rare)
• posterior 2-4% 2
• inferior (luxatio erecta) <1%

Radiographic features

A shoulder x-ray series is sufficient in almost all cases to make the diagnosis, although CT and MR are often required to assess for the presence of subtle fractures of the glenoid rim or ligamentous/tendinous injuries respectively.

Plain radiograph

Anterior and inferior dislocations are usually simple diagnoses, with the humeral head and outline of the glenoid being incongruent.

Where the humeral head is displaced medially and overlies the glenoid, the dislocation is anterior.

Deslocamentososteriores podem ser difíceis de identificar apenas em uma visão AP (como pode ser obtido em um levantamento secundário de um trauma), pois a cabeça umeral move-se diretamente para trás e a congruência pode parecer ser mantida (pelo menos à primeira vista).

Todos os deslocamentos devem ser facilmente identificados em uma visão em Y trans-escapular. Quando a cabeça umeral está normalmente alinhada, ela se projetará centrada sobre o centro do Y formado pelo coracóide, lâmina da escápula e espinha dorsal da escápula (acrômio).

Relatório de verificação

Além de relatar a presença de um deslocamento, uma série de características e achados associados devem ser procurados e comentados:

• direção do deslocamento
• fraturas/lesões associadas
  • Hill-Sachs lesion
  • bony Bankart lesion
  • proximal humeral fracture
  • clavicular fracture
  • acromioclavicular joint disruption
  • acromial fracture

It is also important to remember to scrutinise the ribs and portion of the lungs and mediastinum included in the film for unexpected findings (e.g. pneumothorax). Think about the soft tissue structures that might be injured, particularly the neurovascular bundle with inferior dislocations.

Treatment and prognosis

The only treatment option for a dislocated shoulder is a prompt reduction. This is usually performed in the Emergency Department following sedation and appropriate analgesia. Várias técnicas podem ser usadas para reduzir o ombro.

A facilidade de redução depende da idade e da constituição do paciente (tipos mais jovens e de construção pesada serão mais difíceis de reduzir) e do tempo em que a articulação foi deslocada (quanto mais tempo estiver fora, mais difícil será de voltar a entrar).

Rest é necessário após a luxação, portanto a imobilização é necessária: três semanas para pacientes mais jovens (<30 anos, que têm uma taxa muito alta de recorrência) e 7-10 dias em pacientes mais velhos. Durante este tempo deve ser realizado movimento ativo suave para preservar a amplitude de movimento 4,

Como regra geral, quanto menor a duração do deslocamento, menos complicações (tamanho da lesão de Hill-Sachs, comprometimento neurovascular, etc.).

Artroscopia precoce, reparo labral e debridamento podem ser úteis, especialmente em pacientes jovens com luxação anterior, nos quais há uma alta (até 85%) taxa de recorrência 3,

Deslocamentos do ombro também podem ser associados a grandes rasgos do manguito rotador nos grupos de idade mais velhos. A incidência começa a aumentar por volta dos 40 anos e é especialmente alta em pacientes acima dos 60 anos de idade 6,7. A maior morbidade associada às lesões maciças do manguito rotador não tratadas neste grupo etário requer um médico para assegurar activamente que estas lesões não sejam perdidas. Isto pode ser feito por exame clínico, procurando fraqueza nos músculos do manguito rotador ou radiologicamente com ultra-som ou ressonância magnética. Os melhores resultados são obtidos com a reparação cirúrgica precoce do manguito rotador 6.

Diagnóstico diferencial

pseudodislocação do ombro: deslocamento inferior aparente da cabeça umeral da distensão capsular secundária a uma grande hemartrose/efusão.