Sphygmomanometer

ProBLEMAS TÉCNICOS DE MEDIÇÃO DE PRESSÃO DE SAGO

O diagnóstico de hipertensão é baseado em medidas de PA com um esfigmomanômetro. Níveis de PA de 140/90 mm Hg e superiores são arbitrariamente considerados hipertensos, enquanto níveis de PA de 139/89 mm Hg ou inferiores são considerados normais ou pré-hipertensivos.1 O diagnóstico preciso de hipertensão arterial baseia-se na suposição de que as medidas de PA são muito precisas e podem separar 140 de 139 mm Hg. Entretanto, muitos fatores podem afetar a precisão das medidas de PA no consultório, e muitos pacientes podem ser falsamente rotulados como hipertensos ou normotensos. Além disso, alguns problemas técnicos na medida da PA podem dar níveis erroneamente elevados de PA e levar a um diagnóstico errado de hipertensão. Discutimos brevemente alguns problemas técnicos comuns que podem aumentar os níveis de PA.

Claramente, é um grande desafio determinar a PA com precisão (ver Capítulo 5). A medida precisa da PA é a condição sine qua non para uma gestão bem sucedida. As diretrizes para a medição da PA enfatizam a importância da utilização de dispositivos validados que passam por manutenção e calibração periódicas.2,3 Por exemplo, um manguito que é muito estreito ou não centralizado ou uma válvula de bulbo com vazamento pode aumentar a leitura da PA. Rouse e Marshall avaliaram a precisão dos esfigmomanômetros na prática geral.4 De 1462 esfigmomanômetros, 9,2% deram leituras imprecisas em mais de 5 mm Hg. Esses autores concluíram que, devido a essa imprecisão, mulheres com menos de 35 anos podem ser classificadas erroneamente como hipertensas e receber tratamento inadequado. As falsas leituras da PA podem ser atribuídas não apenas a equipamentos defeituosos, mas também a uma técnica deficiente. Se o braço do paciente estiver muito abaixo do nível do coração, ou se o paciente apoiar o seu próprio braço com esforço, a PA irá parecer falsamente alta. Um manguito solto ou uma bexiga que balões fora do manguito também leva a leituras falsamente altas.

Mejia e colegas avaliaram 15 pacientes com hipertensão refratária através de medidas simultâneas do manguito e da PA intra-arterial.5 A leitura diastólica média do manguito foi 11,4 mm Hg maior do que a leitura intra-arterial. Sete pacientes apresentavam PA média intra-arterial normal. Destes pacientes, três apresentavam pressão diastólica do manguito que era mais de 15 mm Hg maior do que a leitura intra-arterial. Este fenômeno foi chamado de “hipertensão arterial intra-arterial” porque o aumento acentuado da PA intra-arterial ocorreu durante a inflação do manguito e retornou rapidamente à linha de base quando o manguito estava totalmente deflacionado. Este fenómeno repetiu-se durante cada inflação e deflação do cuff. Em um paciente, a pressão intra-arterial aumentou de 132/65 mm Hg antes da inflação do cuff para 150/90 mm Hg durante a inflação.

alguns grupos de pessoas merecem consideração especial pela medida da PA. Estes incluem os idosos, que muitas vezes têm hipertensão sistólica isolada, e pessoas obesas, nas quais a bexiga insuflável pode ser muito pequena para o tamanho do braço, levando assim à “hipertensão do manguito “6,7

Em alguns pacientes idosos com artérias muito rígidas e calcificadas, é necessária mais pressão na bexiga para comprimir a artéria braquial; isto dá origem a leituras falsamente altas, um fenômeno denominado pseudo-hipertensão arterial.8 A possibilidade de pseudo-hipertensão (PA diastólica do manguito ≥15 mm Hg superior à pressão intra-arterial simultaneamente determinada) deve ser suspeitada em pacientes idosos que têm pouco ou nenhum dano ao órgão alvo, apesar de leituras de PA marcadamente altas, e que sofrem de sintomas posturais desordenados, apesar da terapia cautelosa. A manobra de Osler, na qual o pulso radial permanece palpável após a pressão no balão ter ocluído a artéria braquial, tem sido sugerida para identificar esta entidade.8 No entanto, esta manobra não é diagnóstica devido a discordância marcada intra-observador e interobservador9 e porque está freqüentemente presente em pessoas idosas com PA normal.10 Um registrador oscilométrico automático ou medida da PA do dedo pode ajudar no diagnóstico desta entidade,11 mas apenas a leitura intra-arterial direta é diagnóstica.

Um outro fenômeno comum que pode levar a leituras imprecisas da PA em pacientes idosos é um intervalo auscultatório – um intervalo silencioso que pode estar presente entre as pressões sistólica e diastólica. Um intervalo auscultatório não reconhecido pode levar a uma séria subestimação da pressão sistólica ou superestimação da pressão diastólica. Cavallini e associados avaliaram 168 pacientes com hipertensão arterial que, de outra forma, eram saudáveis e não estavam recebendo medicações.12 Os hiatos auscultatórios clássicos estavam presentes em 21% dos pacientes. Sexo feminino, rigidez arterial e placas ateroscleróticas estavam independentemente associados à presença de “gaps” auscultatórios. Para evitar o erro causado por um intervalo auscultatório, recomenda-se primeiro estimar a pressão sistólica pela palpação e, em seguida, inflar o manguito 30 mm Hg acima do nível de desaparecimento do pulso radial. A pressão sistólica é determinada quando os sons de Korotkoff aparecem pela primeira vez e a pressão diastólica é medida quando os sons desaparecem. Para evitar a superestimação da pressão diastólica, é necessário confirmar o desaparecimento dos sons através da escuta, pois a pressão cai mais 10 a 20 mm Hg.