Spine Surgeon Investigates Low-level Laser Therapy
Editor’s note: Esta é uma parte de uma série de duas partes sobre o uso da terapia laser de baixo nível para dores músculo-esqueléticas. A segunda parte também está disponível online e aparecerá na edição de Outubro da AAOS Now.
Em Julho, a Food and Drug Administration (FDA) autorizou o Erchonia FX 635, um aparelho de terapia laser de baixo nível (LLLT), para dor “em todo o corpo”. Como cirurgião de coluna, eu estava ciente de que essa técnica era utilizada em alguns pacientes com dor lombar crônica, mas estava sempre cético sobre alegações envolvendo lasers e dor difusa. A verdade: eu não sabia muito sobre isso. Dada a probabilidade de uso mais difundido, investiguei LLLT.
Laser primer
Existem vários bons e básicos primers sobre LLLT, incluindo uma revisão de Cotler et al., e vários websites. ColdLasers.org oferece algumas excelentes informações práticas e taxonômicas sobre o LLLT. Ele observa que os lasers custam de $2.000 a $15.000, com uma série de fabricantes vendendo dispositivos diferentes. Um bom resumo da tecnologia por trás da recente aprovação da FDA pode ser encontrado no site do ClinicalTrials.gov do National Institutes of Health.
Cotler e colegas fornecem uma história de LLLT que se estende ao Prêmio Nobel de Medicina de 1903, que foi concedido ao Dr. Niels Finsen por seu trabalho usando radiação de luz concentrada em lúpus vulgaris. Os lasers foram inicialmente descritos por Gordon Gould e construídos por Theodore Maiman por volta de 1960. (Nota do editor: A invenção permaneceu controversa por décadas; meus pais eram amigos do Sr. Gould). No final dos anos 60, os primeiros usos médicos dos lasers foram descritos pelo termo “bioestimulação a laser”. Hoje em dia, o termo fotobiomodulação (PBM) é usado. Alguns autores incluem terapias com LED; outros insistem que apenas os lasers, ao oferecer um comprimento de onda estreito, produzem os efeitos necessários.
LaserSafetyFacts.com informa que os aparelhos são classificados pela sua potência e, portanto, pelos riscos que representam. O site oferece excelentes tabelas discutindo manipulação e perigos, assim como exemplos dos dispositivos em cada classe. Lasers classe I, como os encontrados em leitores de CD, não conferem risco significativo. Os dispositivos da classe II, como muitos apontadores laser, emitem menos de 1 milliwatt (mW) de energia e são geralmente considerados seguros, a menos que sejam apontados diretamente para os olhos. A maioria dos dispositivos LLLT são de classe III e emitem até 500 mW. A ampla faixa de potência também confere uma faixa igualmente ampla de riscos potenciais. Os dispositivos da classe IV, por vezes referidos como “lasers quentes”, emitem mais de 500 mW e são utilizados em cirurgias de cauterização de tecidos. Tais dispositivos representam riscos para os olhos e a pele, tanto de seus feixes diretos quanto refletidos.
A relativa segurança do LLLT também inclui a ausência de colimação ou focalização do feixe. Na verdade, os lasers nas faixas de potência mais elevadas da classe III desfocam propositadamente os feixes a cerca de 30 graus para permitir áreas de tratamento mais amplas e para diminuir os riscos de energia laser focalizada. ColdLasers.org afirma que as lâmpadas de calor de 250 W (não mW) empregadas pela maioria dos profissionais têm uma maior tendência a queimar a pele dos pacientes. Com tudo isso, especialistas em tais tratamentos observam que a potência de saída, o comprimento de onda da luz laser e a presença ou ausência de pulsações podem influenciar a eficácia do dispositivo – com enormes gamas em dispositivos, desde pequenos sistemas portáteis disponíveis para uso doméstico até unidades maiores e mais potentes adquiridas por prestadores de cuidados de saúde. ColdLasers.org observa que os dispositivos que emitem comprimentos de onda de 1.350 nanômetros (nm) a 400 nm (no espectro azul) estão disponíveis. Para usos músculo-esqueléticos, dispositivos de 800 nm a 860 nm são tipicamente recomendados.
Após o comprimento de onda, a dose é outra preocupação. Em um estudo de 1998, Tunér e Hode argumentaram que em sua revisão de 1.200 trabalhos sobre LLLT, eles encontraram 85 estudos duplo-cegos positivos e 35 negativos. Entre os estudos negativos, entretanto, cada um utilizou uma dose subótima de energia laser e, portanto, não teria esperado resultados positivos. Em princípio, a dose deve aumentar com a profundidade e tamanho da área de tratamento em questão.
Both online e na literatura, duas aplicações principais do LBI são descritas. Trabalhos descrevendo seu uso em alvos pequenos, 2 mm2 a 20 mm2, são ditos que afetam locais distantes ao longo dos meridianos do corpo, pontos de gatilho, acupontos, ou sistema linfático que “controlam a área problemática”. Mais típicas na prática músculo-esquelética são as áreas do alvo de 60 mm2 a 250 mm2 que reflectem directamente o tecido afectado.
Dada a profundidade de muitos tecidos perispinais, uma questão razoável é a profundidade de penetração de um laser? A 2 cm, 84% da energia de um laser foi absorvida. Num dado espectro, os lasers mais potentes não atingem grandes profundidades de penetração mas, ao transferir mais energia para o paciente, podem atingir as doses desejadas, normalmente 4 joules/cm2 a 12 joules/cm2, mais rapidamente.