ST Elevation MI

Introduction and Objectives

Rapid recognition of a ST elevation MI (STEMI) on electrocardiogram is of paramount importance in the emergency department. Em geral, pacientes de alto risco com dor torácica devem receber um eletrocardiograma dentro de 5-10 minutos após a apresentação ao DE. O tratamento de uma IST é uma terapia médica seguida de uma rápida revascularização: “Tempo é igual a músculo!” No geral, quanto mais rápido um paciente for submetido à revascularização em geral, melhor será o seu resultado. A identificação desta condição no eletrocardiograma e a ativação de um protocolo STEMI levará o paciente ao laboratório de cateterismo cardíaco o mais cedo possível para o PTCA de emergência ou endoprótese.

P>Completar este módulo você deve ser capaz de:

• Definir um STEMI
• Dar um diagnóstico diferencial das elevações de ST (nem sempre é um STEMI)
• Reconhecer as variadas apresentações clínicas dos pacientes com STEMI
• Confirmar a correlação da distribuição regional dos vasos sanguíneos no ECG
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O que é um STEMI?

Para diagnosticar uma STEMI, deve-se primeiro identificar o segmento ST no eletrocardiograma. O segmento ST é isoelétrico e representa o intervalo entre a repolarização ventricular e a despolarização. Ele começa no ponto J e deve ser isoelétrico para os segmentos TP e PR. Classicamente, o STEMI é diagnosticado se houver >1-2mm de elevação do ST em dois eletrodos contíguos no ECG ou novo LBBB com um quadro clínico consistente com dor torácica isquêmica. Classicamente as elevações de ST são descritas como “lápide” e de aspecto côncavo ou “para cima”. Entretanto, outras morfologias como elevações convexas ou retas podem ser vistas.

Diagnóstico diferencial das elevações de ST

A causa mais grave das elevações de ST no ECG é um IM de elevação de ST, porém existem outras etiologias possíveis. Como de costume, considere sempre a “pior primeiro”. Em casos limítrofes ou atípicos, lembrar que o diagnóstico oportuno de IAM é imperativo versus o diagnóstico de uma condição benigna, como a repolarização precoce.

Pathologic ST Segment Elevation

STEMI: Mais comumente causada por uma oclusão aguda de um vaso sanguíneo coronariano secundária à ruptura aguda da placa bacteriana e trombose. Entretanto, o uso de cocaína também pode causar um STEMI devido a vasoespasmo coronário, ao invés de oclusão com trombose.

Pericardite: As características marcantes da pericardite são elevações côncavas globais difusas de ST com depressões PR associadas. Os pacientes com pericardite terão classicamente dores no peito que são piores com a postura para trás e melhoram sentando-se para a frente. A pericardite em si pode não causar instabilidade, mas um derrame agudo e/ou grande pode causar tamponamento pericárdico.

Bloco de Ramo Esquerdo(LBBBB): LBBB significa doença cardíaca subjacente, mas pode ser nova ou uma mudança crônica. A LBBB é causada pelo bloqueio do segmento esquerdo do feixe de His e faz com que a despolarização ventricular ocorra na direção direita para esquerda (ao contrário do normal da esquerda para a direita). Isto, por sua vez, causa prolongamento do QRS (>120 ms) e um complexo QRS de aspecto anormal. Os cabos V1-3 terão ondas S profundas e os V5-6 terão ondas R altas. Ao interpretar um ECG num paciente com LBBB, haverá mudanças discordantes do segmento ST presentes (ou seja, onda S profunda causa elevação do ST). Diagnosticar um paciente com um STEMI no ajuste da LBBB é um desafio e consultar uma regra de decisão clínica (CDR) o critério da Sgarbossa é recomendado. Em geral, deve-se procurar mudanças concordantes de ST (ou seja, onda R alta com elevações de ST). No passado, uma nova LBBB em um paciente com dor torácica isquêmica era considerada uma indicação para que um paciente fosse submetido a um cateterismo cardíaco. Entretanto, nos últimos anos, isso se tornou mais controverso com evidências sugerindo que esses pacientes podem ser tratados de forma mais conservadora.

Pérolas Clínicas

Síndrome de Brugada: A síndrome de Brugada é uma doença dos canais de sódio miocárdico que pode imitar a STEMI no eletrocardiograma. Esta condição é importante de reconhecer porque pode levar à morte súbita cardíaca em pacientes. O clássico “sinal de Brugada” é a elevação do ST e um bloqueio parcial do ramo direito em V1 e V2.

Altura do ST por causas benignas comuns

Ritmo do Pacote ventricular: Um ritmo ritmado no eletrocardiograma aparecerá morfologicamente semelhante ao LBBB(veja acima) com elevações discordantes de ST vistas. A única diferença perceptível será a presença de picos de marcapasso. Em geral, uou não consegue ler isquemia em ritmo v!

Benign Early Repolarization (BER): A repolarização precoce benigna geralmente representa uma variante normal mais frequentemente observada em pacientes jovens e saudáveis. As elevações ST são mais proeminentes nos eletrodos precordial e há frequentemente um “anzol de peixe” ou entalhe na onda J no eletrodo V4. As alterações do ST na repolarização precoce podem ser mais proeminentes na frequência cardíaca mais lenta e resolver com taquicardia.

Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE): LVH causa um padrão similar de elevações ST como LBBB com elevações ST presentes em cabos com ondas S profundas(V1-3) e depressões ST ou inversões de onda T presentes em cabos com ondas R altas(I, AVL, V5-6). As alterações do ECG observadas são devidas ao espessamento da parede ventricular esquerda levando a uma despolarização prolongada.

Apresentação Clínica

Pacientes que estão experimentando uma ICE aguda são classicamente descritos como apresentando pressão ou dor torácica esmagadora associada a falta de ar, náusea/vômito ou diaforese. A dor torácica pode ser descrita como irradiando para o pescoço, braço esquerdo ou maxilar do paciente. Muitas vezes, elas parecerão visivelmente desconfortáveis e podem ter um punho agarrado ao centro do tórax. Este achado clássico de angina é conhecido como o sinal do Levine. É importante lembrar como observado no módulo “The Approach to Chest Pain” que muitos pacientes com uma síndrome coronária aguda (SCA) ou STEMI, incluindo: idosos, diabéticos e pacientes do sexo feminino podem apresentar um equivalente anginoso mais típico, como náuseas e vômitos, fadiga e/ou falta de ar. Para todos os pacientes que se apresentam ao departamento de emergência com dor torácica ou outros sintomas relativos à isquemia, um eletrocardiograma deve ser realizado rapidamente após a triagem para determinar se estão presentes elevações de ST consistentes com uma STEMI. Se for observada uma aspirina deve ser administrada e o protocolo de STEMI deve ser ativado. “Tempo é músculo!” A maioria dos pacientes STEMI será submetida a cateterização emergente e tentativa de revascularização. Em alguns casos quando um laboratório de cateterização não está imediatamente disponível (tempo de transferência de mais de 90 minutos) ou por decisão do paciente/família, um trombolítico como o TPA pode ser administrado.

Compreendendo a correlação da distribuição regional dos vasos sanguíneos no ECG

Avaliar o ECG com precisão para um paciente que apresenta um STEMI é uma habilidade importante a ser aprendida. Os eletrodos do eletrocardiograma são divididos em diferentes distribuições regionais do coração que, por sua vez, refletem uma determinada artéria coronária. Alterações recíprocas ou depressões de ST podem ser vistas em uma distribuição regional diferente no eletrocardiograma e apoiar o diagnóstico de uma ICE. Ao discutir o caso com o cardiologista intervencionista, eles vão querer saber que região está passando por isquemia e se há outras alterações presentes no eletrocardiograma, como alterações recíprocas, arritmias ou na extensão ventricular direita da IMI.

Estima Inferior: Os eletrodos II, III e aVF representam a porção inferior do coração que é mais comumente perfurada pela artéria coronária direita (ACD). As depressões recíprocas de ST serão vistas na LV e possivelmente I. Infartos do miocárdio inferiores são comuns e representam 40-50% dos infartos do miocárdio. Entretanto, este subgrupo de pacientes com STEMI tem mortalidade hospitalar relativamente baixa quando comparado com outros pacientes que sofrem MI.

Infarto Ventricular Estreito: Existe um subconjunto de pacientes com IMI que irão experimentar a extensão do seu enfarte para o ventrículo direito. A pressão arterial desses pacientes é gravemente dependente da pré-carga e eles podem apresentar hipotensão. É por esta razão que a nitroglicerina deve ser evitada em pacientes que estão apresentando uma STEMI inferior. O infarto do VD é sugerido se as elevações de ST também são observadas em V1, ou se as elevações de ST são maiores em chumbo III quando comparadas com II. O diagnóstico de infarto do VD pode ser confirmado fazendo um eletrocardiograma do lado direito e vendo a elevação do ST em v4R.

Heart Block e Bradicardia: Além das elevações de ST no ECG também se deve procurar bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau ou bradicardia. O nó AV é fornecido pela artéria coronária direita (ACD), o que torna estas arritmias mais comuns em pacientes que estão experimentando uma ST inferior.

SITEMI Anterior: A STEMI Anterior é causada por oclusões na artéria descendente anterior esquerda (DAE). Esta área é representada pela elevação do segmento ST nos eletrodos pré-cordial V1-V6, bem como nos eletrodos laterais I e aVL. As alterações recíprocas se apresentam como depressões de ST observadas em III e aVF. Os infartos do miocárdio anterior estão geralmente associados aos piores resultados devido ao envolvimento de uma grande quantidade de músculo dentro do coração. Em geral, pacientes com IM anterior apresentam maiores índices de insuficiência cardíaca, ectopia ventricular (Vfib/VTach) no hospital e mortalidade geral quando comparados com pacientes com IM inferior.

IEMI lateral: A parede lateral do VE é suprida por ramos da ADA e artérias circunflexas esquerdas (LCx). O infarto da parede lateral ocorre frequentemente como extensão de outro território (ou seja, a IM ântero-lateral). A extensão lateral pode indicar uma maior área de envolvimento tecidual e, consequentemente, um pior prognóstico. Os eletrodos laterais são V4-6, I e aVL com depressões ST recíprocas presentes em III e aVF.

Existem três grandes categorias de infarto lateral:

1. Anterolateral: causado pela oclusão da DAE.
2. Inferior-posterior-lateral: causado pela oclusão da LCx.
3. Infarto lateral isolado: devido ao enfarte de vasos menores como diagonal, marginal obtuso(OM) ou ramus intermedius.

Infartoosterior: O infarto posterior complica 15-20% das ISTMs, geralmente ocorrendo com infarto inferior ou lateral, sendo raros os infartos posteriores isolados. Os infartos posteriores isolados são um desafio para reconhecer como as elevações de ST não são vistas em um eletrocardiograma convencional. Os achados sugestivos desse diagnóstico incluem depressão do ST com ondas T verticais e ondas R amplas grandes (>30 ms) nos eletrodos V1-3 e uma onda R dominante em V2. Este diagnóstico pode ser confirmado pela realização de um ECG posterior (os cabos V7-9 são colocados na parte de trás). Elevações ST estarão presentes nestes eletrodos posteriores.

Clinical Pearl

Síndrome de Wellen: A síndrome de Wellen é um padrão de ondas T profundamente invertidas ou bifásicas em V2-V3. Embora não seja uma STEMI verdadeira, este padrão é altamente sugestivo de estenose crítica da DAE. É importante reconhecer este achado já que estes indivíduos estão em risco aumentado para uma IM de parede anterior grande nos próximos dias ou semanas.

Conclusion

• Overall, você alcançará seus objetivos se mantiver um alto índice de suspeita, realizar eletrocardiograma em série, praticar a leitura do eletrocardiograma e lembrar os objetivos!
• STEMI = 1-2 mm de elevação ST em 2 leads contíguos
• Give DDX STEMI= MI vs. pericardite, LBBBB, early repol/LVH, V-paced
• Várias apresentações: Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG