Tamanho do tumor Prediz a sobrevivência Dentro da fase IA Câncer de pulmão de células não pequenas
Discussão
O atual sistema de estadiamento do câncer de pulmão reconhece claramente uma diferença na sobrevivência entre tumores < 3 cm e aqueles > 3 cm. Esta distinção é bem suportada por vários estudos retrospectivos que demonstraram uma vantagem de sobrevida para pacientes em estágio I com tumores T1 versus T2. No entanto, existem evidências conflitantes que suportam o impacto do tamanho como determinante do desfecho quando apenas os tumores < 3 cm de tamanho são considerados. Esta questão tem implicações importantes para o rastreio do cancro do pulmão, bem como para refinamentos futuros do sistema de estadiamento do cancro do pulmão. Se a sobrevida esperada de um tumor subcêntrico não for diferente da de um tumor de 3 cm, a capacidade da tomografia computadorizada (ao contrário das radiografias simples do tórax) de detectar essas pequenas lesões pode não se traduzir em um benefício de sobrevida significativo.
O estudo de Patz et al é o maior estudo até o momento que examinou a relação entre o tamanho e o resultado em pacientes com estágio patológico IA. Os autores analisaram a sobrevida de 510 pacientes com câncer de pulmão em estágio patológico IA. Todos os pacientes foram tratados em uma única instituição durante um período de 18 anos. Surpreendentemente, não foi encontrada correlação entre tamanho do tumor e sobrevida, independentemente do tamanho ter sido considerado como uma variável discreta ou contínua. Várias variáveis confusas podem explicar este resultado inesperado. Primeiro, a sobrevida global de 80% nesta série foi invulgarmente elevada. Dado o baixo número de óbitos na coorte de pacientes analisados, o estudo pode ter sido subestimado para detectar a influência do tamanho na sobrevida. Além disso, foi relatada a sobrevida global e não a sobrevida específica da doença. Isto pode ter reduzido ainda mais o poder do estudo para observar uma correlação entre tamanho e sobrevivência, dado que até metade das mortes na fase IA do câncer de pulmão são de causas não relacionadas ao câncer de pulmão.
Em contraste, nossos resultados sugerem uma melhora na sobrevida dos pacientes com tumores ≤ 2 cm dentro do estágio IA. Pela análise de Kaplan-Meier, o tamanho do tumor foi um preditor significativo tanto de mortalidade geral (p = 0,03) quanto de mortalidade específica da doença (p = 0,02). Entretanto, o tamanho do tumor se aproximou, mas não alcançou significância estatística através da análise multivariada. Isto é provavelmente devido à diminuição do poder que resultou da inclusão de quatro variáveis independentes em um modelo com apenas 59 eventos no total. Duas observações sustentam esta hipótese. Primeiro, o poder do estudo aumenta quando o tamanho é analisado como uma variável contínua e não como uma variável discreta. Quando o tamanho foi avaliado desta forma, o valor de p diminuiu para 0,09 (de 0,015) e o IC deslocou-se mais para a direita (IC 95%, 0,94 para 2,15). Além disso, a potência é aumentada pelo exame da mortalidade específica da doença e não da mortalidade geral. Quando isto foi feito, o tamanho do tumor foi um preditor altamente significativo de sobrevivência (p = 0,008).
Outros investigadores também sugeriram o impacto do tamanho na sobrevivência. Martini et al, em uma revisão de 598 pacientes com tumores estágio I, demonstraram que o tamanho teve impacto na sobrevida dentro do estágio IA; a sobrevida dos pacientes com lesões < 1 cm foi significativamente maior do que aqueles cujos tumores estavam entre 1 cm e 3 cm. Resultados semelhantes são relatados por Padilla et al. Estes autores relataram uma vantagem estatisticamente significativa na sobrevida dos pacientes com tumores de 2 cm. Embora nossos achados dêem suporte ao conceito de triagem, deve-se ter cautela na interpretação desses resultados. Em primeiro lugar, nossos dados são essencialmente dados de registro derivados de pacientes não incluídos em um programa rigoroso de triagem e, portanto, não representativos de uma população triada. Segundo, embora o tamanho possa ser um preditor de sobrevivência dentro do estágio IA, é bem reconhecido que tumores pequenos e periféricos já podem abrigar metástases linfonodais ocultas no momento do diagnóstico e, portanto, representar uma doença em estágio avançado, apesar de seu pequeno tamanho. De fato, até 25% dos pacientes com câncer de pulmão em estágio clínico IA são encontrados a abrigar a doença linfonodal no momento da ressecção.
Os dados preliminares, no entanto, dos protocolos de rastreio sugerem que as lesões menores são susceptíveis de representar uma doença em estádio mais precoce e potencialmente mais curável. Dos 27 cânceres detectados no Early Lung Cancer Action Project, 22 eram do estágio patológico IA; dos 15 cânceres < 1 cm de tamanho, apenas 2 tinham metástases linfonodais. Além disso, a propensão dos tumores para metástases é provavelmente proporcional ao seu tamanho. Ishida et al encontraram a incidência de disseminação de linfonodos em 38% para tumores > 2 cm, 17% para tumores entre 1 cm e 2 cm, e quase zero nas lesões < 1cm.
Este estudo fornece suporte preliminar para a teoria de que o tamanho pode se correlacionar em algum grau com a biologia e que lesões pequenas representam doenças em estágio inicial. Ele fornece alguma segurança de que pode haver um limiar de tamanho abaixo do qual há um risco mínimo ou reduzido de metástases tumorais. Nossos resultados também sugerem que deve haver um subestágio adicional de lesões em estágio IA com tumores < 2 cm de tamanho contidos em um subestágio separado. Este refinamento esclareceria melhor quais pacientes poderiam se beneficiar de novas intervenções terapêuticas adjuvantes ou neoadjuvantes.