Taquicardia Complexa Larga
Introdução
Duas características do ECG definem taquicardia Complexa Larga: um complexo QRS >120 ms e uma frequência cardíaca de >100 batimentos por minuto .
Pacientes com taquicardia de grande complexidade podem apresentar no departamento de emergência (DE) hemodinamicamente estável ou instável. Os algoritmos de ECG, assim como o conhecimento sobre doenças cardíacas pré-existentes, podem ajudar a identificar a taquicardia ventricular. Os sintomas muitas vezes não são confiáveis e ajudam a diferenciar a origem da taquicardia de grande complexidade.
Os exemplos a seguir ilustram a abordagem em pacientes que apresentam taquicardia de amplo complexo no DE.
Dois pacientes que apresentam taquicardia de complexo largo no DE
Paciente 1: um homem de 26 anos com palpitações durante 3 horas. Sinais vitais: pressão arterial 120/70 mm Hg, saturação de oxigênio (SpO2)98%, Escala de Coma de Glasgow (GCS) escore 15. Seu ECG é mostrado na figura 1.
fullscreenPaciente 2: um homem de 48 anos com dor torácica por 40 minutos. Sinais vitais: pressão arterial 90/40 mm Hg, SpO2 94%, escore GCS 12. Seu ECG é mostrado na figura 2.
fullscreenAs primeiras questões são: O paciente está com taquicardia ventricular ou não? A taquicardia ventricular é uma taquicardia ventricular de grande complexidade?
Os critérios Brugada e o algoritmo Vereckei são os padrões diagnósticos mais utilizados para a taquicardia ventricular. Ambos os algoritmos são um procedimento de decisão em quatro etapas no qual quatro critérios para taquicardia ventricular são considerados (fig. 3). Esses algoritmos permitem a identificação correta da taquicardia ventricular em cerca de 90% dos casos e nem sempre são confiáveis. Entretanto, a análise correta do ECG leva tempo se a taquicardia ventricular não for óbvia após o primeiro ou segundo passo.
fullscreenIndependentemente da correta identificação da taquicardia ventricular, do ponto de vista da emergência, a questão de quem se trata primeiro depende da estabilidade do paciente. O paciente 2 estava instável ao chegar à DE. Ele foi imediatamente transferido para a sala de choque onde foi aplicado o algoritmo de suporte avançado de vida cardíaca (ACLS) para taquicardia estável/estável (fig. 4, adaptado de ). Como o paciente tinha hipotensão, estado mental alterado e desconforto torácico isquémico, foi imediatamente submetido a cardioversão sincronizada, de acordo com o algoritmo. O mais importante é registrar um ECG de 12 derivações após cardioversão bem sucedida, que no nosso caso mostrou um infarto do miocárdio com elevação do segmento ST anterior (fig. 5A). O paciente foi transferido diretamente para o laboratório de cateterismo cardíaco, onde foi encontrada uma trombose in-stent da artéria descendente anterior esquerda e tratado com angioplastia coronária transluminal percutânea e stent. Ele permaneceu estável após esta intervenção (fig. 5B).
fullscreen
fullscreenOs sinais vitais do paciente 1 permaneceram estáveis durante a sua permanência na DE. Análise detalhada do ECG de 12 derivações (fig. 1) identificou taquicardia fascicular ventricular esquerda com bloqueio de ramo direito e desvio do eixo esquerdo. Novamente com base no algoritmo ACLS para taquicardia estável/estável, o paciente recebeu tratamento antiarrítmico por causa de sua estabilidade hemodinâmica. Após administração intravenosa de 5 mg de verapamil, a taquicardia ventricular foi convertida para ritmo sinusal (fig. 6).
fullscreenSe estes pacientes tivessem apresentado taquicardia ventricular sem pulso, a reanimação cardiopulmonar imediata teria que ser iniciada de acordo com as diretrizes comuns do ACLS ou do Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC) . Como a taquicardia ventricular, e a fibrilação ventricular como consequência da deterioração da taquicardia ventricular, são ritmos chocáveis, deve ser tentada a desfibrilação precoce.
Taquicardia ampla-complexa: considerações gerais e diagnóstico diferencial
Uma taquicardia ampla-complexa pode surgir de origem ventricular ou supraventricular com um complexo QRS regular ou irregular (tabela 1). Os critérios Brugada e o algoritmo Vereckei ou o algoritmo avR simplificado são úteis para identificar corretamente a taquicardia ventricular. No entanto, 10% dos casos permanecem mal diagnosticados.
| Tachycardia ventricularonomórfica monomórfica | ||
| Origin from LV / LVOT / RV / RVOT | ||
| Supraventricular tachycardia | ||
| With aberrant conduction in bundle branch block | ||
| With aberrant conduction in Wolff-Parkinson-White syndrome | ||
| Irregular QRS complex | ||
| Polymorphic VT, torsades des pointes | ||
| Atrial fibrillation with bundle branch block | ||
| LV = left ventricle; VSVE = via de saída do ventrículo esquerdo; VD = ventrículo direito; VSVD = via de saída do ventrículo direito; VT = taquicardia ventricular | ||
Além da taquicardia ventricular, o diagnóstico diferencial de taquicardia de amplo complexo inclui taquicardia supraventricular com condução aberrante devido ao bloqueio de ramo ou síndrome de Wolff-Parkinson-White se o complexo QRS for regular. Se o complexo QRS for irregular, taquicardia ventricular polimórfica como torsades des pointes Taquicardia ou fibrilação atrial com bloqueio de ramo de feixe deve ser considerada.
Como a taquicardia ventricular ainda é a causa mais comum de morte súbita cardíaca, a identificação rápida e o tratamento imediato são as pedras angulares da sobrevida do paciente.
Sintomas clínicos
Sintomas durante taquicardia de grande complexidade dependem basicamente da freqüência ventricular, função ventricular esquerda e da existência ou não de sincronicidade atrioventricular e incluem palpitações, síncope (próxima), dor torácica e dispnéia e pré-choque.
Doenças subjacentes
A história médica do paciente pode ser útil, uma vez que a taquicardia de grande complexidade pode resultar de diferentes distúrbios cardíacos subjacentes (tabela 2). Mais comumente, a taquicardia de complexo largo ou taquicardia ventricular tem origem na doença arterial coronária. A presença de cardiomiopatias com ou sem disfunção ventricular esquerda já é muitas vezes conhecida. Além disso, uma história familiar de morte cardíaca súbita é importante em pacientes com cardiomiopatias e canelopatias, já que estes distúrbios cardíacos herdados podem infelizmente se apresentar com uma taquicardia ventricular fatal como primeira manifestação. Em casos com um coração estruturalmente normal, o prognóstico a longo prazo é geralmente melhor.
| Table 2:Wide-complex tachycardia: most common underlying cardiac disorders. | |
| Coronary artery disease | |
| Acute coronary syndrome / early after myocardial infarction / scar | |
| Left ventricular dysfunction | |
| With or without heart failure | |
| Cardiomyopathies | |
| Hypertrophic cardiomyopathy / dilated cardiomyopathy | |
| Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy | |
| Channelopathies | |
| Long QT syndrome / short QT syndrome / Brugada syndrome | |
| Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia | |
| Congenital heart disease | |
| Valvular heart disease | |
| Inflammatory and rheumatic heart disease | |
| Structural normal heart | |
| Toxic / metabolic | |
Morphology of the wide-complex tachycardia
The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. Se uma taquicardia complexa é monomórfica, sua origem pode ser taquicardia ventricular em um coração estruturalmente anormal, mais comumente reentrada de cicatrizes em doença arterial coronariana ou cardiomiopatias como cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada, ou cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (tabela 2). Na taquicardia polimórfica de grande complexidade, o intervalo QT tem de ser analisado em primeiro lugar. Se for normal (caverna: a fórmula de Bazzet não é válida para corrigir o intervalo QT durante a taquicardia), deve ser considerada a isquemia ou o desequilíbrio electrolítico. Torsade des pointes taquicardia resulta do prolongamento do intervalo QT e tem origem na síndrome do QT longo herdado, drogas, intoxicação ou desequilíbrio eletrolítico, para citar as causas mais comuns.
Taquicardia ventricular ou supraventricular?
Taquicardia regular de amplo complexo pode ser taquicardia ventricular ou taquicardia supraventricular. A taquicardia ventricular tem origem no ventrículo esquerdo, na via de saída do ventrículo esquerdo, no ventrículo direito ou na via de saída do ventrículo direito. Em contraste, a taquicardia supraventricular de amplo complexo surge da condução aberrante em bloqueio de ramo ou, raramente, em um feixe acessório (síndrome de Wolff-Parkinson-White).
Os sintomas clínicos não são confiáveis na diferenciação entre taquicardia ventricular e taquicardia supraventricular. A idade do paciente pode ser útil: quanto mais velho o paciente, mais provável é a taquicardia ventricular. A hemodinâmica, como mostrado nos dois exemplos acima, não é um marcador confiável. Em contraste, a história cardiovascular do paciente pode ser útil: por exemplo, se uma doença cardíaca isquêmica ou estrutural, infarto do miocárdio prévio, insuficiência cardíaca congestiva, uma história familiar de morte cardíaca súbita é conhecida, a taquicardia ventricular é mais provável do que a taquicardia supraventricular. Na taquicardia supraventricular com aberração, os ECGs anteriores freqüentemente mostram um padrão de bloqueio de ramo com morfologia idêntica à de uma taquicardia de amplo complexo, ou evidência de síndrome de Wolff-Parkinson-White (intervalo PQ curto, onda delta), e a história da paciente freqüentemente inclui taquicardia paroxística recorrente com início súbito e terminação com manobras vagais ou adenosina.
Portanto, para distinguir claramente a taquicardia ventricular da taquicardia supraventricular, os critérios e algoritmos acima citados devem ser sempre utilizados no início.
Manuseio da taquicardia supraventricular de amplo complexo
Taquicardia com pulso
Os primeiros passos são a manutenção das vias aéreas do paciente com respiração assistida se necessário, monitorização cardíaca para identificar o ritmo cardíaco, monitorização da pressão arterial e oximetria e estabelecimento de acesso intravenoso . Sempre que possível, um ECG de 12 derivações deve ser registrado, e causas reversíveis, como desequilíbrio eletrolítico, devem ser identificadas e tratadas.
Em taquicardia causadora de hipotensão, estado mental agudamente alterado, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico ou insuficiência cardíaca aguda, tenta-se imediatamente a cardioversão sincronizada. A sedação é necessária. A adenosina pode ser considerada se um complexo QRS estreito for evidente.
Se a taquicardia de complexo largo for irregular, as possibilidades incluem taquicardia ventricular polimórfica, como a torsade des pointes, onde a administração imediata de magnésio 2 g por via intravenosa durante 10 minutos é necessária, enquanto que a espera para desfibrilação é fornecida. Na fibrilação atrial com bloqueio de ramo com feixe causando taquicardia irregular de amplo complexo, o mesmo tratamento que para taquicardia pequena e complexa é recomendado.
Para uma taquicardia estável e regular de grande complexidade, se ventricular, a amiodarona 2 × 150 mg intravenosa durante 20-60 minutos é um tratamento seguro de escolha. Em taquicardia ventricular fascicular esquerda previamente conhecida, o verapamil e um beta-bloqueador são opções de primeira linha. Se a taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo previamente confirmado estiver presente, a adenosina pode ser administrada como para o tratamento de taquicardia complexa pequena e regular. Em portadores de cardioversores-desfibriladores implantáveis com taquicardia ventricular lenta, deve-se tentar a estimulação excessiva com o dispositivo.
Taquicardia sem pulso
Na taquicardia sem pulso, o suporte avançado de vida cardíaca é obrigatório : iniciar ressuscitação cardiopulmonar (RCP), começando com compressões torácicas e com uma taxa de compressão : ventilação de 30:2. Quando o desfibrilador chegar, continuar com as compressões torácicas aplicando os eletrodos de desfibrilação. Para ritmos de choque, aplique o choque do desfibrilador e continue a RCP de acordo com as orientações.
Uma vez que uma taquicardia de grande complexidade se converte em ritmo sinusal, um ECG de 12 derivações ajuda a identificar a causa subjacente. De acordo com as diretrizes comuns, um trabalho diagnóstico adicional em pacientes que apresentam taquicardia ventricular sustentada deve ser realizado no laboratório do cateter cardíaco, na unidade de dor torácica ou na unidade de terapia intensiva.
Conclusão
No ambiente de emergência, uma taquicardia de amplo complexo deve ser sempre considerada como taquicardia ventricular, ao contrário do comprovado, pois o tratamento deve ser iniciado imediatamente para evitar degeneração em fibrilação ventricular.
Os critérios Brugada e o algoritmo Vereckei são úteis para a análise correta do ECG e o tratamento rápido da taquicardia ventricular estável e instável é baseado nos algoritmos comuns de ERC e ACLS.