Taxas de readmissão de 30 dias, tendências e seu impacto nos receptores de transplantes hepáticos: uma análise nacional

Usando o maior banco de dados nacional de readmissão nos Estados Unidos, mostramos que a taxa de readmissão de 30 dias após a cirurgia de transplante hepático foi de 30,6% com base em 25.054 pacientes. Entre 2010 e 2014, o número de cirurgias de transplante hepático aumentou entre os pacientes com mais de 65 anos de idade e diminuiu entre os que tinham entre 40 e 64 anos de idade. No mesmo período de tempo, tanto a inflação ajustada do índice total de hospitalização como os custos de hospitalização do ano civil também aumentaram significativamente. A maioria das reinternações de 30 dias foi devida a complicações pós transplante, sendo as transfusões de eritrócitos a intervenção mais comum durante a readmissão. Preditores independentes de readmissões de 30 dias foram tipo de seguro, centros de baixo e médio volume, hemodiálise, biópsia hepática, infecção e LOS prolongada. Os preditores independentes de mortalidade hospitalar no ano civil foram: readmissão em 30 dias, idade superior a 64 anos, cirrose não alcoólica e LOS prolongada.

30 dias de readmissão é um importante marcador da qualidade do serviço prestado durante a admissão no índice. A redução das readmissões hospitalares é uma meta declarada na agenda econômica e de melhoria da qualidade dos Estados Unidos. Estudos anteriores de centro único relataram taxas de readmissão de 30 dias após transplante de fígado de 45%3,30. Wilson et al., em um estudo baseado na base de dados UNOS, relataram uma taxa de readmissão de 30 dias de 38% nesse cenário. Nossa análise revelou uma tendência estável de taxa de readmissão anual de 30 dias durante o período do estudo de 32-29%, que é menor do que a relatada nesses estudos anteriores. Essa tendência de melhora na taxa de readmissão de 30 dias poderia ser devida à adoção de estratégias preventivas ao longo do tempo. Russo et al., em um único estudo de centro, relataram uma redução na taxa de readmissão de 30 dias após o transplante hepático de 40 para 20% após a implementação de uma estratégia multifacetada de prevenção de readmissão4. A estratégia incluiu (1) a utilização do estado de observação em vez da internação quando os pacientes procuraram atenção médica após a LT e (2) a realização de colangio-pancreatografia retrógrada (CPRE) no mesmo dia ou no consultório. O protocolo de prevenção de readmissão baseado em telemedicina proposto pela Universidade da Pensilvânia diminuiu significativamente as taxas de readmissão pós LT de 32 para 16%17. Embora estas e outras intervenções similares possam servir como um plano para as instituições individuais construírem a sua estratégia de prevenção de readmissão depois, o seu alcance nacional e generalizabilidade ainda estão por determinar.

Nós também relatamos um número crescente de LT entre os pacientes mais velhos (65 anos de idade ou mais), juntamente com um aumento no índice de admissão e custos totais de hospitalização no ano calendário e necessidade de hemodiálise. Embora nosso estudo não tenha sido concebido para identificar o motivo desses achados, uma hipótese possível é que os receptores de transplante sendo mais velhos e tendo mais comorbidades, como é refletido pela necessidade crescente de hemodiálise, derivam do aumento dos custos de hospitalização18. Além disso, ao contrário do Pugh Score infantil, a creatinina é um componente do escore MELD. Portanto, após mudar para o escore MELD como base da alocação do aloenxerto hepático, uma proporção maior de pacientes na lista de espera para transplante teve insuficiência renal e precisou de hemodiálise19. Este aumento no grupo de pacientes com insuficiência renal elegíveis para transplante hepático também pode explicar parcialmente o aumento da taxa de hemodiálise e custos pós LT.

Nossos resultados mostram que pacientes nas faixas etárias de 18-39 e 40-64 anos tiveram taxas de readmissão de 30 dias mais altas em comparação com pacientes com mais de 65 anos de idade. Por outro lado, Patel et al. descobriram que a idade mais jovem estava associada a menores taxas de readmissão de 90 dias3 após a LT. A diferença nos resultados obtidos nos dois estudos pode ser explicada pelas diferenças nos desenhos dos estudos. Especificamente, o estudo de Patel et al. foi um estudo de um único centro que incluiu 325 pacientes que receberam LT entre 2005 e 2015. Nosso estudo incluiu 25.054 pacientes de cerca de 2000 hospitais em todos os Estados Unidos. Embora a razão exata para a diminuição das taxas de readmissão de 30 dias entre pacientes mais velhos esteja além do escopo da análise atual, vários estudos indicam que um sistema imunológico menos ativo pode realmente beneficiar pacientes mais velhos recebendo LT devido à diminuição do risco de rejeição aguda20. Outras causas possíveis podem ser uma menor adesão às instruções médicas e possivelmente um sistema de apoio social mais pobre entre os pacientes mais jovens.

A associação entre a perda prolongada de LOS e as reinternações precoces após a LT que relatamos é consistente com a literatura anterior. Pereira et al. descobriram que o índice LOS inferior a 9 dias estava associado a uma menor taxa de readmissão de 30 dias, o LOS entre 9 e 17 dias estava associado a uma maior taxa de readmissão de 30 dias até o ponto de corte de 17 dias, após o qual as taxas de readmissão de 30 dias voltaram a ser menores2. Os autores concluíram que pacientes com saúde ótima provavelmente constituíram a maior parte das descargas precoces (LOS inferiores a 9 dias) e pacientes que necessitavam de otimização médica podem ser responsáveis pela LOS superior a 17 dias2. Em nosso estudo, mais da metade dos pacientes teve um LOS pós-LT de 11 dias. Portanto, com base nos resultados do nosso estudo e de estudos anteriores, propomos a implementação de protocolos focados na redução da perda de tempo durante a admissão indexada como medida para diminuir a readmissão em 30 dias (4). Entretanto, a relação causal entre a perda e a taxa de readmissão pode ser complexa, uma vez que a perda prolongada pode levar à debilidade e, assim, aumentar a taxa de readmissão. Também pode ser um marcador de maior carga de doença/ comorbidade, que por sua vez é a verdadeira causa de maior taxa de readmissão.

O número mediano de dias desde a descarga do índice até a primeira readmissão foi de 8,1 dias (IQR 3,6-15,6). Portanto, especulamos que algumas das razões para readmissão poderiam ter sido identificadas no momento da alta ou tratadas como ambulatoriais.

Insuficiência renal aguda, infecção, necessidade de biópsia hepática e disposição da alta são preditores potencialmente modificáveis de readmissões precoces. A infecção tem sido considerada como um preditor de readmissões em múltiplos estudos7,21. Infecções após a LT são atribuíveis a múltiplos fatores, incluindo afeição de órgão imunogênico (fígado), recebendo um órgão com tempo variável de isquemia fria, estando no hospital, medicamentos imunossupressores, etc.22. Todos estes fatores colocam os LTR em risco de infecções bacterianas resistentes a múltiplas drogas (particularmente pneumonias, infecções de feridas, colangite e bacteremia), bem como reativação viral (HSV e CMV) e fungemia23,24,25. A biopsia hepática é geralmente realizada no trabalho de testes de função hepática anormal. Estes podem ser devidos a rejeição celular aguda, tromboses vasculares, disfunção isquêmica do enxerto ou função retardada do enxerto. Portanto, a biopsia hepática é um marcador para essas condições, e a implementação de protocolos para evitar essas condições ao invés de evitar a biopsia hepática em si pode potencialmente ajudar a diminuir a readmissão em 30 dias. Aproximadamente 15% dos pacientes tiveram alta em vários ambulatórios, tais como enfermagem especializada (SNF), centro de cuidados intermediários (ICF) ou outro tipo de instituição médica. Descobrimos que a disposição da alta de transferência é um preditor independente de readmissão de 30 dias. Ao contrário de nossa descoberta, Kothari et al. em um estudo baseado em 3072 LTRs relataram que a alta para instalações de enfermagem especializada e reabilitação hospitalar é uma proteção contra readmissões de 30 dias quando comparada à alta domiciliar ou com a saúde domiciliar26. Entretanto, Wilson et al. em um estudo maior descobriu que a disposição para essas instalações era de fato um preditor de readmissão de 30 dias6. Em nosso estudo baseado no DRN, assume-se que a maioria dos pacientes retorna ao mesmo hospital para admissão no período imediato pós-transplante, mesmo aqueles que vivem fora do estado.

Nosso estudo é o primeiro a vincular o tipo de seguradora com o risco de readmissão de 30 dias. Nós descobrimos que o seguro Medicare e Medicaid são preditores independentes de readmissão de 30 dias após a LT. Esta descoberta acrescenta ao conjunto crescente de dados que estabelecem uma associação entre seguro e disparidade nos resultados do tratamento de múltiplas condições médicas e cirúrgicas. O seguro de Medicaid e nenhum seguro foram associados a piores resultados no tratamento de hemorragia gastrointestinal superior não-varejária e LT27,28. Além disso, o Medicare/Medicaid status de pagador primário também demonstrou ser um preditor de readmissão de 30 dias na população de cirurgia de revascularização do miocárdio pós-coronária29. Na mesma linha, um estudo nacional de Nguyen et al., revisando o DRN para 2013, revelou os pagadores de cuidados primários Medicaid e Medicare como preditores independentes de alta carga anual e custos de hospitalização para pacientes com doenças gastrintestinais e hepáticas crônicas que são grandes utilizadoras do sistema de saúde30,

Existem vários estudos abordando a associação da readmissão precoce com o volume anual de LT hospitalar. A maioria desses estudos tem mostrado melhores resultados cirúrgicos em centros de transplante hepático com maior volume de procedimentos13,14,31,32. Além disso, o alto volume de procedimentos foi associado com menor utilização de recursos hospitalares. Os resultados desses estudos são consistentes com os da nossa análise nacional. Eles sugerem que a limitação de cirurgias complexas como transplantes hepáticos a centros de excelência com volume de procedimentos médio a alto anualmente pode diminuir os custos e a utilização de recursos de saúde.

Nosso estudo tem certas limitações baseadas na natureza da base de dados administrativos para pesquisa. Primeiro, esta base de dados depende da codificação diagnóstica do CID-9-CM e, portanto, é predisposta a entradas imprecisas ou dados ausentes33. Entretanto, a taxa de dados faltantes entre as variáveis que utilizamos foi inferior a 2,0%. Além disso, os códigos CID-9-CM demonstraram ter uma alta especificidade e sensibilidade quando usados para o estudo de doenças gastrointestinais34. Em segundo lugar, fatores como o uso de medicamentos, incluindo imunossupressores, valores laboratoriais objetivos e resultados de testes radiológicos não estão incluídos no DRN. As informações relacionadas ao doador também não fazem parte do DRN. Portanto, a polifarmácia, a não conformidade com medicamentos e regimes imunossupressores específicos não puderam ser incluídos em nossa análise. Outros estudos com bases de dados que incluam esses fatores são necessários para esclarecer sua contribuição específica para a readmissão de 30 dias após a LT. Em terceiro lugar, pela mesma razão das variáveis de dados limitados, não fomos capazes de avaliar a gravidade das doenças hepáticas usando o escore MELD e o escore Child-Turcotte-Pugh (CTP), que são conhecidos como preditores de mortalidade em pacientes com cirrose. No entanto, utilizamos critérios de classificação da gravidade da cirrose bem validados e amplamente aceitos: os critérios de Baveno. Os critérios de Baveno foram utilizados anteriormente para a estratificação da gravidade da cirrose hepática utilizando bases de dados administrativas35,36. Em quarto lugar, como o DRN captura apenas a mortalidade intra-hospitalar, a mortalidade em 30 dias e anos civis que relatamos pode ser uma subestimação da taxa de mortalidade real. Isto porque os pacientes que morreram em casa, em trânsito para o hospital ou no departamento de emergência não foram incluídos em nossa análise. Por último, inerente à dependência do DRN dos dados estatais (SID), as reinternações ocorridas em um hospital localizado em outro estado não puderam ser capturadas. Entretanto, assume-se que a maioria dos pacientes retorna ao mesmo hospital para admissão no período imediato pós-transplante, mesmo aqueles que vivem fora do estado.

Apesar dessas limitações, nosso estudo tem vários pontos fortes. Este estudo é o mais recente, ao nosso conhecimento, relatando a taxa de readmissão por todas as causas após o transplante hepático de 30 dias, seus preditores e seu impacto nos resultados do tratamento a nível nacional nos Estados Unidos. O maior banco de dados de readmissão de todos os pagadores disponível publicamente nos Estados Unidos é usado para minimizar a probabilidade de um erro beta. Mais importante, o DRN é representativo nacionalmente e inclui pacientes de hospitais que são pequenos, médios e grandes; rural & urbano; privado ou público; ensino & não didático; e para fins lucrativos & sem fins lucrativos, em 18-22 estados. Isto torna os resultados do estudo mais facilmente generalizáveis para os Estados Unidos. Além disso, as variáveis únicas no banco de dados nos permitiram explorar fatores como custos de hospitalização, estimativa de renda familiar, portador de seguro e fatores hospitalares, que não são comumente disponíveis em estudos com um único centro e banco de dados UNOS.

Em conclusão, este é o primeiro estudo baseado em banco de dados de readmissão nacional para determinar a taxa de readmissão de 30 dias após o transplante hepático, assim como seus fatores de risco e impacto no resultado do paciente. Descobrimos que a taxa de readmissão de 30 dias é de 30,6%. Entre 2010 e 2014, o número de cirurgias de transplante hepático aumentou entre os pacientes com mais de 65 anos de idade e diminuiu entre os que têm entre 40 e 64 anos de idade. No mesmo período de tempo, tanto a inflação ajustada do índice total de hospitalização como os custos de hospitalização do ano civil também aumentaram significativamente. A maioria das reinternações de 30 dias foi devida a complicações pós-transplante. Os preditores independentes de reinternações de 30 dias foram tipo de seguro, baixo & centros de volume médio, hemodiálise, biópsia hepática, infecção e perda prolongada de peso. Os preditores independentes de mortalidade hospitalar no ano civil foram: readmissão em 30 dias, idade superior a 64 anos e LOS prolongada.

A readmissão precoce não só aumenta a carga econômica sobre a saúde, mas também está associada ao aumento da mortalidade no ano civil. Os dados que apresentamos sobre readmissão precoce, seus preditores, tendências de transplante hepático e utilização dos cuidados de saúde podem ser úteis para os pacientes, clínicos, pagadores e formuladores de políticas de transplante. A abordagem de preditores potencialmente modificáveis de readmissão, tais como tipo de seguro, volume central, necessidade de DH e disposição de alta pode reduzir a taxa de readmissão. Embora outros preditores possam não ser modificáveis, eles podem ser usados para identificar pacientes com alto risco de readmissão e que, portanto, se beneficiariam mais das intervenções que visam diminuir as readmissões de 30 dias. Intervenções futuras para todos os pacientes, e especialmente aqueles em alto risco de readmissão, têm o potencial de diminuir as taxas de readmissão e os gastos com cuidados de saúde associados, bem como melhorar a morbidade e mortalidade por transplante hepático.