Terapia Antibiótica para Epididimite
US Pharm. 2015;40(8):39-43.
ABSTRACT: Epididimite, uma inflamação do tubo encontrada posteriormente ao testículo, é responsável por um número significativo de consultas médicas anuais. Os homens diagnosticados com epididimite têm tipicamente entre 18 e 35 anos de idade e apresentam um início gradual de dor escrotal, bem como sintomas que imitam a infecção do tracto urinário. Embora a condição seja frequentemente resultado de actividade sexual, outros factores de risco podem incluir sentar-se durante muito tempo, andar de bicicleta ou de mota, obstrução da próstata e certos medicamentos. A antibioticoterapia empírica deve cobrir Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, e Escherichia coli, os patógenos infectantes mais comuns. Os farmacêuticos podem fornecer consultas sobre terapia antibiótica e dosagem apropriada.
As questões geniturinárias são responsáveis por um número significativo de visitas a consultórios de cuidados primários ambulatórios e salas de emergência a cada ano. Dessas condições, a inflamação da epididimia (o tubo posterior ao testículo que transporta e armazena o esperma)-constitui mais de 600.000 diagnósticos de homens entre 18 e 35 anos de idade anualmente nos Estados Unidos.1,2 Embora nenhuma medida estabelecida tenha sido documentada, sugere-se que o impacto socioeconômico da epididimite seja substancial, uma vez que esta condição freqüentemente ocorre durante os anos de vida mais produtivos de um homem.3
Os sintomas contínuos ou danos resultantes da epididimite, incluindo a infertilidade, podem ter grande impacto na qualidade de vida de um paciente. Em uma pesquisa, 84% dos pacientes com dor epidídimal crônica descreveram sua qualidade de vida como “insatisfatória ou terrível “4. Para ajudar a minimizar os efeitos da epididimite, é necessário que os profissionais compreendam as várias causas desta condição e os tratamentos baseados em evidências recomendados.
Apresentação clínica
Apididimite pode ocorrer sozinha ou em conjunto com a orquite, inflamação do testículo. A epididimite pode ser ainda classificada como aguda (sintomas para <6 semanas) ou crônica (sintomas para >3 meses).5 Pacientes com epididimite geralmente apresentam início gradual de dor escrotal unilateral, desconforto e maciez além de inchaço palpável.2 Febre, urgência, hematúria, disúria e outros sintomas associados a infecções das vias urinárias inferiores também podem estar presentes.1
Os sintomas da epididimite podem imitar outras condições como malignidade ou torção testicular; assim, é importante excluir outros diagnósticos potenciais.6 A torção testicular é uma emergência médica caracterizada por dor mais grave com início súbito e deve ser encaminhada para o departamento de emergência.7
Etiologia
Atividade sexual é relatada como o fator de risco mais comum para epididimite; entretanto, aqueles que não são sexualmente ativos também podem estar em risco. A participação em atividade física extenuante, andar de bicicleta ou motocicleta, ou sentar por períodos prolongados de tempo aumenta a chance de epididimite.1 Em homens com idade >35 anos e em meninos pré-púberes, cirurgia recente do trato urinário ou instrumentação e anormalidades anatômicas (por exemplo hipertrofia prostática) são causas comuns.1
Epididimite pode ser causada por um vírus ou bactéria, mas a infecção bacteriana é a etiologia mais comum.8 Os patógenos mais comuns associados à epididimite são Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Escherichia coli.4 C trachomatis e N gonorréia são as causas mais comuns de epididimite em homens sexualmente ativos com idade <35 anos.9,10 Organismos entéricos, como a E coli, são freqüentemente a causa da epididimite entre homens que têm hiperplasia prostática benigna (HBP), instrumentação do trato urinário ou cirurgia ou que praticam sexo anal insertivo.2,4 Outros organismos menos comuns associados à epididimite incluem Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis e Pseudomonas aeruginosa.1,8
A epididimite também está ligada à condição granulomatosa causada pela Mycobacterium tuberculosis. Pensa-se, entretanto, que a propagação desta bactéria ocorre através do sangue e não através do sistema urinário.2,4
P>Poisas patogênicas bacterianas são prevalentes na maioria dos casos de epididimite, causas não infecciosas como procedimentos médicos, tumores, auto-imunidade e inflamação não devem ser negligenciadas.8 Em crianças, as infecções virais (incluindo enterovírus e adenovírus) e as resultantes reacções pós-inflamatórias são consideradas uma causa significativa de epididimite.4,11 Além disso, a epididimite induzida por medicamentos tem sido relatada com o uso de amiodarona. Concentrações mais elevadas de amiodarona se acumulam na epidídimis, causando o desenvolvimento de anticorpos e o ataque ao revestimento da epidídimis, que então produz inflamação.12,13 Outras causas não infecciosas de epididimis incluem traumatismo da epidídimis e da doença de Behçet, uma desordem multi-orgânica que causa inflamação dos vasos sanguíneos.4 Alguns casos de epididimisite permanecem idiopáticos por natureza. A Tabela 1 resume possíveis etiologias.4,11-13
Diagnóstico
Pacientes com sintomas consistentes com epididimite devem ser submetidos a um exame físico e laboratorial completo para confirmar o diagnóstico e determinar os patógenos causadores. Testes laboratoriais comuns incluem um hemograma, urinálise, cultura de urina, cultura uretral e coloração de Gram.2,7 Uma história social e médica precisa deve ser obtida para determinar os fatores de risco do paciente para patógenos causais específicos.2 Homens sexualmente ativos <35 anos de idade devem ser testados para tracomatite C e N gonorréia pelo teste de amplificação de ácido nucléico (NAAT). Podem ser necessários testes adicionais para N gonorréia se a resistência a antibióticos for uma preocupação.14 Se houver suspeita de infecção fúngica, micobacteriana ou bacteriana entérica, pode-se obter um aspirado tecidual ou biópsia para cultura.14 O uso de ultra-som no diagnóstico deve ser limitado a pacientes com dor escrotal que não possam ser diagnosticados pelos métodos discutidos anteriormente ou quando houver suspeita de torção testicular.2
Tratamento
Os objetivos da terapia para epididimite incluem alívio dos sintomas, resolução dos fatores causais e prevenção de complicações (TABELA 2).2,4,5,13,15 Como os patógenos bacterianos causam a maioria dos casos, a antibioticoterapia é o principal tratamento da epididimite. Alguns criticaram as diretrizes atuais de tratamento por sua ênfase nos antibióticos; entretanto, um estudo recente constatou que a antibioticoterapia empírica para epididimite aguda é adequada com base em estudos publicados há vários anos.4,10 Estratégias de tratamento além da antibioticoterapia podem ser empregadas para pacientes que sofrem de epididimite não bacteriana ou crônica. O foco principal do tratamento desses pacientes é o alívio sintomático.3,5
Alívio sintomático
Alívio sintomático da epididimite envolve o uso de terapias não-farmacológicas e adjuntivas. As recomendações incluem repouso no leito, compressas frias, elevação escrotal, medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos.1,4,15
Epididimite aguda
A base do tratamento é a antibioticoterapia empírica (TABELA 3),2 que se baseia nas características do paciente, tais como idade e história sexual, bem como a maioria dos patógenos prováveis.4 Se obtidos, os resultados da cultura podem ser usados para selecionar a antibioticoterapia direcionada. De acordo com o CDC, se a epididimite for provavelmente causada por tracomatite C ou N gonorreiae, a antibioticoterapia empírica que cobre ambos os patógenos deve ser iniciada antes que os resultados laboratoriais confirmem o patógeno suspeito. Uma dose única de ceftriaxona 250 mg IM deve ser administrada para erradicar a N gonorreia, e doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes por dia durante 10 dias para erradicar a C tracomatis.2,16 Em alternativa, uma dose única de azitromicina 1 g por via oral pode substituir a doxiciclina para cobrir a C tracomatis.17
Pacientes infectados com uma estirpe resistente de N gonorreia ou que tenham uma alergia grave à cefalosporina podem ser tratados com gentamicina 240 mg IM mais azitromicina 2 g por via oral ou gemifloxacina 320 mg por via oral mais azitromicina 2 g por via oral.18 Se organismos entéricos forem a causa provável ou se o NAAT determinar que a infecção não é causada por N gonorréia, um antibiótico fluoroquinolona deve ser iniciado.2 Pacientes em risco de infecção por organismos sexualmente transmissíveis e entéricos devem receber ceftriaxona e uma fluoroquinolona.2
Causas não bacterianas
Young boys who present with epididymitis resulting from an inflammatory condition following an infection may be given analgesics for symptomatic relief. Esses casos são tipicamente benignos e não requerem antibioticoterapia.19 Para pacientes que tomam amiodarona e nenhuma outra causa de epididimite pode ser encontrada, a amiodarona deve ser descontinuada ou a dose reduzida para aliviar os sintomas.4,13
Epididimite crônica
Não existe terapia bem estabelecida para o tratamento da epididimite crônica. Casos leves podem justificar uma terapia conservadora, que inclui medidas não-farmacológicas para minimizar os sintomas e a espera vigilante.3 As terapias farmacológicas comuns incluem antibióticos, anti-inflamatórios, ansiolíticos e analgésicos narcóticos.5
Se as terapias farmacológicas e conservadoras não conseguirem aliviar a epididimite crônica de um paciente, uma epididimectomia pode ser considerada como um último recurso.15 As taxas de cura da epididimectomia para epididimite crônica são baixas, e os pacientes devem considerar isso ao pesar os riscos e benefícios de se submeter à operação.20
Follow-up
Se os sintomas de um paciente não melhorarem dentro de 48 horas após o início da terapia, ele deve retornar ao seu profissional de saúde para avaliação posterior.2 A maioria dos casos leves e agudos de epididimite não justificam acompanhamento após a conclusão do tratamento; entretanto, sintomas persistentes como inchaço e sensibilidade requerem avaliação adicional para diagnósticos diferenciais ou infecção por patógenos incomuns.2,7
Gestão de parceiros sexuais
Parceiros sexuais do paciente devem ser informados e avaliados para tratamento se a causa da epididimite for suspeita ou confirmada como sendo N gonorréia ou tracomatite C e se o contato sexual ocorreu nos 60 dias anteriores ao início dos sintomas.2 O tratamento dos parceiros sexuais é importante para diminuir a transmissão da infecção e prevenir complicações associadas à infecção. A falha no tratamento dos parceiros sexuais resulta em resultados negativos para o paciente, bem como para quaisquer parceiros sexuais. O paciente pode ter recorrência de infecção e epididimite, e o parceiro sexual pode ter complicações da infecção. Complicações femininas comuns de infecção não tratada incluem doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, infertilidade e dor abdominal crônica.4,21 Uma complicação grave de infecção não tratada em homens, epididimio-orquite, pode resultar em infertilidade.21,22
A terapia com parceiro que recebe a paciente é a forma mais comum de se executar a terapia com parceiro rápido. Neste método, um médico fornece uma prescrição de tratamento antibiótico ao paciente para dar ao seu parceiro sexual.16,23 A terapia do parceiro entregue pelo paciente só deve ser considerada se for apropriada para o caso individual e legal dentro do estado.16,23
Complicações
Complicações associadas à epididimite podem ser graves. A epididimite aguda pode progredir para uma epididimite mais crônica, com dor e desconforto contínuos. Embora algo raro, abscessos testiculares, morte do tecido testicular devido à falta de fluxo sanguíneo (infarto testicular) e infertilidade também são possíveis complicações.24 A epididimite pode danificar permanentemente a epididimite, resultando em infertilidade.8 O epitélio da epididimite não é regenerativo, o que destaca a importância do tratamento eficaz da epididimite na redução do processo inflamatório para evitar danos.8
Conclusão
Epididimite é uma condição urogenital comum que leva os pacientes do sexo masculino a procurar cuidados médicos por causa da dor escrotal e outros sintomas desconfortáveis. Seja aguda ou crônica, a epididimite tem o potencial de impactar significativamente a qualidade de vida. Como as infecções bacterianas são a causa mais comum da epididimite, a antibioticoterapia empírica é a base do tratamento. A compreensão das causas da epididimite e de regimes de tratamento adequados pode permitir aos farmacêuticos otimizar os resultados dos pacientes e diminuir a incidência de complicações graves.
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