Trendelenburg’s Test and Trendelenburg’s Gait
Introduction
The aim of the Trendelenburg’s test is to assess the strength of the hip abductors, specifically the gluteus medius and minimus.1
Background
The test is named after Friedrich Trendelenburg, who described the test in 1895.
Hip abductors assessed in Trendelenburg’s test 2
The hip abductors which are assessed with Trendelenburg’s test are shown in the table below.
| Origin | Insertion | Action | Nerve | |
| Gluteus medius | Gluteal surface of the ilium | Greater trochanter of the femur | All fibres: abduct the hip Anterior fibres: flex and medially rotate the hip Posterior fibres: extend and laterally rotate the hip |
Superior gluteal nerve |
| Gluteus minimus | Gluteal surface of the ilium | Greater trochanter of the femur | Abduct, medially rotate and flex the hip | Superior gluteal nerve |
Gait cycle in brief
The gait cycle is the sequence of events between the time one foot touches the ground and the time the same foot returns to the same position. Events of the gait cycle include heel strike; foot flat; push off (heel off + toe-off) and the stance and swing phases.1
During the foot flat phase of the gait cycle, the contralateral leg is lifted to do the heel strike. Enquanto a perna contralateral está no ar e a perna ipsilateral está no chão (postura média/perna única), a posição da anca durante esta fase é importante de observar quando se avalia a força dos abdutores da anca (porque todo o peso do corpo está a ser suportado numa perna).
Se os abdutores da anca não forem suficientemente fortes, ou se houver inibição da dor, o paciente não consegue contrabalançar o peso da parte superior do corpo no membro afectado. Como resultado, a pélvis irá flácida em direcção ao chão enquanto estiver de pé no membro afectado, em vez de ser levantada.
Quando é que faria o teste de Trendelenburg?
Quando um paciente reclama de um coxear, ou dor na anca ou como parte de um exame físico normal avaliando a marcha.
Como realizar o teste de Trendelenburg
Veja nosso guia de exame da anca para mais detalhes.
Posição do paciente
Se o paciente estiver confortável para ficar de pé sozinho, fique de pé atrás do paciente. Alternativamente fique de pé em frente do paciente, com os antebraços posicionados no seu para apoiá-lo.
Posicionamento da perna única
P>P>Posicionar o paciente para levantar cada pé para desligar o chão.
Quando o paciente levanta o pé direito, os abdutores do quadril esquerdo estão sendo testados.
Quando o paciente levanta o pé esquerdo, os abdutores do quadril direito estão sendo testados.
Observe
Posicione suas mãos nas cristas ilíacas do paciente (certifique-se de explicar claramente cada um dos passos e obter consentimento antes de fazer isso).
Observe cuidadosamente se o quadril no lado não apoiado levantar ou cair.
Se o paciente estiver usando seus braços para apoio, você irá senti-los pressionando para baixo em um dos braços se os abdutores do quadril forem incapazes de suportar seu peso.
Os abdutores devem ser suficientemente fortes para manter a pélvis nivelada durante uma única postura da perna, mas é normal ver uma ligeira elevação da pélvis no local não apoiado (isto deve-se à contracção dos músculos abdutores – ver Figura 1).3
Sinal positivo
Um sinal positivo de Trendelenburg (patológico) envolve a flacidez da pélvis no lado não apoiado devido ao facto dos músculos abdutores não conseguirem estabilizar a anca em direcção ao fémur portador de peso (ver Figura 2).
Trendelenburg’s gait
Trendelenburg’s gait involves excessive up-down motion of the pelvis whilst walking.
It occurs as a result of compensatory mechanisms due to the drooping pelvis.3
Unilateral positive Trendelenburg’s sign produces a lurching gait.
Bilaterally positive Trendelenburg’s sign produces a waddling gait.
Pathophysiology
Imagine a chair…when you remove a leg what happens? The chair will normally fall towards the side that had the leg removed. The human body is the same, the centre of gravity passes midway through the body and through the pubic symphysis.
When standing on one leg, the centre of gravity, much like the chair, shifts to the unsupported leg.
Não caímos porque os abdutores da anca puxam a pélvis para o fémur da perna que suporta o peso.
Mecânica da articulação da anca
A operação da maioria dos músculos esqueléticos envolve alavancagem – usando uma alavanca para mover um objecto.
Uma alavanca é uma barra rígida que se move num ponto fixo chamado fulcro quando lhe é aplicada uma força.
No corpo humano, as articulações são fulcros, e os ossos actuam como alavancas.
Forças podem ser exercidas através de alavancas sob a forma de carga e esforço.
A contracção do músculo proporciona o esforço que é aplicado no ponto de inserção do músculo no osso.
A carga é o próprio osso, juntamente com os tecidos sobrepostos.
Existem 3 tipos de alavancas e elas diferem dependendo de onde o fulcro, a carga e o esforço são posicionados uns em relação aos outros.6
A anca, neste caso, é uma alavanca de classe 3. Isto significa que o esforço (força exercida pelos abdutores da anca) é posicionado entre o fulcro (articulação da anca) e a carga (peso da parte superior do corpo), através de uma alavanca (o colo do fémur) – ver Figura 3.
Para manter a estrutura absolutamente nivelada, as forças de esforço e carga aplicadas ao longo das suas distâncias do fulcro devem ser equilibradas e anuladas umas às outras (Figura 4).
p>Aplicando isto à articulação da anca (Figura 5), como a distância entre a articulação da anca e os abdutores da anca é metade da distância entre a articulação da anca e o centro de gravidade (sínfise púbica), segue-se que o esforço exercido pelos abdutores da anca deve ser o dobro da força exercida pelo peso da parte superior do corpo.
Causas do sinal de Trendelenburg
Todos os problemas que afetam o quadril podem causar um sinal positivo de Trendelenburg (Figura 6). Como o peso superior do corpo não pode ser alterado ou afetado, isto deixa condições que afetam a articulação do quadril ou fêmur (anormalidades esqueléticas) e os abdutores do quadril (anormalidades neuromusculares).8
Anormalidades esqueléticas
Exemplos de anormalidades esqueléticas que podem resultar no sinal de Trendelenburg:7,8,9
- Displasia de desenvolvimento do quadril (DDH) – um espectro de desordens que causam luxação espontânea do quadril
- Coxa vara – o ângulo entre o colo femoral e a diáfise femoral é inferior a 120°
- Espífise femoral capital deslizante (SCFE) – a metáfise femoral deslizante em relação à epífise
- Legg-Calve-Doença de Perthes – uma desordem infantil do quadril marcada por necrose da cabeça femoral
Li>Subluxação/deslocamento crônico do quadril – resultando em instabilidade do quadrilLi>Fractura maior do trocanter (aguda ou nãounited) – inserção dos glúteos médio e mínimo estão comprometidos
Anormalidades neuromusculares
Exemplos de anormalidades neuromusculares que podem resultar no sinal de Trendelenburg:7,8,9
- Lesão do nervo glúteo superior – freqüentemente iatrogênica após substituição total do quadril/hemiartroplastia ou devido a trauma
- Radiculopatia L5 – o nervo glúteo superior é formado a partir das raízes vertebrais L4, L5 e S1; freqüentemente acompanhado de queda do pé
- Gluteus medius e fraqueza ou dano mínimo (e.g. lacerações ou tendinites)
- Poliomielite – causando paralisia dos abdutores do quadril
- Distrofia muscular e outras desordens neuromusculares
- Inibição de pâncreas levando à fraqueza dos glúteos (por exemplo osteoartrose do quadril)
Limitações do teste
Um sinal positivo de Trendelenburg pode ser ocultado em estágios iniciais de osteonecrose e queda pélvica pode ocorrer em indivíduos saudáveis com mecanismo abdutor de quadril normal, mas com função inadequada.8
P>Positivos falsos podem ocorrer com falta de compreensão/compliance, dor significativa no quadril e escoliose (a margem costal pode colidir com a crista ilíaca).
P>Negativos falsos podem ocorrer quando os pacientes compensam com o deslocamento do tronco (e centro de gravidade) sobre o quadril portador de peso, portanto, esteja atento aos movimentos da parte superior do corpo.9
Mais investigações
O objetivo é identificar a causa subjacente da marcha anormal. Uma história completa e um exame clínico são essenciais antes de mais investigações serem consideradas.
Imagens:
- raio-X das articulações locais (por exemplo, joelho, quadril, coluna lombar)
- Considerar ultra-som, TC ou RM
Investigações laboratoriais:
- li>As análises de sangue de linha de base podem ser realizadas para triagem de evidências de doenças do sistema (por exemplo artropatias inflamatórias)
Investigações especiais:
- Biópsia de músculos
- Estudos de condução nervosa
Diagnóstico diferencial
É útil poder diferenciar a marcha de Trendelenburg de outros padrões de marcha comuns, incluindo:3,4
- Marcha antálgica: ocorre devido à dor ao suportar o peso, fazendo com que o paciente pise apenas brevemente o lado doloroso
- marcha de pernas curtas: causada por uma discrepância no comprimento entre as duas pernas; um mergulho consistente da pélvis no lado mais curto é observado
Pontos-chave
- O teste de Trendelenburg avalia a força dos abdutores da anca.
- É realizado como parte de um exame de rotina da marcha ou quando um paciente se queixa de uma coxear ou dor na anca.
- Um sinal positivo de Trendelenburg (patológico) envolve a flacidez da pélvis no lado não apoiado devido à falta de estabilização da musculatura abdutora em direcção ao fémur portador de peso.
- If a positive sign is present, Trendelenburg’s gait may also be observed.
- Causes of a positive Trendelenburg’s sign include skeletal and neuromuscular abnormalities affecting the hip and hip abductors respectively.
- Trendelenburg’s gait should be differentiated from antalgic gait (due to pain) and short-leg gait (due to differences in leg length).
Reviewer
Miss Margaret Brooks
Orthopaedic Registrar
University Hospitals of Birmingham NHS Foundation Trust
- The Orthopaedic Physical Examination 2nd ed, Elsevier, 2005
- Trail Guide to the Body 3rd ed, Books of Discovery, 2005
- Hamblen and Simpson. Adams’s Outline of Orthopaedics 14th ed, Churchill Livingstone Elsevier, 2010
- Solomon, Warwick and Nayagam. Apley and Solomon’s Concise System of Orthopaedics and Trauma, 4th ed, Taylor & Francis Group, 2014
- Duckworth and Blundell. Lecture Notes: Orthopaedics and Fractures 4th ed, Wiley-Blackwell, 2010
- Marieb and Hoehn. Human Anatomy and Physiology, 7th ed, Benjamin Cummings, 2011
- Azar, Beaty and Canale. Campbell’s Operative Orthopaedics 13th ed, Elsevier, .2017
- Gandbhir VN, Rayi A. Trendelenburg Gait, StatPearls Publishing; 2020 Jan –
- Hardcastle and Nade. The Significance of the Trendelenburg Test (JBJS Br, 67-B no 5. 1985)
Images
- Figure 1 and 2: Illustrated by Leyla Noury, Sketchbook, 2020
- Figures 3 to 6: Illustrated by Leyla Noury, Paint, 2020