Um Caso de Intoxicação Crônica por Glicol Etileno Apresentando sem Derivações Metabólicas Clássicas

Abstract

A ingestão aguda de glicol etileno apresenta-se classicamente com acidose de alta abertura de ânion, abertura osmolar elevada, estado mental alterado e insuficiência renal aguda. Entretanto, a ingestão crônica de etilenoglicol é um diagnóstico desafiador que pode se apresentar como lesão renal aguda com achados físicos sutis e sem os clássicos desarranjos metabólicos. Nós apresentamos um caso de ingestão crônica de etilenoglicol em um paciente que apresentou lesão renal aguda e negação repetida de um histórico de exposição. A biópsia renal foi fundamental para a elucidação da causa de sua piora da função renal.

1. Introdução

Etilenoglicol é um químico incolor, inodoro e de sabor doce encontrado em produtos como anticongelante automotivo, líquido limpador de pára-brisas, solventes, limpadores e outros produtos industriais. A ingestão pode levar à depressão do sistema nervoso central, disfunção orgânica e, em última instância, à morte se não for tratada .

Na situação aguda de ingestão de etilenoglicol, o diagnóstico em um indivíduo intoxicado é confirmado pela acidose metabólica profunda da lacuna aniônica, lacuna osmolar elevada, e nível elevado de etilenoglicol. No entanto, a ingestão crônica de pequenas quantidades de etilenoglicol apresenta um enigma de diagnóstico, pois os distúrbios laboratoriais são freqüentemente ausentes e os sintomas físicos podem ser leves. Até o momento, muito poucos relatos de casos descrevem a ingestão crônica de etilenoglicol.

Uma revisão da literatura demonstra temas comuns na ingestão crônica de etilenoglicol. Os pacientes apresentam lesão renal aguda e uma lacuna de ânion levemente elevada que se resolve com o mínimo de intervenção. Eles descrevem desconforto abdominal que varia de náuseas, vômitos e diarréia a cólicas abdominais . Os casos também são notáveis para uma história prévia de abuso de substâncias ou um histórico de depressão .

Apresentamos um caso de ingestão crônica de etilenoglicol em um paciente que apresentou lesão renal aguda inexplicável, queixas abdominais e acidose de fenda do ânion que se resolvem rapidamente com terapia de suporte. Finalmente, a biopsia renal foi essencial para revelar a etiologia da sua piora da função renal. Este caso ilustra a necessidade de um alto índice de suspeita de intoxicação apesar da falta de história, sintomas mínimos e ausência de anormalidades laboratoriais clássicas.

2. Apresentação do Caso

Um homem de 41 anos de idade com história de hipertensão, enxaquecas, acidente vascular cerebral e depressão apresentou-se ao serviço de emergência queixando-se de cinco dias de dor abdominal, náuseas e vômitos. Os primeiros exames na emergência revelaram uma elevação de creatinina de 696 μmol/L (7,9 mg/dL) a partir de uma linha de base de 80 μmol/L (0,9 mg/dL) seis semanas antes. A lacuna do ânion foi elevada para 19, mas caso contrário não houve anormalidades eletrolíticas. Seu ABG era indicativo de acidose metabólica combinada e acidose respiratória leve. O pH era de 7,28, com HCO3 de 14,7 mmol/L (mEq/L) e PCO2 de 32 mmHg. O paciente não apresentava hipóxia na época. O nível de Ca do paciente no dia de sua admissão foi de 9,2 mg/dL, com cálcio ionizado de 4,6 mg/dL. Durante sua internação, seu nível de cálcio era verificado diariamente e estava sempre na faixa de normalidade. O seu exame físico não foi notável e os seus sinais vitais estavam estáveis. Ele relatou tomar atenolol para hipertensão, topiramato para enxaquecas, clopidogrel e sinvastatina para sua história de acidente vascular cerebral. Negou qualquer uso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas e negou histórico familiar de doença renal.

Na admissão, o paciente era oligúrico e recebeu soro fisiológico normal a 200 mL/hora. Em 24 horas, seu débito urinário havia aumentado para >100 cc/hora e a lacuna aniônica havia se normalizado. Apesar destas melhorias, sua creatinina continuou a subir, atingindo um pico de 1.370,2 μmol/L (15,5 mg/dL). O sedimento de urina apresentou gesso granular não pigmentado sem gesso celular ou cristais. A ultra-sonografia renal revelou rins de tamanho normal sem hidronefrose ou nefrolitíase. Um angiograma de ressonância magnética renal foi notável pela perda da diferenciação corticomedular renal, mas, de outra forma, não foi notável. Os níveis de complemento eram normais e as sorologias para ANA, anti-GBM, ANCA, HIV e hepatite A, B, e C eram negativas. A imunofixação sérica e urinária também não foram notáveis.

Durante sua internação, o paciente continuou a reclamar de dor abdominal. Foi realizada tomografia computadorizada do abdômen, mas não demonstrou processo intra-abdominal para explicar sua dor persistente. Em um esforço para trabalhar ainda mais sua lesão renal aguda, o paciente foi submetido a biópsia renal.

Uma amostra de núcleo submetida a microscopia revelou múltiplos túbulos com cristais oxalatos birefringentes (Figuras 1(a) e 1(b)). Os túbulos revelaram alterações degenerativas do epitélio, caracterizadas pela distensão da luz, um baixo revestimento epitelial cuboidal, e vacuolização do citoplasma. O interstício mostrou inflamação focal leve, com infiltrados compostos principalmente de elementos mononucleares. Não havia sinais de glomerulite ativa e as membranas do subsolo pareciam normais em espessura. Na imunofluorescência, não houve coloração glomerular ou tubulointersticial para imunoglobulinas A (IgA), G (IgG) e M (IgM), C1q, C3, albumina, antígenos relacionados à fibrina, ou cadeias leves. Na microscopia eletrônica, são observadas raras densidades irregulares de elétrons no subendotélio em capilares isolados, que se pensa representarem o aprisionamento de macromoléculas ao invés de complexos imunes.

(a)

(b)

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Figure 1

(a) Tubules packed with oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification. (b) Birefringent oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification, using polarized light.

A diagnosis of extensive oxalate crystal deposition in the tubules was made with associated signs of acute tubular injury and mild focal interstitial inflammation indicative of a hyperoxaluric state.

The patient was confronted about ingestion of ethylene glycol but he adamantly denied any intentional ingestions. With supportive care, the patient’s kidney function gradually improved and the metabolic acidosis resolved. Ao receber alta, o paciente não era mais oligúrico e tinha uma creatinina de 380 μmol/L (4,3 mg/dL).

Foi visto uma semana depois em clínica renal e relatou desconforto abdominal persistente e náusea desde a alta. A questão do etilenoglicol foi novamente levantada, mas o paciente negou novamente qualquer ingestão intencional de tóxicos. Uma consulta de acompanhamento renal, um mês após sua admissão hospitalar, revelou uma creatinina normalizada de 106 μmol/L (1,2 mg/dL) e lacunas de ânion e osmolar normais. Uma esofagogastroduodenoscopia ambulatorial para dor abdominal persistente não revelou fonte de desconforto continuado.

Sete meses após sua admissão inicial no hospital, o paciente foi levado ao pronto-socorro após ser encontrado sem resposta em um quarto de hotel. Ele tinha ingerido recentemente etilenoglicol e vários comprimidos numa tentativa de acabar com a sua vida. O seu estado mental foi alterado. Os valores laboratoriais revelaram HCO3 de 5 mmol/L (mEq/L) e creatinina de 159 μmol/L (1,8 mg/dL). Ele tinha uma fenda aniônica de 25 e uma fenda osmolar de 45. O sedimento urinário revelou cristais de oxalato de cálcio e seu nível de etilenoglicol era de 94 mg/dL (15,2 mmol/L). O paciente foi intubado. Foi iniciada hemodiálise emergente e fomepizol para toxicidade do etilenoglicol. Seu pico de creatinina foi de 689,5 μmol/L (7,8 mg/dL). Após a extubação, ele relatou ingestão crônica de pequenas quantidades de etilenoglicol nos últimos meses, incluindo o período de tempo anterior à sua admissão inicial no hospital. Sua creatinina na alta hospitalar foi de 353,6 μmol/L (4 mg/dL). Ele recebeu alta em uma instituição psiquiátrica e, infelizmente, foi perdido para acompanhamento ambulatorial.

3. Discussão

Nos Estados Unidos, 5.400 exposições de etilenoglicol foram relatadas a centros de controle de envenenamento em 2005; 700 delas foram ingestões intencionais . Como outros álcoois, o etilenoglicol é rápida e completamente absorvido após a ingestão oral e atinge o pico de concentração sérica dentro de uma a duas horas . Dentro de 12-24 horas, é metabolizado aos seus metabólitos tóxicos, ácido glicólico, ácido glioxílico, e oxalato. Neste ponto, uma fenda aniônica permanece devido à presença dos metabólitos, mas a fenda osmolar resolveu .

Por isso, um atraso na apresentação pode levar à ausência de uma fenda osmolar. Da mesma forma, a ingestão de pequenas quantidades de etilenoglicol pode apresentar apenas uma ligeira lacuna de ânion. Juntas, essas observações podem levar um clínico a não suspeitar da ingestão de etilenoglicol.

Onde o envenenamento por etilenoglicol é uma entidade clínica bem conhecida, caracterizada por sintomas neurológicos, pulmonares e cardiovasculares, a ingestão crônica de etilenoglicol é menos comum e não tem achados clínicos clássicos . Em retrospectiva, os sintomas de admissão do nosso paciente estavam relacionados à ingestão crônica de etilenoglicol, um diagnóstico que só se tornou evidente após a realização da biópsia renal e sua posterior tentativa de suicídio. Ao rever a literatura, notamos alguns temas comuns que podem ajudar o clínico a fazer um diagnóstico presuntivo da ingestão crônica de etilenoglicol quando os achados laboratoriais são inconclusivos e a biópsia não é imediatamente indicada.

Patientes geralmente descrevem desconforto abdominal que varia de náuseas, vômitos e diarréia a cólicas abdominais . Além disso, o histórico médico pode ser notável por abuso de substâncias ou distúrbios de humor . Os resultados laboratoriais iniciais podem ser notáveis para lesão renal aguda e acidose metabólica da fenda aniônica, que se resolve com o mínimo de intervenção médica . Uma lacuna osmolar pode nem sempre estar presente, especialmente se a ingestão de etilenoglicol for mínima e a apresentação a um ambiente de saúde for atrasada . A análise da urina também pode não ser notável .

Em resumo, o diagnóstico da ingestão crônica de etilenoglicol não é simples. Nosso paciente apresentou queixas abdominais vagas, lesão renal aguda e acidose metabólica de fissuras aniônicas que melhoraram rapidamente e foram atribuídas à diminuição do volume e lesão renal aguda. Por fim, uma biópsia renal revelando depósito de cristais de oxalato foi fundamental para se fazer o diagnóstico. Apesar dos resultados da biópsia, nosso paciente continuou a negar a ingestão intencional de etilenoglicol e só depois de sua tentativa de suicídio é que ele admitiu repetidamente ingerir pequenas quantidades. Este caso ressalta a importância de manter um alto nível de suspeita clínica de ingestão crônica de etilenoglicol apesar da falta de histórico de exposição e lacunas laboratoriais significativas, particularmente em pacientes de alto risco com histórico de depressão, dor abdominal e lesão renal aguda inexplicável.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.