Uma Causa Rara de Dor Abdominal: Endometriose de Cicatriz

Abstract

Introdução. A cicatriz endometriose (SE) é uma patologia rara que se desenvolve no tecido cicatricial formado na parede abdominal anterior, geralmente após uma cesárea. Tem havido casos de mulheres que se apresentam a clínicas de emergência ou cirurgia geral com dor abdominal devido à SE. Materiais e Métodos. Este estudo revisa retrospectivamente 19 pacientes que foram operadas em nossa clínica entre janeiro de 2010 e janeiro de 2017 com um pré-diagnóstico do SE e foram relatadas como tendo SE com base em seus resultados patológicos. Resultados. A idade média dos pacientes foi de 30,8 anos (variação: 20-49 anos). Os índices de massa corporal de 12 (63,2%) pacientes foram ≥ 25. Todas as pacientes tinham histórico de cesárea e 9 (47,4%) haviam sido submetidas uma vez à cesárea. Com exceção de uma paciente que tinha seu SE localizado em sua região inguinal, todas as pacientes tinham uma massa localizada na parede abdominal anterior vizinha à incisão e queixavam-se de dor cíclica iniciada em seu período pré-menstrual. As queixas começaram 2 anos após a cesárea em 10 (52,6%) pacientes. A ultrassonografia abdominal foi utilizada principalmente para fins diagnósticos. As lesões foram totalmente excisadas e o diagnóstico SE foi feito através de um exame histopatológico em todas as pacientes. Não foram observadas complicações ou recidivas pós-operatórias em nenhuma das pacientes. Conclusão. A suspeita de SE é essencial em mulheres em idade reprodutiva com história de cesárea e queixas de massa da parede abdominal anterior e dor no local da cicatriz que está associada ao ciclo menstrual. Um diagnóstico preciso e precoce pode ser estabelecido nessas pacientes através de uma história cuidadosa e um bom exame físico e possíveis morbidades podem ser evitadas com uma intervenção cirúrgica apropriada.

1. Introdução

Scar endometriose (SE) é uma entidade relativamente incomum que geralmente se desenvolve na pele, tecidos subcutâneos e musculatura da parede abdominal e pélvica no local de uma cicatriz cirúrgica que ocorre após várias cirurgias obstétricas ou ginecológicas e particularmente após uma cesárea. Entre as teorias apresentadas para explicar a etiologia da SE, a mais amplamente aceita é a teoria do implante direto iatrogênico, que afirma que as células endometriais que se desprendem do útero durante a cirurgia são inoculadas na borda ou dentro da cicatriz da operação. Os sintomas comuns são uma massa na parede abdominal e uma dor cíclica associada à menstruação. Quando palpada, esta massa pode ser confundida com lipoma, abscesso, hematoma, hérnia, granuloma, tumor desmoidal ou sarcoma . Por este motivo, as anamnéses das pacientes devem ser bem questionadas, sua história de cesárea deve ser revelada e deve-se ter cuidado para descobrir se a dor é de natureza cíclica. Embora a ultrassonografia abdominal (USG), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) produzam informações inespecíficas, elas são úteis no diagnóstico. O tratamento curativo é a excisão da massa, o que também permite fazer um diagnóstico definitivo da SE através do exame histopatológico. Este estudo revisou retrospectivamente os pacientes que foram monitorados e tratados para o diagnóstico de SE em nosso ambulatório e os resultados obtidos foram apresentados também com referência à literatura.

2. Materiais e Métodos

2,1. Pacientes e Protocolo de Estudo

Este estudo revisou 19 pacientes caucasianos consecutivos, que foram operados com um diagnóstico prévio de SE na Clínica de Cirurgia Geral do Hospital de Treinamento e Pesquisa Trabzon Kanuni, Turquia, entre janeiro de 2010 e janeiro de 2017, e cujos resultados patológicos confirmaram o SE. Foram registradas as características demográficas, anamnese, o número de cesáreas realizadas, as queixas das pacientes, o início dessas queixas, a localização e tamanho da massa, os métodos diagnósticos utilizados, os procedimentos de tratamento cirúrgico utilizados, a duração da internação e os resultados das pacientes.

O protocolo deste estudo foi aprovado pelo comitê de ética local e todas as pacientes assinaram um termo de consentimento por escrito. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque, revisada em 2000.

2.2. Análise Estatística

Todas as análises de dados estatísticos foram realizadas utilizando o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 15.0, para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A estatística descritiva foi utilizada para comparações.

3. Resultados

A idade média dos 19 pacientes do sexo feminino foi de 30,8 anos (variação de 20-49 anos). Os índices de massa corporal (IMC) de 12 (63,2%) pacientes foram ≥ 25, e os de 7 (36,8%) < 25 (mediana: 26 (IQR: 23-29)). Todas as pacientes foram submetidas a cesáreas, 9 (47,4%) pacientes uma vez, 6 (31,6%) pacientes duas vezes e 4 (21,0%) pacientes três vezes (mediana): 2 (IQR: 1-2))).

Com exceção de uma paciente que tinha seu SE localizado em sua região inguinal, todas as pacientes tinham uma massa localizada na parede abdominal anterior vizinha à incisão e todas reclamavam de dores cíclicas iniciando em seus períodos pré-menstruais. A SE foi embutida nos tecidos subcutâneos em 17 (89,5%) pacientes e nas camadas musculares da parede abdominal em 2 (10,5%) pacientes. Uma massa típica sentia-se moderadamente dura, sólida e parcialmente móvel durante a palpação e tinha aproximadamente 2 × 3 cm de tamanho, tornando-se maior durante a menstruação. As queixas começaram 1, 2, 3 e 4 anos após a cesárea em 4 (21,1%) pacientes, 10 (52,6%) pacientes, 4 (21,1%) pacientes e 1 (5,3%) paciente, respectivamente (mediana): 2 (IQR: 2-3)). SE foi encontrada no lado direito da cicatriz em 9 (47,4%) pacientes, no lado esquerdo da cicatriz em 7 (36,8%) pacientes, na linha média da cicatriz em 2 (10,5%) pacientes e na região inguinal em 1 (5,3%) paciente. O SE localizado na região inguinal era próximo à metade medial da região inguinal direita e também causava dor cíclica.

Todos os pacientes tinham USG abdominal para fins diagnósticos (Figura 1). Além disso, a TC foi utilizada em 5 (26,3%) pacientes e a RM em 3 (15,8%) pacientes (Figura 2). As lesões foram totalmente excisadas cirurgicamente junto com pelo menos 1 cm de tecido sadio ao seu redor (Figuras 3(a), 3(b), e 3(c)). The diagnosis of SE was made through a histopathological examination in all patients (Figures 4(a) and 4(b)). The measurements during the pathological examination showed that the median diameter of the SE masses was 3 cm (IQR: 2.5-3.5). The median duration of hospitalization was 2 days (IQR: 1-3). No postoperative complications were seen in any of the patients. All patients were followed up and no recurrences were encountered in any of the patients (median: 2 years (IQR: 2-4)) All of these abovementioned demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table 1.

Figure 1

Figure 2

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 4

4. Discussion

This study underlines five points: (a) a SE ocorreu principalmente em mulheres com cerca de 30 anos de idade que tinham história de cesárea, (b) a maioria das pacientes era obesa com IMC superior a 25, (c) as queixas relacionadas à SE começaram 2 anos após a cesárea em mais da metade das pacientes, (d) os métodos diagnósticos mais utilizados foram a USG abdominal e a TC, e (e) o tratamento curativo foi realizado através da excisão cirúrgica de massa em todas as pacientes e não foram observadas recidivas.

SE é uma condição patológica frequentemente mal diagnosticada, com incidência variando de 0,03 a 1,7% . Como informação geral, a SE pode ser encontrada com freqüência em mulheres em idade reprodutiva que se submeteram a uma cesárea. A idade média das pacientes deste estudo foi de aproximadamente 30 anos e todas as pacientes tinham história de parto cesáreo, na maioria das vezes como encontrado em 9 (47,4%) pacientes. Esses resultados são compatíveis com as informações da literatura .

O ponto importante na ocorrência da SE é a diligência do cirurgião ao realizar o procedimento cirúrgico. Torna-se mais fácil, durante uma cesárea, o transporte de células endometriais para a pele e tecidos subcutâneos com fluido amniótico. Muitos cirurgiões obstétricos limpam a cavidade uterina com esfregaços secos ou úmidos após uma cesárea. O contacto destes esfregaços com o local da incisão aumenta o risco de inoculação e a sua rápida remoção da área operatória é necessária para evitar a ocorrência de SE. Existem dois pontos importantes que devem ser tomados cuidados durante a cirurgia. O primeiro é formar uma barreira física colocando compressas abdominais no tecido subcutâneo e na pele antes de abrir a cavidade uterina para proteger as margens cirúrgicas e evitar a reutilização de ferramentas cirúrgicas já utilizadas como porta-agulhas e pinças e materiais de sutura ao suturar o útero para o fechamento dos músculos, fáscias, tecidos subcutâneos e da pele. O segundo ponto importante é a irrigação da pele, tecidos subcutâneos, músculos e fáscias após a sutura da cavidade uterina, enxaguando-os com solução salina fisiológica pressurizada antes de continuar com o fechamento do abdômen, certificando-se de que não haja espaço morto na área subcutânea. Embora o presente estudo não tenha revelado, devido à sua natureza retrospectiva, se as medidas de proteção acima mencionadas foram tomadas, acreditamos que estas práticas acima especulativas podem impedir que células epiteliais e glandulares endometriais sejam implantadas em músculos, tecidos subcutâneos e na pele e, portanto, impedir a formação de SE.

O fato de que a maioria das pacientes em nosso estudo tinha IMC de 25 e maior sugerem que a incidência de SE pode ser maior em mulheres obesas. Como o tecido adiposo subcutâneo da parede abdominal anterior é mais espesso e cobre uma área maior em pacientes obesas, isso pode constituir um fator facilitador para o implante de tecidos endometriais.

Neste estudo, as queixas de pacientes com SE começaram em sua maioria 2 anos após sua cesárea. Isso pode dar uma idéia do tempo necessário para que as células endometriais, glândulas e estroma que são implantadas durante uma cesárea se localizem na pele e tecidos subcutâneos, proliferem, formem uma massa e, após atingirem um determinado tamanho, respondam à estimulação hormonal ovariana durante um ciclo menstrual, resultando em inchaço e dor cíclica.

No caso único em que a SE foi localizada na região inguinal, a distância entre a incisão e o local de localização sugere que a formação da SE nesta paciente não ocorreu através do implante, mas sim por uma disseminação hematogênica ou linfática .

Em pacientes cujo diagnóstico de SE é duvidoso, outras patologias, incluindo lipoma, hérnia incisional, granuloma de sutura e tumores da parede abdominal, devem ser consideradas para o diagnóstico diferencial. Neste caso, procedimentos radiológicos adicionais devem ser utilizados para o diagnóstico. A primeira escolha é o USG abdominal, um método bastante prático e facilmente acessível, que fornece informações sobre o tamanho, localização, margens e estrutura interna da lesão. Nas varreduras do USG, as lesões SE geralmente aparecem como nódulos redondos/ovais heterogêneos, hipoecóicos, sólidos e irregularmente marginados. Além de auxiliar no diagnóstico, a TC e a RM podem revelar a associação da massa com a cavidade abdominal e desempenhar um papel importante na exclusão de outras lesões durante o diagnóstico diferencial. O USG seguido de TC ou RM foi utilizado em sua maioria na fase de diagnóstico também em nosso estudo. A utilização do USG sozinho sem uma TC ou RM subsequente não produziria um diagnóstico definitivo e envolveria o risco de faltar a outras patologias. A TC e a RM foram muito úteis para revelar a localização e o tamanho da massa palpada na parede abdominal anterior, a sua relação com os tecidos circundantes e se existiam outras patologias no abdómen. Acreditamos que a TC ou RM deve ser usada mais ativamente em pacientes que tiveram USG, mas cujo diagnóstico SE continua suspeito. No entanto, não é possível fazer um diagnóstico final utilizando apenas estes exames radiológicos. O diagnóstico definitivo da SE é feito após um exame histopatológico do tecido removido cirurgicamente ter demonstrado claramente a presença de células musculares lisas endometriais, estroma, glândulas e macrófagos carregados de hemossiderina no tecido.

O tratamento definitivo é alcançado através de uma remoção cirúrgica total da massa da SE juntamente com pelo menos 1 cm de tecido saudável circundante, sem prejudicar a integridade da massa. Esta excisão evita a ocorrência de degeneração maligna potencial ou recidiva. A recidiva pós-operatória é relatada na literatura como sendo de 1,5-9,1%; não foram observadas recidivas em nossos pacientes durante seu acompanhamento. Devido à excisão cirúrgica realizada em todas as pacientes de nosso estudo, o tratamento curativo foi alcançado e o diagnóstico definitivo da SE foi feito de forma histopatológica.

As limitações deste estudo incluem seu caráter retrospectivo, o pequeno tamanho da amostra de apenas um centro e a falta de informações sobre quanto tempo levou para retomar os ciclos menstruais regulares após a cesárea. Outros estudos prospectivos seriam valiosos em contribuir para esses achados.

5. Conclusão

SE deve ser sempre considerado em mulheres em idade reprodutiva que apresentam história de cesárea, dor no local da cicatriz associada ao ciclo menstrual e massa na parede abdominal anterior. O diagnóstico exato e precoce pode ser alcançado em tais pacientes com uma história cuidadosa e um bom exame físico e sua qualidade de vida pode ser melhorada com uma pronta intervenção cirúrgica. Como as taxas de cesárea aumentam constantemente nos últimos anos, é possível encontrar o SE com maior freqüência em um futuro próximo. Portanto, é importante para a prevenção da SE aumentar e ampliar a educação que sensibilizaria obstetras e ginecologistas.

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