What Does Medically Necessary Mean in Medicare?

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“Medically necessary” é um padrão que o Medicare usa ao decidir se deve cobrir um serviço de saúde ou item. Isso se aplica a tudo, desde vacinas contra gripe e exames preventivos, até diálise renal e cadeiras de rodas. Mas o que esta frase realmente significa, e como ela afeta você como um beneficiário?

Medicare definição de “medicamente necessário”

De acordo com Medicare.gov, serviços de saúde ou suprimentos são “medicamente necessários” se eles:

  • São necessários para diagnosticar ou tratar uma doença ou ferimento, condição, doença (ou seus sintomas).

    • Reunir padrões médicos aceitos.

De acordo com esta definição, certos serviços, equipamentos médicos e medicamentos não são considerados medicamente necessários e não são cobertos pelo Medicare:

  • Serviços dentários de rotina, incluindo exames dentários, limpezas, preenchimentos e extrações
  • Serviços oftalmológicos de rotina, incluindo exames oftalmológicos, óculos ou contatos
  • Serviços auditivos mais comuns, incluindo exames não-diagnósticos e aparelhos auditivos
  • Acupunctura
  • Vitaminas
  • Medicamentos de venda livre

Em alguns casos, a Medicare pode cobrir um serviço que normalmente não cobre se estiver relacionado com um procedimento coberto. Por exemplo, enquanto a maioria dos cuidados dentários de rotina não é normalmente coberta, Medicare cobrirá um exame dentário que faz parte de um exame pré-operatório se você estiver prestes a receber um transplante renal ou substituição da válvula cardíaca. Medicare também pagará por extrações de dentes que são necessárias para preparar sua boca para o tratamento por radiação de doenças neoplásicas (por exemplo, câncer envolvendo a boca ou mandíbula).

Como outro exemplo, os serviços de visão de rotina não são cobertos pelo Medicare, e você normalmente pagará o custo total dos exames oftalmológicos, lentes de contato, e óculos. No entanto, se você fizer cirurgia de catarata para implantar uma lente intra-ocular, a Medicare ajuda a cobrir o custo de lentes corretivas (um par de óculos ou um conjunto de lentes de contato). Você pagará 20% do valor aprovado pelo Medicare, e a dedução do Medicare Parte B aplica-se.

Serviços medicamente necessários sob Medicare Original

Original Medicare é o programa de saúde do governo, composto de Medicare Parte A (seguro hospitalar) e Parte B (seguro médico). Medicare Parte A cobre serviços e tratamentos medicamente necessários que você recebe em um ambiente de internação, incluindo:

  • Cuidados hospitalares
  • Cuidados de enfermagem qualificados*
  • Cuidados hospitalares
  • Serviços de saúde domiciliar

*Medicare cobre cuidados de enfermagem quando não qualificados, cuidados de custódia (como ajuda em tarefas diárias como tomar banho ou comer) não é o único cuidado que você precisa. Esta cobertura é geralmente por um período de tempo limitado.

Medicare Part B cobre os serviços e cuidados medicamente necessários que você possa precisar em um ambiente ambulatorial, como por exemplo:

  • Exames de bem-estar
  • Testes preventivos
  • Determinadas vacinações, incluindo vacinas contra gripe
  • raios-X
  • testes de laboratório
  • Serviços de saúde mental
  • Certos medicamentos que você não dá a si mesmo (tais como medicamentos intravenosos)

Serviços medicamente necessários sob os planos Medicare Advantage

O programa Medicare Advantage (também conhecido como Medicare Parte C) é outra opção que você pode ter como um beneficiário do Medicare. Os planos Medicare Advantage estão disponíveis através de seguradoras privadas que contratam com Medicare e são outra forma de obter sua cobertura Medicare Parte A e Parte B.

Por lei, os planos Medicare Advantage são necessários para cobrir pelo menos o mesmo nível de cobertura de saúde do Medicare Original, incluindo todos os serviços medicamente necessários sob Medicare Parte A e Parte B (com exceção de cuidados hospitalares). No entanto, os planos individuais Medicare Advantage também têm a flexibilidade de cobrir serviços extras que não são considerados medicamente necessários sob o Medicare Original; isto pode incluir benefícios como visão de rotina ou dental, programas de bem-estar de saúde, serviços de audição, ou medicamentos prescritos cobertos pelo Medicare Parte D.

Os planos Medicare Advantage podem variar bastante quando se trata de benefícios específicos que cobrem, então sempre verifique com o plano individual se você estiver interessado em um determinado serviço.

Se você gostaria de ajuda para encontrar opções de planos Medicare que cobrem serviços de saúde específicos, um agente de seguros licenciado eHealth pode ajudá-lo a procurar a cobertura que se adequa às suas necessidades específicas e orçamento. Basta pegar o telefone e ligar para falar com um agente de seguros licenciado, ou usar nossa ferramenta de busca de planos nesta página para procurar opções de planos em sua área.

E se o Medicare não cobrir um serviço que eu acho que é medicamente necessário?

Na maioria dos casos, se o Medicare decidir que seu serviço ou equipamento não atende à sua definição de medicamente necessário, você não estará coberto, e você terá que pagar pelo custo total do bolso.

No entanto, você tem algumas opções se o Medicare não cobrir um serviço de saúde ou item que você acha que precisa.

Requerendo uma decisão de cobertura antecipada

Se você não tiver certeza se um serviço ou item que você pode precisar está coberto, você pode pedir ao Medicare uma decisão de cobertura antecipada, que é um documento do Medicare deixando-o saber se um determinado serviço ou equipamento está coberto e quais os seus custos podem ser. Como você faz isso depende se você tem Original Medicare ou um plano de Medicare Advantage.

Se você está inscrito no Medicare Original e seu médico, outro prestador de cuidados de saúde, ou fornecedor acredita que Medicare provavelmente (ou certamente) não irá cobrir um determinado serviço ou fornecimento, ele ou ela pode lhe dar um “Aviso Prévio de Não Cobertura”, que é um aviso informando o que Medicare não irá cobrir e as razões para a não cobertura, bem como quais serão os seus custos estimados. A partir daí, você pode decidir se você ainda quer continuar com o procedimento ou equipamento, dado que você pode ter que pagar certos custos, ou o custo total em alguns casos, fora do bolso. Note que um Aviso Prévio de Não Cobertura não é necessário para serviços ou itens que nunca são cobertos pelo Medicare.

Se você estiver inscrito no Medicare Parte C, você pode solicitar uma decisão de cobertura antecipada do seu plano Medicare Advantage. Este é um aviso do seu plano Medicare Advantage que lhe permite saber se um serviço específico é coberto e quais os seus custos podem ser.

Apelando uma decisão de não cobertura

Se você já recebeu um serviço ou equipamento e Medicare negou o seu pedido, você tem o direito de recorrer da decisão. O processo de recurso funciona de forma diferente, dependendo se você tem o Medicare Original ou um plano de Medicare Advantage. Você também tem o direito de pedir um recurso expedito se esperar por uma decisão padrão pode colocar em risco a sua saúde. Para mais informações, dê uma olhada nesta publicação on-line sobre o processo de apelação do Medicare aqui.