Șuntul portosistemic la câini și pisici (Proceedings)

Șuntul portosistemic (PSS) este un vas anormal care deviază sângele portal din circulația splanhnică pentru a curge direct în circulația sistemică prin trecerea prin ficat. Toxinele, hormonii, nutrienții, bacteriile care evadează și medicamentele exogene ocolesc, de asemenea, ficatul, ceea ce duce la encefalopatie hepatică (HE). Creșterea și dimensiunea hepatică sunt menținute de fluxul sanguin portal normal (80% din fluxul sanguin hepatic total) și de hormonii hepatotrofici (insulină, glucagon). Devierea fluxului sanguin portal duce la atrofierea ficatului inducând o deteriorare suplimentară a funcției hepatice. Câinii sau pisicile cu șunt portosistemic congenital prezintă multiple semne clinice legate de HE. Este importantă diferențierea între șunturile congenitale unice și șunturile multiple dobândite, deoarece tratamentul și prognosticul acestora diferă foarte mult. Tratamentul de elecție pentru șuntul congenital este ligatura chirurgicală parțială sau completă a vasului anomal; acest lucru poate duce la hipertensiune portală fatală la pacienții cu șunt dobândit. Hipertensiunea portală secundară bolii hepatice primare (de exemplu, ciroza hepatică) duce, în general, la apariția șunturilor dobândite.

Sunturile portosistemice congenitale pot fi clasificate ca fiind unice sau multiple și intrahepatice sau extrahepatice. Au fost descrise cinci tipuri de PSS. Optzeci la sută dintre PSS sunt unice, 72% sunt extrahepatice, iar 95% sunt între vena portă și vena cavă caudală.

Encefalopatia hepatică

Encefalopatia hepatică (HE) este legată de acumularea de neurotoxine în circulația sistemică extrasă în mod normal de ficat. Cele două cauze cele mai frecvente pentru HE sunt insuficiența hepatică (cu reducerea semnificativă a funcției hepatice) sau PSS. Amoniacul, mercaptanii, triptofanul, aminoacizii aromatici, acizii grași cu lanț scurt, neurotransmițătorii „falși” și acidul gama-aminobutiric sunt principalele toxine cunoscute ca participând la fiziopatologia HE.

Amonia este derivată din degradarea proteinelor și aminoacizilor alimentari sau endogeni de către bacteriile din intestin. Bacteriile urează pozitive din flora normală a intestinului produc amoniac din uree. În ficat, amoniacul transportat de circulația portală este transformat în uree. Cu toate acestea, la pacienții cu PSS, amoniacul este distribuit neschimbat în circulația sistemică, unde acționează ca o neurotoxină puternică. De asemenea, crește permeabilitatea barierei hematoencefalice. Amoniacul poate crește, de asemenea, concentrațiile cerebrale de neurotransmițători inhibitori. Deși amoniacul este o neurotoxină puternică, nu există o corelație între nivelul de amoniac din sângele pacientului și severitatea semnelor neurologice. Acest lucru poate sugera importanța altor toxine.

Mercaptanul este rezultatul metabolismului bacterian al metioninei în intestin. Metanethiolul este cel mai toxic metabolit al mercaptanului. La doze mici, acesta acționează sinergic cu amoniacul și acizii grași cu lanț scurt pentru a induce HE și comă.

Metabolismul trigliceridelor cu lanț mediu din alimentație produce acizi grași cu lanț scurt (SCFA); (acizi butiric, octanoic, valeric). SCFA modifică metabolismul energetic al creierului, dar sunt mai puțin neurotoxice decât amoniacul sau mercaptanii.

Alte toxine care pot fi implicate în patogeneza HE includ fenoli, săruri biliare și „molecula de mijloc”. Aceste neurotoxine nu induc HE singure, dar au un efect sinergic cu amoniacul.

Concentrația de aminoacizi aromatici (AAA) circulanți (fenilalanină, tirozină și triptofan), crește în timpul HE. AAA induc sinteza de neurotransmițători slabi și/sau neurotransmițători inhibitori. Fenilalanina și tirozina sunt precursori pentru sinteza neurotransmițătorilor slabi (octopamina și beta-fenilalanina), în timp ce triptofanul este un precursor al serotoninei, un inhibitor puternic. Triptofanul în sine este foarte neurotoxic și poate induce semne neurologice. Acidul gama-aminobutiric (GABA), un neurotransmițător inhibitor, se găsește în concentrație crescută în lichidul cefalorahidian al pacienților cu HE. Substanțele cu activitate asemănătoare GABA sunt produse de bacteriile din tractul gastrointestinal. Importanța GABA ca neurotransmițător inhibitor care se leagă de receptorii de benzodiazepină din creier este controversată în patogeneza HE.

Diagnostic

Constatări clinice

Nu a fost demonstrată o predilecție de rasă, sau de sex la pacienții cu PSS; totuși, câinii de rasă pură par să aibă o incidență mai mare. Schnauzer, Yorkshire Terrier, Bernese Mountain dog, Husky, ciobănesc german și Irish Wolfhound sunt cel mai frecvent reprezentați. Majoritatea pacienților cu PSS sunt diagnosticați la vârsta de aproximativ 1 an, însă semnele clinice pot apărea încă de la vârsta de 6 săptămâni sau până la 8 ani.

Semnele de prezentare cele mai consistente la pacienții cu PSS includ statura corporală mică, incapacitatea de creștere și pierderea în greutate. Frecvent, pacienții prezintă semne de encefalopatie hepatică, tulburări gastrointestinale, anomalii ale căilor urinare și intoleranță la diverse medicamente. Cele mai frecvente semne de encefalopatie hepatică includ apatie, depresie, ataxie, apăsare a capului , orbire corticală și convulsii. Au fost raportate modificări de comportament la câini și pisici. Pisicile prezintă frecvent ptialism. Din cauza patogenezei HE, 25% dintre pacienții cu PSS au o exacerbare a semnelor clinice la ingestia unei mese proteice. Anorexia, vărsăturile și diareea care nu răspund la terapia medicală sunt semne gastrointestinale frecvente. Rareori, câinii pot fi polifagici. Polakiuria, hematuria, disuria sunt câteva semne comune asociate cu cristale de urat la pacienții cu PSS. Enzima uricază din ficat transformă în mod normal acidul uric, un produs secundar al metabolismului purinic, în alantoină solubilă în apă. Este de presupus că hiperuricemia și hiperamoniemia la pacienții cu PSS duc la creșterea excreției urinare de urat și amoniac, ceea ce, la rândul său, duce la formarea cristalelor de biurat de amoniu. Pacienții cu PSS au timpi de recuperare mai lungi după o intervenție chirurgicală dacă au fost utilizate benzodiazepine, barbiturice și fenotiazine. Aceste medicamente au un timp de înjumătățire mai lung deoarece detoxifierea lor necesită o funcție hepatică normală. Semnele clinice pot fi extrem de variabile la momentul prezentării, ceea ce face ca diagnosticul să fie confuz.

Constatările de laborator

Constatările clinice de laborator la pacienții cu PSS sunt, de asemenea, variabile. Cincizeci la sută dintre câini și 15% dintre pisici au o anemie microcitară normocromă. Fosfataza alcalină (ALP) și alanin amino transferaza (ALT) sunt de obicei ușor crescute. Creșterea ALP se datorează parțial turnover-ului osos la animalele tinere. Bilirubina este în general normală, deoarece nu există obstrucție a fluxului biliar și doar o mică porțiune de ficat funcțional este necesară pentru a conjuga bilirubina liberă. Scăderea BUN, secundară scăderii conversiei amoniacului în uree, se constată la 64% dintre pacienții cu PSS. Hipoglicemia este o constatare constantă datorată scăderii metabolismului insulinei de către ficat și stocării insuficiente a glicogenului hepatic. Șuntul portosistemic poate duce la hiperglucagonemie. Hipocolesterolemia este prezentă în 65% din cazuri. Nivelul proteinelor și în mod specific al albuminei este redus la pacienții cu PSS. Într-un studiu, 90% dintre câini au avut o concentrație scăzută de albumină. Hepatocitele sunt responsabile de sinteza albuminei. Din cauza scăderii capacității funcționale a ficatului la pacientul cu PSS, producția de albumină este diminuată. Dacă hipoalbuminemia este suficient de severă, aceasta poate duce la ascită.

Testele funcției hepatice sunt importante pentru diagnosticul PSS. Bromosulfoftalina, toleranța la amoniac și acizii biliari sunt testele cel mai frecvent utilizate. Cu toate acestea, acizii biliari este singurul test dependent de fluxul vascular sistemic portal. Concentrația plasmatică a acidului biliar este dependentă de circulația enterohepatică. Evaluarea acizilor biliari este la fel de sensibilă ca și ATT pentru detectarea anomaliilor circulatorii. Evaluarea acizilor biliari postprandiali îmbunătățește capacitățile de diagnosticare a valorilor de post pentru PSS. După 12 ore de post, se recoltează o probă de sânge venos pentru concentrația de acizi biliari preprandiali. Animalul este hrănit cu o masă bogată în proteine. Concentrația serică de acizi biliari se determină la 2 ore după masă. Valoarea normală pentru acizii biliari la post sunt < 5 microM/l la câini și < 2 microM/l la pisici. Valorile normale postprandiale sunt < 15,5 microM/l la câini și < 10,0 microM/l la pisici.

Urinaliza poate evidenția cristale de biură de amoniu. Uroliții de biură de amoniu sunt o constatare diagnostică importantă; aceștia au fost raportați la 50 până la 64% dintre pacienții cu PSS.

Constatări radiografice

Ultrasunele pot fi folosite pentru a diagnostica un PSS. Ecografia este foarte sensibilă pentru șuntul intrahepatic. Radiografiile abdominale relevă o scădere generalizată a contrastului din cauza scăderii grăsimii abdominale. Dimensiunea ficatului este frecvent redusă (atrofie) și rinichii măriți.

Scintigrafia portală per rectală utilizând pertechnetat de 99m Technetium Pertechnetate este metoda de elecție pentru diagnosticul PSS. Este o tehnică neinvazivă care testează integritatea circulației portale. După o clismă, o doză de 1 mCi/kg de 99m Technetium Pertechnetate este plasată în colonul descendent cu un tub de hrănire pediatric din plastic moale. Imaginile sunt înregistrate de o cameră gamma imediat după injectare și timp de 3 minute. La un câine normal, absorbția hepatică a radioizotopului este mai mare decât absorbția de către inimă. Cu toate acestea, atunci când este prezent un PSS, absorbția de către inimă este mai mare și mai timpurie decât absorbția de către ficat. O fracție de șunt oferă o idee despre semnificația șuntului. Câinii normali au o fracție de shunt < 10%, în timp ce câinii cu PSS au o fracție de shunt > 50%.

Tratament

Chirurgia este recunoscută ca fiind tratamentul de elecție pentru PSS. Deoarece ficatul are nevoie de substanțe hepatotrofe din fluxul sanguin portal, se poate aștepta o deteriorare a funcției hepatice dacă fluxul sanguin șuntat nu este corectat chirurgical într-o direcție fiziologică. Tratamentul medical nu va corecta această alterare, prin urmare nu se așteaptă o supraviețuire pe termen lung. Într-un studiu, doar 2 din 8 câini cu tratament medical erau încă în viață la 6 luni. În general, se raportează o speranță de viață cuprinsă între 2 luni și 2 ani; timpul real fiind, probabil, dependent de cantitatea de flux sanguin portal. Restabilirea fluxului de substanțe hepatotrofe în mediul sinusoidal duce la o regenerare hepatică substanțială și la inversarea afectării funcționale.

Tratament medical

Tratamentul medical preoperator este utilizat pentru a diminua semnele acute de encefalopatie hepatică (comă, convulsii, comportament anormal), rezultând un pacient în condiții mai bune pentru anestezie și intervenție chirurgicală. Scopul tratamentului medical este de a diminua producția de amoniu și absorbția acestuia din intestin. Pacienții care prezintă convulsii sau comă necesită un tratament de urgență care include: terapie cu fluide, clismă cu betadină, neomicină orală (20 mg/kg) sau metronidazol (7,5 mg/kg de trei ori pe zi) și lactuloză orală atunci când este posibilă administrarea orală. Deshidratarea trebuie tratată agresiv, deoarece azotemia poate agrava starea encefalopatică prin creșterea producției intestinale de amoniac. Se recomandă înlocuirea lichidelor folosind NaCl 0,45% cu dextroză 2,5%. Animalele cu afecțiuni hepatice au tendința de a deveni hipoglicemice și de a reține sodiu. Benzodiazepina sau barbituricele pentru a controla convulsiile trebuie utilizate cu prudență din cauza creșterii sensibilității la medicamente. Manitolul (0,5 mg/kg IV) poate fi utilizat pentru a reduce presiunea intracraniană. Tulburările electrolitice și dezechilibrul acido-bazic trebuie corectate după cum este necesar în funcție de profilul biochimic. Se întrerupe orice aport oral de alimente timp de 24 până la 48 de ore. Clisma cu betadină și terapia antimicrobiană scad flora bacteriană colonică. Odată ce animalul este stabilizat și se ameliorează, trebuie instituit un tratament cronic pentru HE și trebuie planificată o intervenție chirurgicală. Terapia antimicrobiană și lactoza reduc producția de amoniac prin diminuarea florei colonice. Lactoza acționează prin acidificarea conținutului intestinal, reducând astfel absorbția amoniacului, scade timpul de tranzit și reduce populația bacteriană colonică. Doza de lactoză utilizată este extrem de variabilă: de la 2,5 ml la 25 ml de trei ori pe zi la un câine. Pentru a reduce cantitatea de amoniac din intestin este necesară o dietă restrictivă în proteine.| Dieta ideală ar trebui să fie: foarte digerabilă (puține reziduuri ajung la bacteriile colonice), să conțină proteine cu valoare biologică ridicată (niveluri ridicate de aminoacizi cu lanț ramificat și arginină și niveluri scăzute de aminoacizi aromatici și metionină) și să aibă un carbohidrat foarte digerabil ca sursă principală de calorii. Conținutul de proteine ar trebui să fie între 14 și 17 % pentru câine și între 30 și 35 % pentru pisică.

Tratament chirurgical

Pacienții cu PSS se confruntă cu o reducere a absorbției, metabolismului și clearance-ului medicamentelor din cauza afectării hepatice. Fentanilul poate fi utilizat pentru sedare. Inducția cu mască cu izofluran urmată de intubație endotraheală este metoda de elecție. Dextroza (2,5%) este importantă în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie imediată pentru a menține glicemia. Se recomandă administrarea de cefalosporină în perioada perioperatorie. Poate apărea un episod ischemic la nivelul intestinului în timpul manipulării PSS care va putea duce la embolizare bacteriană.

Tehnici chirurgicale

Identificarea șuntului

Se efectuează o celiotomie standard pe linia mediană ventrală de la xifoid la pubis pentru a explora sistemul portal. Vena portală și vena cavă caudală sunt localizate prin retragerea medială a duodenului. Vena portală este identificată ventral față de vena cavă caudală în partea cea mai dorsală a mezoduodenului. Se examinează vena cavă caudală pentru identificarea oricăror vase de sânge anormale. În mod normal, de la venele renale și frenicoabdominale până la hila ficatului nu ar trebui să existe vase de sânge care să intre ventral în vena cavă caudală. Orice vas de sânge din această zonă ar trebui să fie suspectat ca fiind un vas de sânge de șunt extrahepatic. Turbulența în această porțiune a venei cave este un alt indiciu important pentru localizarea unui posibil șunt. Dacă nu se observă nimic anormal, se intră în bursa omentală stângă și se identifică toți afluenții din vena portă. Cel mai adesea, vasele de șunt provin din vena gastrosplenică la câini și din vena gastrică stângă la pisici. În cazul în care nu poate fi localizat niciun vas de șunt, se începe investigarea unui șunt intrahepatic. Inspecția venelor hepatice craniale la nivelul ficatului și inspecția lobilor hepatici pentru dilatare sunt primii pași în identificarea unui șunt intrahepatic.

Ligarea șuntului

Ocluzia completă a șuntului în momentul intervenției chirurgicale este asociată cu un prognostic mai bun. Cu toate acestea, ocluzia completă poate să nu fie posibilă în momentul intervenției chirurgicale deoarece parenchimul hepatic nu poate acomoda creșterea fluxului sanguin. Aceasta duce atunci la hipertensiune portală. Ocluzia unui PSS a fost realizată în mod tradițional cu o sutură plasată în jurul șuntului și strânsă în timp ce presiunea portală era măsurată. Această tehnică a dus la hipertensiune portală acută sau cronică în 15 până la 20 % din cazuri. Hipertensiunea portală acută a dus la deces în majoritatea cazurilor. Hipertensiunea portală cronică a indus ascită și deschiderea șunturilor dobândite.

Pentru a atenua aceste probleme și pentru a obține ocluzia completă a PSS a fost efectuată ocluzia treptată cu constrictor ameroid sau bandă de celofan. Ambele dispozitive induc o ocluzie lentă și completă a PSS în decurs de 4 până la 8 săptămâni. Parenchimul hepatic poate apoi acomoda creșterea fluxului sanguin fără a induce hipertensiune portală.

Tratament postoperator

Postoperator, pacienții sunt examinați pentru semne de hipertensiune portală: septicemie, dureri abdominale, diaree cu sânge și ascită. Dacă apar semne de hipertensiune portală, pacientul este dus înapoi în sala de operație și sutura este eliberată. Neîndepărtarea ligaturii va duce la șoc septic și deces. Hipotermia în timpul operației și postoperator trebuie corectată în mod agresiv. Se menține dextroza (2,5%) intravenos. Tromboza venei porte a fost raportată ca o complicație a unei ligaturi parțiale a PSS intrahepatic. Convulsiile postoperatorii au fost raportate ca o complicație a ligaturii PSS și au un prognostic nefavorabil. Convulsiile pot apărea imediat sau până la 3 zile postoperator.

Mortalitatea chirurgicală asociată cu tratamentul PSS poate fi de până la 20 %. Perioadele intraoperatorie și postoperatorie imediată sunt cele mai critice. Hipotermia și hipoglicemia trebuie să fie anticipate și tratate cu promptitudine. Cu ajutorul dispozitivelor de ocluzie treptată, incidența complicațiilor pare să fie redusă semnificativ.

Post-operator, animalele trebuie menținute cu o dietă săracă în proteine, amoxicilină sau neomicină și lactuloză. Acizii biliari trebuie monitorizați la una, trei și șase luni după operație. Laculoza trebuie întreruptă la o lună după operație. Apoi, antibioticele trebuie eliminate din tratament. La trei luni după operație, dieta poate reveni progresiv la normal. În cazul în care animalul prezintă semne de encefalopatie hepatică, atunci se reintroduce dieta săracă în proteine.