Anxios … și dezechilibrat

Peggy era o femeie sănătoasă de 54 de ani care nu-și făcea niciodată griji cu privire la echilibru. Dar acest lucru s-a schimbat în urmă cu un an, când și-a ridicat capul de pe pernă într-o dimineață și a constatat că încăperea se învârtea în jurul ei. Indiferent în ce direcție își mișca capul, a simțit simptome de vertij. În cele din urmă, cinci minute mai târziu, acestea au încetat.

De atunci, nu a mai avut astfel de episoade de vertij extrem, dar acum se simte „off”, ca și cum ar merge pe o barcă sau „plutește”, mai ales în timpul și după o activitate fizică. Ea observă această senzație atunci când este în poziție verticală și când merge. În general, ea se simte mai bine atunci când stă nemișcată, dar simptomele încă o pândesc. În plus, luminile puternice, cititul, privitul la televizor și lucrul la calculator îi exacerbează simptomele.

În căutarea unei ameliorări, Peggy a consultat un audiolog, care i-a recomandat o terapie vestibulară axată pe exerciții de adaptare centrală (exerciții de reflex vestibulo-ocular). Ea a participat la mai multe sesiuni de formare și a încercat câteva exerciții la domiciliu – un program de mers pe jos, exerciții de stabilizare a privirii și sarcini de echilibru în picioare. Cu toate acestea, nu a putut tolera exercițiile, deoarece acestea i-au înrăutățit simptomele.

Neputând să își continue activitatea ca asociat de marketing, Peggy este în incapacitate de muncă pe termen lung și se teme că își va pierde locul de muncă. Ea evită activitățile obișnuite, cum ar fi șofatul, cumpărăturile, lucrul la calculator și chiar grădinăritul, și este foarte îngrijorată că va avea un alt episod de vertij. Simptomele ei de amețeală încep să pună stăpânire pe viața ei, provocându-i stres atât ei, cât și familiei sale. Analizele medicale de până acum nu au fost remarcabile și au exclus orice cauză care ar putea pune viața în pericol a simptomelor sale, dar își face griji că amețelile nu se vor rezolva niciodată.

Când lucrează cu pacienți precum Peggy, noi, audiologii, avem sarcina de a înțelege cauzele trecute și prezente ale simptomelor vestibulare. În cazul ei, este posibil ca simptomele ei actuale să nu aibă legătură cu motivul trecut al episodului de vertij și să existe o cauză psihogenică subiacentă. Asemănător scenariului „oul și găina”, ce vine mai întâi: răspunsul emoțional (anxietate, panică sau depresie) sau amețeala? Răspunsul este că ambele pot fi cazul. Astfel, în calitate de audiologi, trebuie să înțelegem aspectele emoționale ale tulburărilor de echilibru și modul în care putem identifica mai bine și ajuta pacienții să gestioneze aceste aspecte.

Aspecte psihiatrice ale dezechilibrului

Ideea că amețelile persistente ar putea avea origini nonvestibulare datează de la sfârșitul anilor 1800. Tulburările psihiatrice, inclusiv panica, anxietatea sau depresia, pot avea asociate simptome vestibulare (vertij, amețeală, instabilitate). În plus, pacienții cu aceste afecțiuni psihiatrice pot raporta o calitate mai scăzută a vieții, un declin fizic și funcțional și un handicap perceput (a se vedea sursele). În plus față de simptomele și preocupările raportate, pacienții cu tulburări psihiatrice pot prezenta modificări ale controlului echilibrului, cum ar fi o balansare crescută a corpului (a se vedea sursele).

Amenințarea problemelor de echilibru și a leziunilor care rezultă din acestea poate aduce anxietate, care poate, la rândul său, să împiedice funcția de echilibru. De exemplu, persoanele în vârstă care nu au căzut pot dezvolta o teamă de cădere. Această amenințare percepută de cădere ar putea fi legată de vârsta avansată sau de afectarea funcției fizice, dar răspunsul emoțional (anxietatea) poate fi cel mai responsabil pentru restricționarea activității și modificări ale sistemului de echilibru.

Ca urmare, teama de cădere poate duce la mai puțină mobilitate, la scăderea calității vieții, la scăderea tonusului și forței musculare, la un echilibru deficitar și la un risc crescut de viitoare căderi. Într-adevăr, atunci când oamenii se tem de cădere, nu este neobișnuit să îi vedem reducându-și viteza de mers și lungimea pasului și schimbându-și postura. Aceștia pot sta cu picioarele larg depărtate, pot crește timpul în care ambele picioare sunt pe sol în timpul mersului și se pot apleca spre spate și își pot legăna corpul mai mult decât de obicei.

Aceasta ridică întrebarea: De ce temerile legate de echilibru pot afecta funcția de echilibru? Cercetările efectuate de cercetătorii în domeniul psihologiei de reabilitare de la Universitatea Brunel din Londra indică faptul că teama de cădere poate modifica atenția oamenilor, ceea ce ar putea afecta negativ controlul lor motor.

O altă echipă de cercetători, condusă de psihiatrul Jeffrey Staab de la Clinica Mayo, descrie o strategie de rigidizare care reduce amplitudinea de mișcare în timpul sarcinilor de control postural. Această strategie ar putea schimba tiparele de balansare a corpului (balansare cu amplitudine mai mică și frecvență mai mare). Persoanele care se tem de cădere pot, de asemenea, să își limiteze mișcarea capului, ceea ce poate limita inițierea corectă a reflexului vestibulo-ocular pentru a promova stabilitatea privirii (vezi sursele).

În timp ce ne deplasăm în timpul vieții de zi cu zi, trebuie să integrăm rapid intrările senzoriale din mediul înconjurător, iar un comportament de rigidizare poate reduce capacitatea noastră de a realiza activitățile de zi cu zi. Clinicienii observă acest model chiar și la cei care nu au probleme de echilibru atunci când merg pe o grindă îngustă ridicată deasupra solului. Mersul lor încetinește și pașii se scurtează, iar acest model de mers se diminuează și mai mult atunci când se adaugă sarcini pe lângă mersul pe jos (de exemplu, vorbitul în timp ce merg). Aceștia au tendința de a dezvolta strategii compensatorii pentru a-și menține poziția verticală și a preveni o cădere, dar aceste strategii sunt dezadaptative.

Aceste comportamente care compromit echilibrul nu se limitează la modificări ale modelelor de mers și ale controlului postural; ele se pot extinde la comportamente vizuale. De exemplu, un adult care este anxios cu privire la cădere poate fixa un obstacol peste sau în jurul căruia trebuie să navigheze. Ei folosesc această strategie compensatorie pentru a asigura o abordare precisă și sigură, dar este posibil să se uite în altă parte de la obstacol înainte de a păși. Acest lucru poate duce la ratarea obstacolului, mai degrabă decât la trecerea peste el.

De asemenea, atunci când se apropie de mai multe obstacole, este posibil ca aceste persoane să nu se concentreze asupra a ceea ce se află la câțiva pași în față – doar asupra a ceea ce se află direct în fața lor, reducând astfel capacitatea lor de a genera o hartă spațială (a se vedea sursele). În concluzie, frica și anxietatea crescută pot duce la rigidizarea mișcărilor și la alterarea controlului postural, a mersului, a mișcărilor capului și a strategiilor de căutare vizuală. Toate acestea pot împiedica echilibrul.

Călăuzit de amețeli

Ca și în cazul căderii, anxietatea și/sau depresia pot contribui la probleme cu amețelile, sau invers. Până la 50 la sută dintre pacienții cu tulburări vestibulare pot dezvolta anxietate, depresie sau tulburări de panică (conform acestui articol din Current Opinion in Neurology). Anxietatea și depresia pot afecta, de asemenea, recuperarea funcției de echilibru, ducând la simptome prelungite.

De exemplu, într-un articol publicat anul acesta în Frontiers in Neurology, cercetătorii de la Spitalul Shengjing al Universității de Medicină din China au descoperit că pacienții cu anxietate și/sau depresie și vertij pozițional paroxistic benign (VPPB) au avut rate de succes mai mici la primul tratament decât pacienții comparativi fără comorbidități psihologice.

Pentru unii pacienți, îngrijorarea copleșitoare cu privire la posibilitatea de a experimenta un alt episod de vertij îi poate determina să se ferească de locurile publice sau chiar să evite să iasă din casă (agorafobie), ca în cazul lui Peggy, pacienta din exemplul din deschidere. La fel ca Peggy, acești pacienți pot prezenta, de asemenea, instabilitate posturală și o sensibilitate crescută la stimulii vizuali. Trăsăturile de personalitate, cum ar fi nevrotismul și introvertirea, nu fac decât să facă o persoană mai susceptibilă la astfel de simptome după o insultă vestibulară (vezi sursele).

Cercetarea de la Universitatea Națională din Seul indică faptul că persoanele cu anxietate ridicată pot răspunde mai puternic la inputurile vizuale decât la cele vestibulare. Ca urmare, acestea pot depinde mai mult de indicii vizuale (bazându-se prea mult pe vedere pentru a ajuta la funcția de echilibru), ceea ce ar putea fi dezadaptativ și o sursă de simptome vestibulare persistente, cum ar fi simptomele provocate vizual.

Acest lucru ne aduce la diagnostic și la ceea ce numim amețeli legate de anxietate de tip „oul sau găina”. Putem alege dintr-o multitudine de denumiri pentru acest fenomen, inclusiv amețeală posturală fobică, disconfort de mișcare în spațiu, vertij vizual, amețeală subiectivă cronică și nou introdusă amețeală postural-perceptuală persistentă (PPPD, a se vedea bara laterală de mai jos). În cazul lui Peggy, amețelile sale cronice îndeplineau criteriile de diagnostic pentru PPPD, iar tratamentul ei a început prin educarea ei cu privire la această tulburare și la motivele simptomelor sale de amețeală.

Cale de recuperare

Chiar dacă este legată de amețeli sau de căderi, anxietatea poate juca în mod clar un rol în tulburările de echilibru. Dar ce putem face în calitate de clinicieni pentru a evalua, aborda și gestiona mai bine aceste co-ocurențe? Trebuie să abordăm atât aspectele fizice, cât și cele emoționale ale stării pacientului.

Când vedem pentru prima dată un pacient, trebuie să începem cu istoricul clinic, un examen fizic și integrarea rezultatelor vestibulare și a altor rezultate de laborator. În cartea din 2016 „Balance Function Assessment and Management” (Evaluarea și managementul funcției de echilibru) (pagina 741), Jeffrey Staab de la Clinica Mayo sugerează să abordăm aceste trei întrebări:

• Pacientul are o afecțiune neurotologică activă (afecțiune neurologică a urechii)?

• Afecțiunea neurotologică explică toate simptomele pacientului?

• Pacientul are simptome comportamentale care indică o morbiditate psihiatrică?

Aceste întrebări, spune Staab, ne ajută să separăm simptomele trecute de cele prezente și să identificăm orice comorbidități – inclusiv simptome comportamentale, cum ar fi evitarea sau restricțiile de activitate. O serie de instrumente de screening pot ajuta, de asemenea, la identificarea oricăror comorbidități psihiatrice. Printre acestea se numără Patient Health Questionnaire (PHQ-9), Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) și Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De asemenea, căutați restricțiile de activitate și comportamentul de evitare cu ajutorul Dizziness Handicap Inventory (DHI) sau Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC).

Multe se pot obține prin simpla discuție cu pacientul despre orice comportament de evitare, anxietate și modificări ale activităților. Această discuție nu numai că vă întărește cazul pentru opțiuni suplimentare de management, dar ajută pacientul să înțeleagă mai bine modul în care aceste preocupări îi pot afecta echilibrul.

Într-adevăr, educația pacientului este un aspect cheie al tratării aspectelor emoționale ale tulburărilor de echilibru (a se vedea sursele) – ceva ce audiologul lui Peggy știa. Când Peggy a dezvăluit cât de mult îi limitau amețelile activitățile, audiologul i-a explicat exact cum PPPD poate juca un rol.

Alte căi de tratament includ trimiterea la un psihiatru pentru management medical și/sau trimiterea la un profesionist în domeniul sănătății mintale pentru psihoterapie (terapie cognitiv-comportamentală), care demonstrează beneficii promițătoare pe termen scurt și lung (a se vedea sursele). Pentru a ajuta la controlul anxietății și/sau depresiei pacientului, un psihiatru poate prescrie inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) sau inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI, a se vedea sursele), precum și pentru a coordona în mod corespunzător medicamentele pacientului și pentru a le renunța la cele problematice.

Încă o altă opțiune de tratament este terapia de reabilitare vestibulară și de echilibru, oferită de un terapeut vestibular instruit, în care exerciții ușoare de obișnuință combat simptomele provocate vizual. Acest tratament poate include expunerea repetată la stimuli vizuali. Un plan de management eficient pentru acești pacienți reduce simptomele, reeducă pacientul să utilizeze strategii de echilibru și îl ajută să depășească comportamentele de evitare. În cazul lui Peggy, această strategie a ajutat-o să își recâștige încrederea în echilibru și să își reducă simptomele de amețeală.

Cazul lui Peggy ilustrează importanța faptului că un clinician își face timp pentru a înțelege anxietățile și preocupările unui pacient legate de echilibru. Identificarea și gestionarea acestor simptome poate îmbunătăți în cele din urmă rezultatele echilibrului acelui pacient. Unul dintre cele mai importante instrumente de care dispun clinicienii este o discuție plină de compasiune cu pacienții despre comportamentele de evitare. Chestionarea adevăratei surse a simptomelor lor poate fi esențială pentru a învinge aceste simptome.