Blocul interscalenian – Tehnica

Anatomie:

Plexul brahial provine din nervii cervicali C5 până la C8, precum și T1.

Prinde din ramurile primare anterioare ale acestor nervi și, după ce părăsesc foraminele intervertebrale corespunzătoare, acești nervi curg anterolateral și inferior, unde se termină între mușchii scaleni anterior și mijlociu. Mușchiul scalen anterior ia naștere din tuberculii anteriori ai vertebrelor cervicale și se inseră în tuberculul scalen al primei coaste. Mușchiul scalene mijlociu ia naștere din tuberculii posteriori ai vertebrei cervicale și se inserează pe prima coastă, în partea posterioară a arterei subclaviculare. C5 și C6 se unesc pentru a forma trunchiul superior, în timp ce C7 alcătuiește trunchiul mijlociu. În cele din urmă, C8 și T1 se unesc pentru a forma trunchiul inferior. Toate acestea se întâmplă în timp ce nervii circulă între mușchii scaleni anterior și mijlociu. Acești mușchi scaleni sunt investiți cu o fascie prevertebrală care fuzionează lateral și înconjoară plexul brahial. După aceasta, nervii continuă să se subdivizeze și să se recombine, formând în cele din urmă nervii periferici care inervează extremitățile superioare și duc la distribuțiile cutanate ilustrate mai sus.

Postura pacientului:

Pacientul este poziționat în general în decubit dorsal, semisupin sau chiar în decubit semilateral, cu capul întors de partea care este blocată (iar dacă este în decubit semilateral, partea blocată fiind partea pacientului semi-înălțată). Poziția semi-supinată este adesea cea mai confortabilă, deoarece permite ca capul pacientului să fie ușor ridicat, ceea ce, la rândul său, permite un drenaj venos mai bun și o mai mică congestionare a venelor gâtului.

Tehnica de stimulare nervoasă/parestezie:

Cel mai ușor punct de reper pentru a identifica mai întâi este marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Puneți pacientul să își ridice capul în timp ce este întors de partea care este blocată și acest lucru va face ca SCM să fie foarte proeminent. Palpați marginea posterioară și apoi glisați degetele în partea posterioară și laterală pentru a simți pântecele mușchilor scaleni anterior și mijlociu. Între acești mușchi există un șanț numit șanț interscalenian. Acesta este obiectivul dumneavoastră. Ar trebui apoi să trasați o linie lateral de la cartilajul cricoid. Punctul în care această linie intersectează șanțul interscalenian este aproximativ la nivelul apofizei transversale a C6. Acesta este punctul dvs. de inserție.

Utilizând tehnici sterile adecvate, faceți o puncție cutanată de anestezic local folosind un ac de calibru mic. Apoi, luați acul de bloc ales și introduceți-l în punctul identificat anterior, perpendicular pe piele, cu un unghi de 45 de grade caudad și ușor posterior (a se vedea imaginea de mai sus din Miller’s Anesthesia, ed. a 7-a). Înaintați acul până la apariția unei parestezii (de obicei, dermatomul C5 sau C6 – a se vedea imaginea de mai sus a distribuției cutanate) sau, dacă se utilizează stimularea nervoasă, există contracții ale mușchilor pectorali, deltoizi, triceps, biceps, antebraț sau mână. Este posibil să simțiți o pocnitură la trecerea prin fascia prevertebrală. O contracție ar trebui să fie provocată doar cu 0,2-0,4 mA, > 1,0 mA duce la răspunsuri exagerate și este inutil de incomod pentru pacient. Nu injectați niciodată anestezic local atunci când există un răspuns de contracție la <0,2 mA, deoarece acul ar putea fi intraneural. De asemenea, veți obține un răspuns la o adâncime de 1-2 cm la majoritatea pacienților, nu avansați niciodată dincolo de 2,5 cm pentru a evita riscul de complicații (cum ar fi lezarea măduvei cervicale, pneumotoraxul și puncția arterei carotide). Dacă intrați în contact cu osul la o adâncime de 1-2 cm, probabil că ați contactat un proces transversal și acul este prea posterior. Dacă aveți contracții ale diafragmului, acest lucru se datorează stimulării nervului frenic, iar acul este poziționat prea anterior. Când vă aflați într-o poziție corectă, mai întâi aspirați pentru a vă asigura că nu se întoarce sânge prin ac/tub și apoi injectați încet 10-40 ml de soluție de anestezic local. Asigurați-vă că aspirați ușor după fiecare 2-5 ml de injecție pentru a căuta o posibilă injecție intravasculară. Vârful acului s-ar putea mișca în timpul procesului de injectare și ar putea ajunge într-un spațiu intravascular.

Tehnica ghidată prin ultrasunete:

Similară abordării prin stimulare nervoasă, trebuie să puneți pacientul în poziția corectă, să îi dezinfectați pielea și să localizați reperele. Apoi poziționați transductorul într-un plan transversal la nivelul cartilajului cricoid, chiar medial față de mușchiul sternocleidomastoidian. Una dintre structurile cel mai ușor de identificat pentru prima dată este artera carotidă. După ce ați văzut aceasta, deplasați transductorul lateral pentru a identifica pântecele mușchilor scaleni anterior și mijlociu. Între aceste două structuri ar trebui să vedeți ramurile plexului brahial. În funcție de poziția dvs. relativă, plexul poate apărea sub forma celor trei trunchiuri sau a mai multor nervi mai mici, ceea ce înseamnă că priviți rădăcinile nervoase în sine înainte ca acestea să formeze trunchiurile. Dacă aveți probleme de vizualizare în identificarea nervilor plexului în acest mod, coborâți transductorul în poziția supraclaviculară, unde plexul brahial poate fi văzut așezat lateral/superficial față de artera subclavie. Odată identificați, urmăriți nervii înapoi în susul gâtului și opriți-vă odată ce îi găsiți între pântecele mușchilor scaleni.

După ce a fost obținută o imagine adecvată, injectați o cantitate mică de anestezic local în piele la capătul lateral al sondei ecografice. Apoi introduceți acul de bloc în plan deplasându-vă spre plex în direcția lateral spre medial. Este posibil să se facă acest lucru în direcția medială spre laterală, dacă este mai convenabil, însă cealaltă direcție este cea folosită în general. În timp ce introduceți încet acul sub vizualizare directă, este posibil să simțiți o ușoară senzație de pocnitură/duioșie pe măsură ce treceți prin fascia prevertebrală. Odată ce vârful acului este văzut aproape de plex, aspirați pentru a vă asigura că acul nu se află într-un vas de sânge și apoi injectați o cantitate mică de anestezic local pentru a evalua în continuare poziția acului. Dacă LA se răspândește în jurul plexului brahial, atunci acul se află într-o poziție corectă. În general, o cantitate de 15-25 ml de LA este adecvată pentru un pacient adult. Acul poate fi repoziționat după cum este necesar pentru a ajuta la redirecționarea unei părți din LA pentru a înconjura complet plexul.

Aplicații clinice:

În general, blocul interscalenian este cel mai potrivit pentru intervențiile chirurgicale care implică umărul. Folosind această tehnică, trunchiurile superior și mijlociu sunt adesea bine anesteziate, cu toate acestea, poate exista o economisire parțială sau completă a trunchiului inferior. Acest lucru înseamnă că o intervenție chirurgicală care implică distribuția nervului ulnar poate necesita un bloc suplimentar al nervului ulnar.

.