Care este cel mai bun medicament pentru diabet? Unul care vă poate proteja sănătatea inimii

admin
Scris de Kathleen Doheny

Cu Deepashree Gupta, MD, și Matthew Freeby, MD

Ce medicament ar trebui să luați pentru a vă controla diabetul? Aceasta este o întrebare la care trebuie să primiți un răspuns după ce medicul dumneavoastră ia în considerare mai mulți factori importanți, cum ar fi istoricul medical personal, inclusiv sănătatea dumneavoastră cardiacă și riscul de boli renale. După cum v-a spus, fără îndoială, medicul dumneavoastră, simplul fapt de a avea diabet de tip 2 (T2D) vă expune la un risc crescut de a suferi de boli de inimă și, prin urmare, ambele afecțiuni trebuie abordate simultan.

Din fericire, în ultimii ani au devenit disponibile mai multe medicamente care au capacitatea de a vă controla zahărul din sânge și de a reduce riscurile asociate cu bolile de inimă, spune Deepashree Gupta, MD, profesor asistent de endocrinologie la University of California din Los Angeles (UCLA) David Geffen School of Medicine și endocrinolog la UCLA Health Westlake Village.

Dr. Gupta a vorbit despre „Atât de multe medicamente noi: Sunt ele mai bune decât cele vechi?” la cea de-a 5-a Conferință anuală „Trăind sănătos cu diabet”, sponsorizată de UCLA.1

Făcând o retrospectivă a schimbărilor în tratamentul medicamentos pentru diabet

În primul rând, a prezentat riscurile, în termeni realiști. „Diabetul duce la un risc de două până la patru ori mai mare de boală coronariană și de deces cardiovascular „2, spune ea, așa că este la fel de important să ai o glicemie bine gestionată ca și să diminuezi, de asemenea, riscurile de boală cardiacă.

În continuare, ea a oferit o prezentare succintă a noilor clase de medicamente – atât avantajele, cât și dezavantajele. Pe măsură ce citiți, s-ar putea să începeți în sfârșit să înțelegeți de ce medicul dumneavoastră ar putea să vă sugereze o schimbare de medicație pentru diabetul dumneavoastră.

În anii trecuți, studiile de cercetare se concentrau doar pe efectele pe care medicația pentru diabet le are asupra glicemiei, spune Dr. Gupta. Până în 2007, Food and Drug Administration (FDA) cerea doar ca medicamentele pentru diabet să demonstreze o reducere susținută a nivelului de zahăr din sânge, cu un profil de siguranță acceptabil, pentru a obține aprobarea pentru utilizarea de către pacienți.

Toate acestea s-au schimbat atunci când în timpul testelor clinice s-a constatat că rosiglitazona (Avandia) aproape dubla (43%) riscul de atac de cord.3 „Acest medicament a fost extrem de restricționat începând cu anul 2008”, spune ea. „Acesta a fost un moment de răscruce, în special pentru cele mai noi medicamente pentru diabet.”

Pentru a răspunde la această constatare alarmantă, un comitet consultativ al FDA a cerut adăugarea unui avertisment pe cutie la Avandia cu privire la riscul crescut de atac de cord; acest lucru a fost făcut, iar orice acces la utilizarea sa a fost apoi restricționat în 2010. FDA a luat măsura suplimentară de a solicita o procedură de evaluare și reducere a riscurilor înainte de a prescrie Avandia, pentru a se asigura că beneficiile depășesc riscurile la pacienți, spune Dr. Gupta.

Protecția împotriva bolilor de inimă ocupă un loc central în medicamentele mai noi pentru diabet

De atunci încoace, noile medicamente au trebuit să demonstreze siguranța, dovedind în studiile clinice că nu există o creștere inacceptabilă a riscului cardiovascular în comparație cu medicamentele existente. Cercetătorii și producătorii de medicamente au trebuit să formuleze studii clinice care să includă luarea în considerare a factorilor cheie asociați cu bolile cardiovasculare (CVD): accident vascular cerebral, atac de cord, deces din cauza bolilor cardiovasculare, spitalizare pentru angină instabilă și necesitatea unor proceduri urgente de revascularizare4, potrivit FDA.

Acest ghid al FDA a avut un impact major asupra dezvoltării noilor medicamente pentru diabet4, influențând toate studiile clinice să ia în considerare riscurile cardiace atunci când testează medicamentele pentru diabet în vederea îmbunătățirii controlului glicemiei. „Există acum 40 de studii privind rezultatele cardiovasculare” ale noilor medicamente pentru diabet, spune Dr. Gupta.

Cel mai mult accent a fost pus pe două clase de medicamente, inhibitorii cotransportatorului de sodiu-glucoză-2 (SGLT2) și agoniștii peptidei asemănătoare glucozei-1 (GLP-1).

Exemple de inhibitori SGLT-2 sunt canagliflozina (Invokana), dapagliflozina (Farxiga) și empagliflozina (Jardiance). Medicamentele acționează împiedicând rinichii să reabsorbe glucoza în fluxul sanguin. Acestea realizează acest lucru prin blocarea unor proteine cunoscute sub numele de proteine de transport al glucozei de sodiu.

Clasa de agoniști GLP-1 include dulaglutida (Trulicity), exenatida (Byetta) și liraglutida (Victoza). Aceste medicamente pentru diabet acționează prin imitarea unui hormon produs de organism (GLP-1), care ajută pancreasul să producă insulină.

Beneficii ale adăugării unui al doilea medicament la planul de tratament al diabetului zaharat

S-a demonstrat că inhibitorii SGLT-2 scad riscul de deces cardiovascular și de spitalizare pentru insuficiență cardiacă congestivă,5,6 dr. Gupta spune.

Printre studiile pe care le-a citat se numără unul privind Jardiance, la care au participat peste 7.000 de pacienți care aveau atât diabet, cât și boli de inimă stabilite, care au fost apoi urmăriți timp de aproximativ trei ani.5 Cercetătorii au raportat o reducere cu aproape 14 % a rezultatului principal studiat – un compozit de deces din cauze cardiovasculare, atac de cord nonfatal sau accident vascular cerebral nonfatal.

„Îmbunătățirea cardiovasculară are loc probabil independent de îmbunătățirea glicemiei”, spune Dr. Gupta.

În 2016, FDA a acordat o nouă indicație pentru Jardiance – pentru a reduce riscul de deces legat de bolile cardiovasculare la pacienții adulți care au atât boli de inimă, cât și diabet de tip 2.6

S-a demonstrat că GLP-1-urile reduc decesele cardiovasculare și evenimentele legate de bolile de inimă, cum ar fi atacul de cord și accidentul vascular cerebral.7 Printre studiile care demonstrează acest beneficiu – un studiu cu peste 9.300 de pacienți urmăriți timp de aproape patru ani, jumătate dintre participanți primind liraglutidă (Victoza), iar cealaltă jumătate primind un placebo. Toți pacienții aveau cel puțin o afecțiune cardiovasculară, cum ar fi boala coronariană.7

Cercetătorii au analizat rata de deces la pacienții cu T2D care au avut cel puțin un eveniment cardiovascular, un atac de cord non-fatal sau un accident vascular cerebral și i-au comparat pe cei care au luat Victoza cu pacienții care au primit placebo. Ratele tuturor rezultatelor adverse ale bolilor cardiovasculare au fost mai mici la pacienții care au luat medicamentul.

În 2013, FDA a eliminat o parte din restricțiile de prescriere și eliberare a rosiglitazonei. Acest lucru s-a întâmplat după ce un studiu din 2009, studiul Results of the Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD), nu a sugerat un risc crescut de risc cardiovascular excesiv.

Cu toate acestea, Dr. Gupta spune că este de părere că ar trebui utilizat cu prudență. „Cred că daunele aduse reputației sale au fost făcute”. Cu toate acestea, orice preocupare cu privire la riscul pacientului de boală renală trebuie să fie luată în considerare în planificarea tratamentului.

Un alt punct de cotitură în managementul diabetului a venit în 2017; FDA a aprobat o nouă indicație pentru liraglutidă (Victoza), ceea ce înseamnă că acest medicament pentru diabet a fost aprobat pentru reducerea riscurilor tuturor evenimentelor adverse majore legate de bolile cardiace la adulți.8

Rezultatele unui alt studiu privind inhibitorul SGLT-2, ertugliflozin, sunt așteptate în 2020, spune Dr. Gupta.

O altă clasă comună de tratament pentru diabet, dipeptidil peptidaza-4 (DPP-4), sunt considerate ”neutre” pentru riscul cardiovascular”, spune ea. Exemple de DPP-4 sunt sitagliptina (Januvia), saxagliptina (Onglyza), linagliptina (Tradjenta) și alogliptina (Nesina). Acestea cresc nivelurile de incretină, care sunt responsabile de stimularea eliberării de insulină, inhibă producția de glucagon și reduc golirea gastrică, toate acestea contribuind la reglarea nivelului de glucoză din sânge.

Când vi se recomandă să luați un alt medicament, respectați indicațiile medicului

Programul a sintetizat foarte bine dezbaterea actuală privind tratarea diabetului, spune Matthew Freeby, medic endocrinolog la UCLA Medical Center, Santa Monica, și director al Gonda Diabetes Center, UCLA David Geffen School of Medicine, care a prezidat conferința.

Medicii știu că glicemia crescută în mod cronic crește complicațiile vaselor de sânge mici (microvasculare) la nivelul ochilor, rinichilor și picioarelor, spune Dr. Freeby. Dacă diabetul este bine controlat de-a lungul anilor, riscurile asociate cu această problemă sunt mult reduse. „Cu toate acestea, persoanele care trăiesc cu diabet zaharat prezintă, de asemenea, un risc ridicat de boli cardiovasculare, în special atac de cord și accident vascular cerebral, care necesită o atenție similară.”

Constatările din noile studii care se concentrează asupra rezultatelor bolilor de inimă legate de medicamentele pentru diabet au arătat că două clase – agoniștii receptorilor GLP-1 și inhibitorii SGLT-2 – au efecte pozitive asupra sănătății inimii, reducând riscurile de accident vascular cerebral și de deces din cauza bolilor cardiovasculare. În plus, SGLT-2 au demonstrat că oferă o scădere a ratelor de spitalizare pentru pacienții cu insuficiență cardiacă, spune el.

În timp ce pioglitazona (Actos) a demonstrat că reduce riscul de accident vascular cerebral, spune el, există puține date care să sugereze că alte clase de medicamente au astfel de beneficii pozitive pentru bolile de inimă. „Prin urmare, organizații precum Asociația Americană de Diabet recomandă utilizarea agoniștilor receptorilor GLP-1 și a inhibitorilor SGLT-2 pentru cei care trăiesc cu boli de inimă sau care prezintă un risc ridicat .”

În timp ce standardul de îngrijire pentru un pacient cu diabet de tip 2 este de a primi instrucțiuni privind stilul de viață -adoptarea unei diete de tip mediteranean și activitate fizică zilnică- și de a începe cu administrarea de metformină, medicii înțeleg acum mai bine beneficiile adăugării mai devreme a uneia dintre aceste noi clase de medicamente, cum ar fi terapiile de linia a doua cu metformină, spune Dr. Freeby.

„Persoanele care trăiesc cu diabet zaharat ar trebui să discute cu furnizorul lor despre riscurile și beneficiile potențiale ale acestor medicamente”, spune el, și să înțeleagă cu ce alte riscuri vă confruntați pentru a selecta medicamentul potrivit pentru a vă ajuta să îmbunătățiți controlul glicemiei, să vă protejați sănătatea inimii, să evitați creșterea în greutate (sau să sprijiniți pierderea durabilă în greutate) și să luați în considerare orice alte riscuri de sănătate care pot avea un impact asupra sănătății dumneavoastră generale.

Cel mai important aspect ar putea fi ca atunci când medicul dumneavoastră recomandă să adăugați un al doilea (sau al treilea) medicament, să înțelegeți importanța acestuia și să îl luați în mod regulat; dacă aveți îngrijorări cu privire la administrarea oricărui medicament prescris, inclusiv cu privire la costuri, ar trebui să menționați acest lucru medicului dumneavoastră, astfel încât să fiți sigur că vă gestionați sănătatea cu înțelepciune.

Medicii nu au nicio dezvăluire financiară cu privire la această prezentare.

Surse

  1. Gupta D. So Many New Medications: Sunt ele mai bune decât cele vechi? Prezentat la Universitatea din California la Los Angeles 5th Annual Healthy Living with Diabetes Patient Conference, 2 martie 2019, în Los Angles, California.
  2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Tendințe de mortalitate în rândul bărbaților și femeilor cu diabet, 1971 până în 2000. Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.
  3. Nissen S, Wolski K. Efectul Rosaglitazonei asupra riscului de infarct miocardic și de deces din cauze cardiovasculare. N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.
  4. Food and Drug Administration. Document de orientare al FDA, Ghid pentru industrie. Disponibil la: www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Accesat la 11 martie 2019.
  5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
  6. Food and Drug Administration. FDA aprobă Jardiance pentru reducerea deceselor cardiovasculare la adulții cu diabet de tip 2. Disponibil la: www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Accesat la 11 martie 2019
  7. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322.
  8. Novo Nordisk Comunicat de presă: Victoza aprobat în SUA ca singurul tratament pentru diabetul de tip 2 indicat pentru reducerea riscului de evenimente cardiovasculare adverse majore. Disponibil la: https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.

Continue Reading

Type 2 Diabetes Complications