Care este cel mai bun tratament pentru infecția urogenitală cu Chlamydia trachomatis? | Medicina de Familia. SEMERGEN

Rezumat

Rațiune. Infecția urogenitală cu Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) rămâne una dintre cele mai răspândite cauze de morbiditate reproductivă. Studiile recente arată o îngrijorare crescândă cu privire la eficacitatea azitromicinei în tratamentul infecției cu chlamydia.

Metodă. A fost efectuat un studiu clinic randomizat care a comparat administrarea de azitromicină față de doxiciclină în tratamentul infecției urogenitale cu C. trachomatis în rândul adolescenților dintr-o instituție închisă (centru corecțional pentru minori) și a evaluat non-inferioritatea azitromicinei (1g în doză unică) față de doxiciclină (100mg/12h timp de 7 zile). Tratamentul a fost observat direct. Criteriul principal de evaluare a fost eșecul tratamentului în termen de 28 de zile de la inițierea tratamentului. În caz de eșec al tratamentului, au fost determinate testele de amplificare a acidului nucleic, istoricul sexual și tipizarea genotipului proteinei A a membranei externe (OmpA) a tulpinilor de C. trachomatis.

Rezultate. Dintre cei 567 de pacienți incluși, 284 au fost randomizați pentru a primi azitromicină și 283 pentru doxiciclină. Nu a existat niciun eșec al tratamentului în grupul doxiciclină. În schimb, în grupul cu azitromicină, eșecul tratamentului a apărut la 5 persoane (3,2%, 95% CI 0,4-7,4%). Diferența observată în ceea ce privește eșecul între grupuri a fost de 3,2 puncte procentuale, cu o limită superioară a intervalului de încredere de 90% de 5,9 puncte procentuale, ceea ce depășește limita specificată anterior de 5 puncte procentuale stabilită în protocolul de non-inferioritate pentru azitromicină.

Concluzii. Aceștia concluzionează că, în contextul unei populații tinere dintr-o instituție închisă, eficacitatea azitromicinei a fost de 97%, în timp ce cea a doxiciclinei a fost de 100%. Rezultatele nu au reușit să demonstreze non-inferioritatea azitromicinei față de doxiciclină în acest context.

Comentează

Importanța infecției cu C. trachomatis este legată de faptul că este cea mai frecventă infecție bacteriană cu transmitere sexuală care provoacă uretrite la bărbați și cervicită la femei. Apare în rândul femeilor cu vârste cuprinse între 15 și 24 de ani și la vârste ceva mai mari la bărbați. C. trachomatis este un bacil gram-negativ a cărui prevalență a crescut progresiv, generând o incidență în SUA (2012) de 456,7 %. (2012) de 456,7 cazuri la 100.000 de persoane (conform Centers for Disease Control and Prevention), mai mare la femei decât la bărbați (probabil din cauza prejudecății cauzate de depistarea cancerului de col uterin la femei). Majoritatea infecțiilor cu C. trachomatis sunt asimptomatice, iar prevalența reală poate fi subestimată.1,2

Problema cu infecția cu C. trachomatis este că aceasta este adesea asociată cu alte infecții dobândite pe cale sexuală. Au fost studiate serii în care 35% dintre bărbații cu uretrite și C. trachomatis pozitiv au fost infectați cu Mycoplasma genitalium, iar în altele cu populații la risc (centre de screening pentru adolescenți) în care coinfecția cu Neisseria gonorrhoeae a fost de până la 50%. 1-3.

De regulă, C. trachomatis este mai frecventă la persoanele cu vârsta mai mică de 25 de ani și scade odată cu vârsta, ceea ce este atribuit imunității crescute sau schimbărilor în comportamentul sexual. Riscul de infectare cu C. trachomatis crește odată cu schimbarea partenerilor sexuali în ultimele 3 luni, un istoric de infecții anterioare sau neutilizarea metodelor de barieră pentru actul sexual și un istoric de boli cu transmitere sexuală sau SIDA.

C. trachomatis poate fi asimptomatică sau poate provoca cervicită, uretrite și boli inflamatorii pelviene la femei. La bărbat provoacă uretrite și epididimite și, împreună cu femeia, dacă sunt prezente relații rectale receptive, proctită, asimptomatică sau nu. Este, de asemenea, o cauză a limfogranulomului veneric și a proctitei ulcerative. Din acest motiv, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor și U.S. Preventive Services Task Force recomandă depistarea anuală a acestei bacterii la toate femeile active sexual cu vârsta ≤25 de ani și la femeile însărcinate pentru a evita complicațiile neonatale. Femeile cu vârsta de peste 25 de ani ar trebui să fie depistate în funcție de riscul dobândit pe baza comportamentului sexual4. Din cauza ratelor ridicate de infecție în rândul bărbaților care fac sex cu bărbați, ar trebui să se recomande screening-ul uretral și rectal. Cu toate acestea, obiectivele tratamentului infecției cu C. trachomatis nu sunt doar reducerea simptomatologiei, ci și: 1) prevenirea sechelelor (boală inflamatorie pelvină, infertilitate, durere pelvină cronică, sarcină ectopică și epididimită cronică) și 2) reducerea sau evitarea riscului de transmitere la alți parteneri sexuali și la nou-născuți (afecțiuni oculare sau pulmonare). Simptomele se rezolvă în general în termen de 15 zile la 83-86% dintre pacienții cu cervicită sau uretrite necomplicate tratate cu doxiciclină sau azitromicină.

Dozele obișnuite de administrare sunt azitromicina 1g ca doză unică sau doxiciclina 100mg de două ori pe zi timp de 7 zile la pacienții care nu sunt gravide. Deoarece C. trachomatis este foarte sensibilă la tetracicline și macrolide, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor le recomandă ca tratamente de primă intenție. Ca regulă generală, se preferă azitromicina în doză unică, dacă nu este posibilă prescrierea doxiciclinei în 2 doze pe zi timp de 7 zile, deoarece asigură respectarea tratamentului și rezultate. O meta-analiză a 23 de studii clinice randomizate la 2.000 de pacienți (bărbați și femei) care au comparat eficacitatea celor două molecule a arătat o superioritate ușoară, dar semnificativă, a doxiciclinei față de azitromicină (97,4 vs. 96,2). Studiul menționat mai sus al lui Geisler et al. pe 567 de pacienți tineri dintr-o instituție închisă, randomizați 284 la azitromicină și 283 la doxiciclină și ținând cont de faptul că nu a existat niciun eșec al tratamentului în grupul doxiciclină, a arătat că eficacitatea azitromicinei a fost de 97%, iar cea a doxiciclinei de 100%. În cazul coinfecției cu Neisseria gonorrhoeae (care este foarte frecventă și poate ajunge până la 50% în grupurile de risc), aceste antibiotice nu ar fi eficiente, astfel încât se recomandă adăugarea unei singure injecții de ceftriaxonă (250 mg). Ar fi eficient în majoritatea cazurilor de gonoree necomplicată (urogenitală, anorectală sau faringiană) și poate fi utilizat în timpul sarcinii (a se evita în primul trimestru). Cu toate acestea, este important să se confirme coinfecția înainte de a administra un tratament empiric tuturor pacienților cu simptome sugestive (numai dacă nu se poate garanta urmărirea). Problema, însă, cu doxiciclina și azitromicina este că ambele au efecte secundare la unul din patru pacienți. Acestea sunt în principal gastrointestinale, cu diaree, dureri abdominale, dispepsie, greață și vărsături. Avantajul azitromicinei este că, având în vedere că timpul de înjumătățire este de 5-7 zile, o singură doză este suficientă și poate fi utilizată la femeile însărcinate, spre deosebire de doxiciclină. Doxiciclina, pe de altă parte, ar avea probleme de complianță, deoarece ar trebui să fie administrată timp de o săptămână.5

Nu se recomandă utilizarea lor la femeile însărcinate.