Care este terapia optimă pentru TVP acută?

Cazul

O femeie de 55 de ani este supusă unei colecistectomii. În ziua 2 postoperatorie, aceasta prezintă tumefacție și durere la nivelul extremității inferioare drepte; ecografia venoasă detectează o tromboză venoasă profundă (TVP) proximală. Pacienta neagă fumatul sau utilizarea de medicamente hormonale. Ea nu are antecedente de tromboembolism venos (TEV), deși fratele ei a avut o TVP la vârsta de 60 de ani. Echipa de spitalizare este consultată pentru managementul TVP acute.

Overview

VTE, inclusiv TVP la nivelul membrelor inferioare și superioare și embolia pulmonară (EP), este una dintre cele mai frecvente și mai ușor de prevenit boli spitalicești. TVP cu EP este asociată cu o rată de mortalitate de 10%, iar TVP cu sindrom posttrombotic poate fi asociată cu o morbiditate semnificativă, inclusiv durere, edem, modificări ale pielii/pigmentului, dilatare venoasă și dezvoltarea de ulcere.1,2 Recunoașterea simptomelor clinice și a factorilor de risc pentru TVP (a se vedea tabelul 1), împreună cu predictorii de scor clinic validați (cum ar fi regula de predicție Wells) și un test D-dimer de înaltă sensibilitate pot ajuta la diagnosticarea afecțiunii și la determinarea necesității unei ecografii.3-7

Tratament farmacologic

Anticoagularea trebuie inițiată la toți pacienții cu TEV, indiferent de simptomele pacientului. Opțiunile anticoagulante includ:

• Heparina nefracționată (UFH) intravenoasă (IV) sau subcutanată (SC);
• Heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) SC, cum ar fi enoxaparina și dalteparina; și
• Fondaparinux (la fel de eficient ca LMWH pentru tratamentul acut al TEV).8

Acești agenți pot fi utilizați în timpul tranziției la antagoniștii orali ai vitaminei K (VKA), cum ar fi warfarina.3

Legitimările din 2012 ale Colegiului American al Medicilor de Piept (ACCP) privind terapia antitrombotică pentru TEV recomandă terapia inițială cu LMWH sau fondaparinux (mai degrabă decât cu UFH IV sau SC). Liniile directoare sugerează că dozajul LMWH o dată pe zi este favorizat față de dozajul de două ori pe zi, bazându-se în principal pe confortul pacientului, deși aceasta este o recomandare slabă (2C) pe baza calității generale a datelor. Recomandarea se aplică numai în cazul în care doza zilnică de LMWH, inclusiv tinzaparina, dalteparina și nadroparina, este echivalentă cu doza de două ori pe zi (de exemplu, dalteparina poate fi dozată la 100 unități/kg BID față de 200 unități/kg zilnic). Este important faptul că enoxaparina nu a fost studiată la o doză zilnică unică (2 mg/kg), care este echivalentă cu regimul de dozare de două ori pe zi (1 mg/kg de două ori pe zi). În plus, un studiu sugerează că dozarea o dată pe zi a enoxaparinei 1,5 mg/kg ar putea fi inferioară dozei de 1 mg/kg de două ori pe zi; prin urmare, trebuie să se manifeste prudență în aplicarea acestei recomandări pentru HBPM enoxaparina în acest moment.3,27,28 (actualizat la 28 august 2012)

Warfarina trebuie începută simultan la o doză zilnică uzuală de 5 mg în primele două zile, cu doze ulterioare ajustate pentru a obține un raport internațional normalizat (INR) țintă de 2,0 până la 3,0. Agenții parenterali trebuie administrați timp de cel puțin cinci zile și până când INR-ul a fost >2,0 timp de cel puțin 24 de ore.3

Noul inhibitor al factorului Xa, rivaroxaban, și inhibitorul direct al trombinei, dabigatran, sunt alternative orale promițătoare la warfarină.9-11 Cu toate acestea, niciunul dintre aceste medicamente nu este în prezent aprobat de FDA pentru tratamentul TEV și nici nu sunt recomandate de ghidurile actuale (având în vedere datele limitate pentru tratamentul TVP și preocupările legate de riscul de sângerare).3,12,13 Vezi Tabelul 2 (de mai sus) pentru comparații ale anticoagulantelor comune.3,14-17

Durata anticoagulării. Tratamentul anticoagulant al TVP acute trebuie să continue timp de cel puțin trei luni, deoarece duratele mai scurte sunt asociate cu rate mai mari de recurență. Un tratament mai îndelungat poate fi indicat în funcție de riscul de recurență al pacientului.3

Legitimările ACCP estimează riscul de recurență folosind factori primari, secundari și adiționali (vezi Tabelul 3, p. 19) și recomandă următoarele durate:

• Primul episod provocat: trei luni (proximal sau distal, provocat de o intervenție chirurgicală sau de un factor de risc tranzitoriu nechirurgical);
• Primul episod neprovocat distal: trei luni (a se vedea „Considerații pentru TVP distală izolată”, de mai jos);
• Primul episod proximal neprovocat: Indelungat dacă riscul de sângerare este scăzut până la moderat, trei luni dacă riscul de sângerare este ridicat;
• Recurent neprovocat: Indefinit dacă riscul de sângerare este scăzut până la moderat, trei luni dacă riscul de sângerare este ridicat; și
• Cu cancer activ: Indefinit cu LMWH din cauza riscului mai mare de recurență.3,18

Aceste orientări privind durata tratamentului ar putea avea nevoie să fie individualizate pe baza altor factori, inclusiv preferința pacientului, capacitatea de a obține o monitorizare exactă a INR (pentru cei care iau warfarină), costul tratamentului și comorbiditățile.3

Considerații pentru TVP distală izolată. Pacienții cu un episod inițial de TVP distală, fără simptome semnificative sau factori de risc de extensie (de exemplu, D-dimer pozitiv, cheag extins în apropierea venelor proximale, absența unui factor provocator reversibil, cancer activ, statutul de pacient internat sau TEV anterior) ar putea să nu aibă nevoie de anticoagulare.

TVP poate fi urmărită cu ecografii seriale în primele două săptămâni; anticoagularea este recomandată numai dacă trombul se extinde în această perioadă de timp. Apariția unor simptome semnificative sau a unor factori de risc de extensie ar putea indica necesitatea anticoagulării.3

Considerații pentru TVP la nivelul membrelor superioare (TVMPU). Anticoagularea pentru un UEDVT este, în general, în concordanță cu orientările de mai sus pentru TVP la nivelul extremităților inferioare, cu câteva avertismente. Dacă un UEDVT este asociat cu un cateter venos central (CVC), CVC trebuie îndepărtat dacă este posibil; nu există recomandări pentru a determina dacă îndepărtarea CVC trebuie să fie precedată de o perioadă de anticoagulare.

Un UEDVT asociat cu un cateter necesită un minim de trei luni de anticoagulare; dacă CVC rămâne pe loc peste trei luni, anticoagularea trebuie continuată până la îndepărtarea cateterului. UEDVT neprovocată are un risc mai mic de recurență decât TVP la nivelul extremităților inferioare și se recomandă trei luni de anticoagulare, mai degrabă decât un tratament pe termen nelimitat.3

Tratament mecanic

Terapiile non-farmacologice, cum ar fi ciorapii de compresie gradată până la genunchi cu o presiune de 30 mmHg până la 40 mmHg la gleznă, pot contribui la reducerea morbidității sindromului posttrombotic (STP) atunci când sunt combinate cu anticoagularea. Pacienții simptomatici care utilizează ciorapi de compresie cât mai curând posibil și timp de cel puțin doi ani pot reduce incidența STP cu 50 %.3,19,20

Ciorapii cu lungimea coapsei nu sunt mai eficienți decât cei cu lungimea până la genunchi și, deși bandajele de compresie multistrat ar putea ameliora simptomele în prima săptămână post-TVD, acestea nu reduc incidența STP la un an.21,22 Mobilizarea timpurie nu este asociată cu un risc crescut de EP, de extindere a TVP sau de deces; pacienții ar trebui să se deplaseze cât mai curând posibil din punct de vedere fizic.23,24

Tromboliza farmaco-mecanică

Pentru TVP acută, ghidurile ACCP recomandă anticoagularea singură în locul trombolizei farmaco-mecanice (tromboliză sistemică sau dirijată prin cateter și fragmentarea mecanică a trombului). Rarul pacient cu gangrenă venoasă iminentă în ciuda anticoagulării este singurul scenariu clinic în care tromboliza este clar indicată. Pacienții care sunt supuși trombolizei farmacomecanice au în continuare nevoie de o cură standard de anticoagulare.3

Rolul filtrelor de venă cavă inferioară

Rolul optim al filtrelor de venă cavă inferioară (VCI) rămâne incert. Un singur studiu randomizat a constatat că filtrele IVC, împreună cu anticoagularea sistemică față de anticoagularea sistemică singură, au fost asociate cu reduceri pe termen scurt ale incidenței EP, dar cu creșteri pe termen lung ale TVP recurente, fără diferențe în ceea ce privește mortalitatea sau sângerările majore. Cu toate acestea, niciun studiu nu a comparat anticoagularea plus plasarea unui filtru IVC cu plasarea unui filtru IVC singur.25,26

Legitimările ACCP recomandă plasarea unui filtru IVC numai la pacienții cu TVP acută, proximală a extremității inferioare și cu o contraindicație la tratamentul anticoagulant. În cazul în care contraindicația se rezolvă, se poate începe un tratament anticoagulant convențional. Nu se recomandă combinarea unui filtru IVC cu un anticoagulant. Riscurile și beneficiile filtrelor recuperabile necesită investigații suplimentare.3

Înapoi la caz

Pacientul nostru are o TVP provocată secundară unui factor de risc reversibil (intervenția chirurgicală), fără factori de risc clinic suplimentari. Antecedentele sale familiale de TVP nu sunt semnificative (fratele ei avea > vârsta de 50 de ani când s-a produs). Această pacientă trebuie tratată cu LMWH sau fondaparinux cu inițierea warfarinei cu obiectivul INR de 2,0 până la 3,0 timp de cel puțin trei luni. Nu are nevoie de un filtru IVC și ar trebui să utilizeze ciorapi de compresie pentru a reduce riscul de STP.

Bottom Line

La pacienții spitalizați, tratamentul TVP trebuie să includă anticoagularea imediată cu LMWH, fondaparinux sau heparină IV (la pacienții cu insuficiență renală) cu trecerea la warfarină și un INR țintă de 2,0 până la 3,0. Noile anticoagulante orale s-ar putea dovedi benefice în tratamentul acut al TVP, dar necesită teste suplimentare. Durata tratamentului este specifică fiecărui pacient în parte, dar majoritatea ar trebui să fie anticoagulată timp de cel puțin trei luni; unii justifică un tratament pe termen nedefinit pe baza factorilor de risc.

Dr. Sebasky este profesor asistent și Dr. DeKorte este profesor asistent de medicină în cadrul diviziei de medicină spitalicească de la Universitatea din California la San Diego.

1. Agency for Healthcare Research and Quality. Talking Points to Attract Administration Support for Venous Thromboembolism Prevention Programs. U.S. Department of Health & U.S. Department of Health & Human Services website. Disponibil la: http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/vtguideapa.htm. Accesat la 4 februarie 2012.
2. Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL, et al. Determinanți ai calității vieții legate de sănătate în timpul celor 2 ani care urmează trombozei venoase profunde. J Thromb Haemost. 2008;6:1105-1112.
3. Kearon C, Akl E, Comerota AJ, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Terapia antitrombotică și prevenirea trombozei, ed. a 9-a.: American College of Chest Physicians Ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-e494S.
4. Hirsh J, Hull RD, Raskob GE. Caracteristicile clinice și diagnosticul trombozei venoase. J Am Coll Cardiol. 1986;8(6 Suppl B):114B-127B.
5. Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Diagnosticul curent al tromboembolismului venos în îngrijirea primară: un ghid de practică clinică de la Academia Americană a Medicilor de Familie și Colegiul American al Medicilor. Ann Int Med. 2007;146:454-458.
6. Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Ghid de practică clinică. Societatea toracică americană. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1043-1066.
7. Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Are acest pacient tromboză venoasă profundă? JAMA. 2006;295:199-207.
8. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Fondaparinux sau enoxaparina pentru tratamentul inițial al trombozei venoase profunde simptomatice: un studiu randomizat. Ann Intern Med. 2004;140:867-873.
9. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363:2499-25
10. Garcia, D, Libby E, Crowther M. The new oral anticoagulants. Sânge. 2010;115:15-20.
11. Douketis JD. Proprietățile farmacologice ale noilor anticoagulante orale: o revizuire orientată spre clinician, cu accent pe managementul perioperator. Curr Pharm Des. 2010;16:3436-3441.
12. U.S. Food and Drug Administration. Pradaxa (dabigatran etexilat mesilat): Drug Safety Communication-Safety Review of Post-Market Reports of Serious Bleeding Events. Site-ul web al Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente. Disponibil la: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/

    SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm282820.htm. Accesat la 12 martie 2012.

13. Levi M, Erenberg E, Kamphuisen PW. Riscul de sângerare și strategiile de inversare pentru anticoagulantele și agenții antiplachetare vechi și noi. J Thromb Haemost. 2011;9:1705.
14. Erkens PM, Prins MH. Doze fixe de heparine subcutanate subcutanate cu greutate moleculară mică versus heparină nefracționată cu doză ajustată pentru tromboembolismul venos. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8(9);CD001100.Vardi M, Zittan E, Bitterman H. Subcutaneous unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006771.
15. Hirsh J, Levine MN. Heparina cu greutate moleculară mică. Sânge. 1992;79:1-17.
16. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarină în tratamentul tromboembolismului venos acut. N Engl J Med. 2009;361;2342-2352.
17. Bauer KA. Managementul pe termen lung al tromboembolismului venos. JAMA. 2011;305:1336-1345.
18. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Ciorapi de compresie elastică sub genunchi pentru a preveni sindromul posttrombotic: un studiu randomizat, controlat. Ann Intern Med. 2004;141:249-256.
19. Brandjes DP, Blüller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet. 1997;349:759-762.
20. Prandoni P, Noventa F, Quintavalla R, et al. Ciorapi elastici de compresie pe toată lungimea coapsei versus ciorapi elastici de compresie sub genunchi pentru prevenirea sindromului post-trombotic la pacienții cu tromboză proximal-venoasă: un studiu randomizat. Sânge. 2012;119:1561-1565.
21. Roumen-Klappe EM, den Heijer M, van Rossum J, et al. Bandajul de compresie multistrat în faza acută a trombozei venoase profunde nu are niciun efect asupra dezvoltării sindromului post-trombotic. J Thromb Thrombolysis. 2009;27:400-405.
22. Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Weber S, Meune C. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep venous thrombosis, or both. Int J Cardiol. 2009;137:37-41.
23. Anderson CM, Overend TJ, Godwin J, Sealy C, Sunderji A. Ambulația după tromboza venoasă profundă: o revizuire sistematică. Physiother Can. 2009;61:133-140.
24. Hann CL, Streiff MB. Rolul filtrelor de venă cavă în managementul tromboembolismului venos. Blood Rev. 2005;19:179-202.
25. Decousus H, Leizorovicz A, Page Y, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in the patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 1998;338:409-415.

.